呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘

1、定義　是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病?！　　∨R床特征 氣道反應(yīng)性增加，可逆性氣流受限，反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，可自行緩解或經(jīng)治療緩解　　　GINA—防治哮喘的重要指南,流行病學(xué)患病率─全球1%-13% 我國1%-4 %年齡─兒童高于青壯年性別─男女大致相同地域─發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家 城市高于農(nóng)村遺傳─40%有家族史,病因和發(fā)病機(jī)理,一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親大多存在不同程度

2、氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率,,環(huán)境因素 吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫等感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿斯匹林氣候變化、運(yùn)動,,二、發(fā)病機(jī)理 發(fā)病機(jī)理不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。,粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,,,血管擴(kuò)張 新血管形成,血漿滲出水腫

3、形成,,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,,,巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,,,膽堿能反射,上皮脫落,,,,,,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,,,,,,,,,,神經(jīng)激活,哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn),,速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction ， IAR ) 15-30分鐘達(dá)到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常。 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)( late asthmatic reaction, LAT) 數(shù)小時

4、后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天；臨床癥狀重。,哮喘的炎癥學(xué)說,老觀念--痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療 新進(jìn)展--炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作,哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主 抗生素為主的抗感染治療,,氣道高反應(yīng)性

5、 氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng) 氣道炎癥是引起氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一神經(jīng)機(jī)制 迷走神經(jīng)張力亢進(jìn) β腎上腺受體功能低下,病 理,早期肉眼無器質(zhì)性變化進(jìn)一步發(fā)展 肉眼—肺氣腫 黏液栓 管壁增厚黏膜腫脹 顯微鏡---纖毛上皮細(xì)胞脫落 基底膜暴露 杯狀細(xì)胞增殖 分泌物↑

6、 氣道上皮下多種細(xì)胞浸潤 組織水腫 微血管通透性↑ 進(jìn)一步發(fā)展 氣道重構(gòu),臨床表現(xiàn),一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變異性哮喘患者可無喘息,二、體檢 廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴(yán)重時可不出現(xiàn)（寂靜

7、胸） 原因： ①可能由于過度疲勞、衰弱、無力呼吸 ②或有痰栓阻塞支氣管 ③或并發(fā)氣胸、縱膈氣腫,三、實驗室和其他檢查 (一) 血液檢查 (二) 痰液檢查 痰涂片 可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞,(三) 呼吸功能檢查,第一秒用力呼氣容積（FEV1） 、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC％）、呼氣峰值流速（PEF）均減少，緩解期可恢復(fù)正常

8、。支氣管激發(fā)試驗（BPT） FEV1 下降>20%；支氣管舒張試驗（BDT） FEV1增加>15%；且絕對值增加>200ml；最大呼氣流速（PEF）晝夜變異率＞20%。,(四) 動脈血?dú)夥治?發(fā)作時 A-aDO2↑ PaO2↓ PaCO2↓ pH↑ 進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)PaCO2↑等(五) 胸部X線檢查 發(fā)作期 兩肺透亮度↑ 合并感染肺紋理

9、↑及炎性浸潤影 緩解期 無異常 (六) 特異性變應(yīng)原的檢測 體外檢測 在體檢測,診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4. 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5. 臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性： （1）支氣管激發(fā)試

10、驗或運(yùn)動試驗陽性 （2）支氣管舒張試驗陽性 （3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘,哮喘鑒別診斷,心源性哮喘（左心衰）　　 高冠二病癥 強(qiáng)心效果佳 　　肺底濕羅音 難分用氨茶 　　喘且心臟大 喘息型慢性支氣管炎 實際上為慢支合并哮喘

11、“長咳并喘，咳重于喘”,支氣管肺癌 中央型肺癌由于腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染 1.咳嗽，痰中帶血，喘鳴或類哮喘樣呼吸困難 2.痰中可找到癌細(xì)胞 3.胸部X線、CT及纖支鏡檢查，明確診斷變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤,哮喘鑒別診斷,并發(fā)癥,氣胸、縱隔氣腫、肺不張 慢支、肺氣腫、肺源性心臟病,哮喘分期分級,哮喘分期,急性發(fā)作期：癥狀突然發(fā)生或加劇慢性持續(xù)期：癥狀反復(fù)出現(xiàn)緩解期： 癥狀體征消失

12、 肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平 維持4周以上,哮喘嚴(yán)重度分級（GINA),急性發(fā)作期分級：分輕、中、重、危重 危重哮喘特征：不能講話；意識障礙；胸腹矛盾運(yùn)動；哮鳴音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不規(guī)則非急性發(fā)作期分級：分間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、 中度持續(xù)、重度持續(xù),未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級,治療 一、脫離變應(yīng)原 二、藥物治療 (一) 支氣管舒張藥

13、 (二) 抗炎藥,(一)支氣管舒張藥,1. β2受體激動劑 是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 作用機(jī)理　激動呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺 苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳 用藥方法 霧化吸入、口服或靜脈注射 常用藥物 短效沙丁胺醇、特布他林 作用時間4—6小時 　　 長效沙美特羅、班布特羅 作用時間達(dá)12—24小時 副作

14、用 心悸、骨骼肌震顫,2. 茶堿類 作用機(jī)理 抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上 腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)纖 毛清除功能和抗炎作用 用藥方法 口服或靜脈給藥 日注射量不超過1.0g 常用藥物 氨茶堿和控（緩）釋茶堿 副作用 胃腸道癥狀、心血管癥狀、多尿,3. 抗膽堿藥 作用機(jī)理 可阻斷

15、迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性　　　　　 減少痰液分泌 用藥方法 吸入 常用藥物 異丙托溴銨(ipratropine) 副作用 少,(二) 抗炎藥,1、糖皮質(zhì)激素 　　　是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物 　 作用機(jī)理　抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化 抑制細(xì)胞因子的生成 抑制炎癥介質(zhì)的釋放 增

16、強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性,吸入劑 有倍氯米松、布地奈德和氟替卡松 有較強(qiáng)的局部抗炎作用 通常需連續(xù)、規(guī)律吸入一周方能有效 吸入劑量通常200～1000μg/d 優(yōu)點(diǎn):劑量較小，全身副作用少 不良反應(yīng):少數(shù)可引起口腔念珠菌感染、聲音 嘶啞或呼吸道不適,,口服劑 有潑尼松(強(qiáng)的松) 、潑尼松龍(強(qiáng)的松龍) 用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短

17、期加強(qiáng)的患者 可用大劑量，短療程，20～40mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入劑,,靜脈用藥 重度至嚴(yán)重哮喘發(fā)作時使用 琥珀酸氫化可的松、地塞米松、甲潑尼松 癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入激素維持,,2、色甘酸鈉 　　是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥 　　抑制肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)，預(yù)防變應(yīng)原引起的速發(fā)或遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動或過度通氣引起的氣道收

18、縮 　　霧化吸入或干粉吸入 　　副作用有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹,,3、其他藥物 　酮替芬、新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定的效果 　白三烯調(diào)節(jié)劑有5-脂氧酶抑制劑和半胱氨酰白三烯受體拮抗劑,三、急性發(fā)作期治療,治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行 1.輕度 每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～500μg) 吸入短效β2受體激動劑 效果不

19、佳時加用小劑量茶堿控釋片 或口服β2受體激動劑控釋片 或加用抗膽堿藥,,2.中度 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(500～1000μg) 規(guī)則吸入β2受體激動劑 或聯(lián)合抗膽堿藥吸入 或口服長效β2受體激動劑 必要時氨茶堿靜注,3.重度至危重度 持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素

20、，病情緩解改為口服激素，逐漸減量 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣,四、哮喘的長期治療,1.間歇至輕度 根據(jù)個體差異吸入β2受體激動劑或口服β2受體激動劑 或小劑量茶堿口服 定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(<500μg),,2.中度 每天定量吸入糖皮質(zhì)激素(500～1000μg) 按需吸入β2受體激動劑或口服β2受體激動劑控釋片 口服茶堿控釋片 加用白三烯