股骨頸骨折治療和護(hù)理

1、股骨頸骨折的治療和護(hù)理,開縣中醫(yī)院 李明芬2011.01.26,一、病因,股骨頸骨折為老年人的多發(fā)病，由于老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，髖骨肌肉萎縮無力，保護(hù)反應(yīng)遲鈍，致輕微外傷（如平滑地滑倒，由上跌下、下至突然扭轉(zhuǎn)等）都可能致骨折。青少年股骨頸骨折多由髂骨暴力損傷所致，如車禍或高處墜落致傷；偶有因累積勞損引起，這種稱為疲勞骨折,二、解剖部位,髖關(guān)節(jié)：它由髖臼和股骨頭組成，是一個(gè)較穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)的前上方有關(guān)節(jié)囊，與髂股韌帶包裹，關(guān)

2、節(jié)后、上、內(nèi)方由關(guān)節(jié)囊和坐骨韌帶覆蓋，后、外、下方則暴露于關(guān)節(jié)囊之外。,二、解剖部位,頸平角：股骨頸股骨干軸的交角，兒童平均為151°，成人男性131°，女性為127°，正常范圍在110°-140°之間，大于140°稱為髖外翻，小于110°成為髖內(nèi)翻前傾角：股骨頸與股骨形成的平面與人體矢狀面之間的夾角，正常范圍在12°-15°,二、解剖部位,股骨

3、頭頸血運(yùn)的主要來源：由股源動(dòng)脈發(fā)出的旋股內(nèi)、外動(dòng)脈分支，在股骨頸基底滑膜反折處，分3束（即外側(cè)動(dòng)脈、干骺端上動(dòng)脈、干骺端下動(dòng)脈）進(jìn)入股骨頭，是股骨頭血液的主要來源，特別是骺外側(cè)動(dòng)脈，供應(yīng)股骨頭的2/3-4/5臀下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈吻合到關(guān)節(jié)束附著部，分為上、下股骨干的滋養(yǎng)動(dòng)脈股圓韌帶的小凹動(dòng)脈，兩者對(duì)股骨頭的血供較少 另外，髖關(guān)節(jié)受閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)分支的供應(yīng)，其中以閉孔神經(jīng)為主,三、股骨頸骨折的分類,1、按骨折線分：

4、頭下型：骨折線位于股骨頭與股骨頸的交界處，骨折后由于股骨頭完全游離，股骨頭的血液循環(huán)大部分中斷，此類骨折愈合困難，易發(fā)生股骨頭缺血壞死頭頸型：骨折線由股骨頸外上緣頭下開始，斜向內(nèi)下至股骨頸中部，骨折線與股骨縱軸線的交角很小，骨折線剪力大，移位性差，極易移位。移位后對(duì)關(guān)節(jié)囊滑膜的牽拉、扭曲易導(dǎo)致股骨頭血管損傷，頭下型和頭頸型，兩者骨折線位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，血運(yùn)易受影響，稱為囊內(nèi)骨折頸基型：折線位于囊外，稱囊外骨折，此行骨折由于折線大部分為

5、關(guān)節(jié)囊外，血運(yùn)未受損傷，骨折容易愈合,三、股骨頸骨折的分類,2、按骨折線斜度： Pauwels將其分為：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線形成的角度稱Pauwels角。其中Ⅰ型為外展型骨折， Pauwels角＜30°； Ⅱ型為內(nèi)收型骨折， Pauwels角＞50°,三、股骨頸骨折的分類,3、按骨折移位程度或稱為Garden分類法： Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，其中Ⅰ型、Ⅱ型稱為無移位性骨折， Ⅲ型、Ⅳ型

6、稱為移位性骨折。,四、臨床表現(xiàn)與診斷,摔到病史或外傷史：老年患者跌倒后不能負(fù)重，但嵌插骨折仍可短時(shí)間站立或跛行癥狀和體征：囊內(nèi)骨折由于關(guān)節(jié)囊限制了出血，一般出血量不大，囊內(nèi)骨折腫脹、瘀斑不明顯，囊外骨折則腫脹明顯，或伴有瘀斑，瘀斑是囊外骨折的晚期特征,四、臨床表現(xiàn)與診斷,典型特征：畸形為下肢縮短，過度外旋（由于骨折后關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶失去其內(nèi)軸的完整性，緊張度消失），髖部有壓痛，在各方向活動(dòng)均引起髖關(guān)節(jié)疼痛，腹股溝韌帶中點(diǎn)下方附近壓痛和

7、縱向叩擊痛，囊外骨折者在大粗隆表面有觸痛，旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生疼痛輔助檢查：髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確骨折部位，類型和移位情況，有懷疑者，應(yīng)加拍健側(cè)X線片對(duì)比,五、治療原則,1、非手術(shù)治療：適用于GardenⅠ型。（無移位、嵌頓血運(yùn)可）早期皮膚牽引（3-4kg）髖關(guān)節(jié)輕度屈曲位，有助于緩解疼痛且更接近解剖復(fù)位，臥位6-8周?；贾┓婪€(wěn)鞋，使患肢足外展位，禁止側(cè)臥和患肢內(nèi)收。3個(gè)月后扶雙拐下地，不負(fù)重行走，6個(gè)月后逐漸棄拐行走。由于年邁且長(zhǎng)期

8、臥床導(dǎo)致并發(fā)癥，可能造成致命打擊，治療以防止并發(fā)癥為主,五、治療原則,2、手術(shù)治療：閉合復(fù)位內(nèi)固定：?jiǎn)吾旑?、多釘?nèi)固定類、釘加鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定：?jiǎn)渭兦虚_復(fù)位、切開復(fù)位人工假體置換：股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),六、護(hù)理,非手術(shù)治療重點(diǎn)講牽引病人護(hù)理，手術(shù)治療重點(diǎn)講髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人護(hù)理,（一）牽引病人護(hù)理護(hù)理問題1 知識(shí)缺乏 缺乏牽引治療知識(shí),護(hù)理措施介紹牽引對(duì)骨折疾病及其愈合過程的作用介紹牽引的設(shè)備教會(huì)病人預(yù)

9、防與牽引有關(guān)的并發(fā)癥向牽引病人解釋牽引力和牽引移動(dòng)的過程介紹骨折愈合的進(jìn)度及取出牽引的指征，防止擅自去掉牽引而造成骨折移位,（一）牽引病人護(hù)理護(hù)理問題2 患肢氣滯血瘀 肢體嚴(yán)重腫脹、經(jīng)脈損傷、包扎過緊、牽引重量過大,護(hù)理措施對(duì)牽引病人應(yīng)進(jìn)行床旁交接班，每班嚴(yán)密觀察患肢肢端血液循環(huán)、包括皮膚顏色及溫度、脈搏、有無疼痛、腫脹、感覺有無異常等牽引力量過大，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并減輕重量,（一）牽引病人護(hù)理護(hù)理問題3 疼痛 外傷

10、氣滯血瘀、肌肉痙攣、過度牽引,護(hù)理措施檢查并確定疼痛的性質(zhì)、原因調(diào)整牽引重量于適度分散病人注意力，可看書報(bào)、看電視、聽音樂、與人交談保持舒適的體位可針刺足三里、昆侖、三陰交等穴位,（一）牽引病人護(hù)理護(hù)理問題4 軀體移動(dòng)障礙 骨斷筋傷，牽引固定等,護(hù)理措施加強(qiáng)生活護(hù)理，定期為病人洗頭、擦澡、剪指甲等定時(shí)為病人翻身、加強(qiáng)肢體肌肉舒縮活動(dòng)在限定的范圍內(nèi)鼓勵(lì)病人獨(dú)立活動(dòng),（一）牽引病人護(hù)理護(hù)理問題5 有牽引無效

11、的危險(xiǎn) 牽引繩滑脫、斷裂，牽引肢體抵住床欄，牽引力線與患肢成角等,護(hù)理措施皮牽引者應(yīng)避免膠布及繃帶松散脫落，囑病人如有不適應(yīng)及時(shí)報(bào)告，不要擅自撕下膠布保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢大軸平衡、防止滑車抵住床位和床頭，防止?fàn)恳N著地、防止防止?fàn)恳K滑脫和斷裂、牽引繩上不能放置枕頭、被子等物以免影響牽引效果,（一）牽引病人護(hù)理護(hù)理問題5 有牽引無效的危險(xiǎn) 牽引繩滑脫、斷裂，牽引肢體抵住床欄，牽引力線與患肢成角等,3、滑

12、動(dòng)牽引的病人，應(yīng)適當(dāng)墊高床頭、床位或床的一側(cè)，以保持牽引力與體重的平衡，防止下肢牽引足部抵住床位欄桿4、保持牽引體位正確，告訴病人及其家屬，不能擅自改變體位、增減重量，以免造成牽引失敗,（一）牽引病人護(hù)理護(hù)理問題6 有感染危險(xiǎn) 皮膚破損、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞,護(hù)理措施如病人對(duì)膠布過敏和膠布粘貼不當(dāng)，出現(xiàn)水泡時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理鼓勵(lì)食用高蛋白，高維生素的食物加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)合理應(yīng)用抗生素,（一）牽引病人護(hù)理護(hù)理問題7

13、有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn) 長(zhǎng)期臥床、飲食不便食物嗆入等,護(hù)理措施指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，用拉手練習(xí)起坐用力咳嗽、排痰、定時(shí)拍打背部痰液粘稠者可做霧化吸入、稀釋痰液、以利于排痰進(jìn)食飲水時(shí)應(yīng)慢慢進(jìn)行,（一）牽引病人護(hù)理護(hù)理問題8 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、牽引裝置與牽引對(duì)抗,護(hù)理措施每天清潔牽引肢體使皮膚干燥、濕潤。按摩骨突部位。正確墊起患肢的 末端。保持床鋪干燥、無褶。骨突部墊氣圈或泡沫墊。如有破損應(yīng)

14、定時(shí)換藥。,（一）牽引病人護(hù)理護(hù)理問題9 有肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬的 危險(xiǎn)，制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床,護(hù)理措施在牽引早期主要進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉，2周后開始練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)范圍，增大活動(dòng)強(qiáng)度，但要以病人不感到疼痛，疲勞為度。應(yīng)作趾屈背伸活動(dòng)，防止足下垂。病情許可應(yīng)練習(xí)全身性活動(dòng)，加擴(kuò)胸、深呼吸、用力咳嗽、抬起上身等。,（一）牽引病人護(hù)理護(hù)理問題10 有發(fā)生便秘的可能 長(zhǎng)期臥床、腸道氣體失調(diào)、津液不足,護(hù)理措施鼓勵(lì)

15、病人多喝水，多吃粗纖維食物。指導(dǎo)病人每日按摩腹部。如已有便秘，可用開塞露或用番瀉葉10G泡水服。,(二)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人護(hù)理護(hù)理問題1 恐懼焦慮 （相關(guān)因素：對(duì)疾病不認(rèn)識(shí)）,護(hù)理措施安慰開導(dǎo)病人，多與病人談心，讓其感到醫(yī)院的溫暖。向病人講解 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要性，手術(shù)方法及注意事項(xiàng)以及如何配合手術(shù)。介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。認(rèn)真作好手術(shù)前準(zhǔn)備。,(二)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人護(hù)理護(hù)理問題2 患肢氣滯血瘀、

16、疼痛 骨折手術(shù)創(chuàng)傷、肢體腫脹,護(hù)理措施手術(shù)每15—30分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)測(cè)1次，并注意病人意識(shí)狀態(tài)和患肢指端皮膚顏色、溫度、腫脹情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。注意保持引流管通暢和負(fù)壓狀態(tài)，嚴(yán)格無菌操作，防止污染，防止引流液倒流，觀察并記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。轉(zhuǎn)移注意力可聽音樂、看書報(bào)、聽收音機(jī)等。疼痛較甚至可遵醫(yī)囑給予止痛劑。,(二)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人護(hù)理護(hù)理問題3 軀體移動(dòng)障礙（相

17、關(guān)因素：手術(shù)制動(dòng)、骨斷筋傷）,護(hù)理措施加強(qiáng)生活護(hù)理，幫助病人洗漱。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。定時(shí)為病人交換體位。鼓勵(lì)病人進(jìn)行股四頭肌，臀肌的鍛煉，病情許可，可作腿抬高練習(xí)。,(二)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人護(hù)理護(hù)理問題4 有局部感染的危險(xiǎn) 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不嚴(yán)格、術(shù)后引流不暢、正氣虛,護(hù)理措施術(shù)前嚴(yán)格按骨科手術(shù)常規(guī)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，局部皮膚有破損，有感染灶，女病人月經(jīng)來潮時(shí)不能手術(shù)。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療。術(shù)后充分

18、引流，以免局部血液瘀滯引起感染，繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療。敷料有滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，保持切口干燥，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。,(二)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人護(hù)理護(hù)理問題4 有局部感染的危險(xiǎn) 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不嚴(yán)格、術(shù)后引流不暢、正氣虛,5、注意觀察局部有無紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現(xiàn)，觀察體溫變化如術(shù)后體溫持續(xù)升高，3天后切口疼痛未減輕反而有加重趨勢(shì)，提示有感染可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。6、防止和及時(shí)治愈身體其他部位的感染，如皮膚

19、的化膿性感染，扁桃體炎、肺部感染、尿路感染等。7、加強(qiáng)全身營養(yǎng)、進(jìn)行全身支持療法，提高機(jī)體抵抗力，如高蛋白、高維生素、易消化的食物，必要時(shí)可遵醫(yī)囑輸入全血。,(二)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人護(hù)理護(hù)理問題5 有發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn) 患肢外旋或內(nèi)收,護(hù)理措施向病人說明預(yù)防脫位的重要性，使之從思想上提高認(rèn)識(shí)，并報(bào)告訴病人有關(guān)具體注意事項(xiàng)，加強(qiáng)防范意識(shí)。指導(dǎo)病人保持正確的髖關(guān)節(jié)的姿勢(shì)，患肢保持外展30度中立位，患側(cè)可穿防外旋轉(zhuǎn)鞋，兩大腿之

20、間可放置軟枕，以防患肢外旋、內(nèi)收。病人翻身時(shí)應(yīng)和兩腿之間的外展設(shè)備一起動(dòng)。術(shù)后不宜過早進(jìn)行直腿抬高活動(dòng)，以免引起疼痛和脫位。在放置便盆時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患側(cè)髖關(guān)節(jié)，防止外旋和內(nèi)收動(dòng)作。一旦發(fā)生脫位，應(yīng)立即制動(dòng)，以減輕疼痛和防止發(fā)生血管，神經(jīng)損傷，然后再作進(jìn)一步處理。,(二)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人護(hù)理護(hù)理問題6 不了解功能鍛煉的方法（特定知識(shí)缺乏）,護(hù)理措施術(shù)后2—3天疼痛緩解后指導(dǎo)病人練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如足趾及踝

21、關(guān)節(jié)的活動(dòng)可防血栓形成，加強(qiáng)肌力一周～二周后可坐起，在床上練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，如拉吊環(huán)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，及髖關(guān)節(jié)的屈伸、外展活動(dòng)等，為下床做準(zhǔn)備。待病人適應(yīng)直立姿勢(shì)后，可扶拐杖下地行走。行走時(shí)注意保護(hù)，防止跌倒。,七、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的健康指導(dǎo),術(shù)前消除緊張恐懼，悲觀等不良心理影響，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。如發(fā)現(xiàn)有皮膚感染、感冒、發(fā)熱、女病人月經(jīng)來潮等情況，應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員，以便推遲手術(shù)日期。如已知對(duì)某種藥物過敏，應(yīng)告訴醫(yī)生。術(shù)后如出現(xiàn)呼吸急

22、促、心率增快，煩躁不安，頭痛，無力，肌肉酸痛，3天后傷口疼痛不但未減輕反而加重時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理。同外展裝置保持患肢處于外展中立位，可穿防外旋鞋。,七、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的健康指導(dǎo),如果有銳痛，受影響的肢體有爆裂聲，感覺髖關(guān)節(jié)有脫臼時(shí)，應(yīng)迅速通知醫(yī)生。避免屈髖大于90度，不要盤腿，避免彎腰，可以跪下替彎腰或彎腰時(shí)借用一個(gè)支持物。解便使用可升高的恭凳，不能下蹲。兩年內(nèi)避免坐矮凳、下蹲，防止關(guān)節(jié)脫位每天在床上平躺至少1小時(shí)