潰瘍胃鏡診斷龔均

1、2024/3/23,1,消化性潰瘍 （Peptic Ulcer）,西安交通大學(xué)第二醫(yī)院 龔 均,消化性潰瘍的胃鏡診斷,2024/3/23,2,一、概念,1.消化性潰瘍： 指主要發(fā)生在胃和十二指腸的一種慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。,2024/3/23,3,2.潰瘍?。?強(qiáng)調(diào)胃和十二指腸潰瘍的發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)-植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)，是一種全身性疾病故稱潰瘍病。,

2、2024/3/23,4,3.十二指腸、胃潰瘍癥： 胃、十二指腸潰瘍的發(fā)生有很多原因，不同的個體病因可能不同，因此是一種多種病因引起的、都表現(xiàn)為胃、十二指腸潰瘍的一種綜合征。,2024/3/23,5,目前有認(rèn)為胃潰瘍和十二指腸潰瘍是在病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方面各有不同的二個病，因而分別編寫為胃潰瘍、十二指腸潰瘍二章。,2024/3/23,6,(二）糜爛、急性潰瘍、慢性潰瘍的區(qū)別：,2024/3/23,7,二、消化性潰瘍的

3、分期,時相 內(nèi)鏡所見活動期 A1 潰瘍底復(fù)有厚苔，周圍粘膜浮腫，無再生上皮，無粘膜 皺襞集中，潰瘍面有出血或露出血管。 A2 潰瘍周圍浮腫減輕，潰瘍邊緣變明顯，邊緣有炎癥引起

4、 的紅暈。治愈期H1 潰瘍稍縮小，白苔變薄，潰瘍邊緣出現(xiàn)再生上皮，有輕 度粘膜皺襞集中征。 H2 潰瘍縮小，可見再生上皮呈柵狀發(fā)紅，伴明顯皺襞

5、 集中征。瘢痕期S1 潰瘍愈合，完全被再生上皮覆蓋，白苔消失，殘存發(fā)紅 的胃小區(qū)，又稱紅色瘢痕期。 S2 潰瘍完全修復(fù)，發(fā)紅消退，粘膜皺襞集中征減輕，也稱 白色瘢痕期。,,,,2024/3/23,8,,S,A

6、,H,2,1,2024/3/23,9,2024/3/23,10,2024/3/23,11,2024/3/23,12,2024/3/23,13,2024/3/23,14,2024/3/23,15,2024/3/23,16,色素對比法和普通內(nèi)鏡的胃潰瘍愈合判斷對比 色素對比法普通內(nèi)鏡分期

7、 發(fā)紅 分期 中心微小凹陷 再生粘膜所見 S1 H3-C +

8、粗大顆粒柵狀構(gòu)造 （++）花斑狀 S1-C - 粗大顆粒柵狀構(gòu)造 （+）均— S2 S2-C - 細(xì)微顆粒和周邊粘膜相似 （±~-）,,,,,2024/

9、3/23,17,三、再發(fā)性潰瘍 顯示粘膜皺襞集中的瘢痕上或近傍見到的潰瘍表現(xiàn)為：1.新潰瘍外有粘膜集中點(diǎn)； 2.老潰瘍瘢痕上出現(xiàn)非園形、橢園形或不 整形潰瘍,2024/3/23,18,2024/3/23,19,四、糜爛的識別,糜爛表現(xiàn)為不整形的淺凹，表面可復(fù)有白苔，常為多發(fā)性。,2024/3/23,20,五、急性潰瘍的識別,急性潰瘍常見于燒傷后，顱腦損傷后等

10、應(yīng)激性潰瘍，使用某些藥物引起的藥物性潰瘍。表現(xiàn)為無皺襞集中的圓形或縱形淺潰瘍（典型的為壕溝狀潰瘍），治愈后不留瘢痕。,2024/3/23,21,六、潰瘍型癌的鑒別,2024/3/23,22,2024/3/23,23,七、藥物治療,1.對Hp相關(guān)性潰瘍，不論為初發(fā)或復(fù)發(fā)潰瘍，均應(yīng)采用抗分泌藥和抗Hp藥物。,2024/3/23,24,根除Hp三聯(lián)療法方案 P PI或膠體鉍劑

11、 抗菌藥物奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素500-1000mg/d蘭索拉唑 60 mg/d 阿莫西林10002000mg/d 雷貝拉唑 20 mg/d 枸櫞酸鉍鉀 480 mg/d 甲硝唑800 m

12、g/d 選擇一種 選擇二種 上述劑量分2次服，療程7天,,,,2024/3/23,25,幾種常用的H2受體拮抗劑抑酸作用比較 抑酸等效劑量 每日常用量 維持量西米替丁 400mg 800mg

13、/d 400mg/d雷尼替丁 150mg 300mg/d 150mg/d法莫替丁 20mg 40mg/d 20mg/d尼扎替丁 150mg 300mg/d 150mg/d,,,,2024/3/23,26,幾種常用的ＰＰＩ制劑

14、抑酸等效劑量 每日常用量 維持量 奧美拉唑 20mg 20mg(q.d) 10mg 蘭索拉唑 30mg 30mg(q.d) 潘托拉唑 40mg 40 mg(q.d) 雷貝拉唑 10mg 10 mg(q.d)

15、,周末療法,,,,2024/3/23,27,2.保護(hù)胃粘膜藥：,硫糖鋁：粘附復(fù)蓋在潰瘍面上，阻止胃酸和胃蛋白酶的侵襲，促進(jìn)前列腺素合成，促進(jìn)上皮修復(fù)。 鉍劑：常用枸櫞酸鈉、果膠鉍在酸性環(huán)境下可與粘液形成糖蛋白－鉍復(fù)合物復(fù)蓋潰瘍面形成保護(hù)膜，并有較強(qiáng)抗Hp作用。 前列腺素：米索前列醇，有剌激粘液和碳酸氫鹽分泌，增加血流，促進(jìn)細(xì)胞更新作用。,2024/3/23,28,3.NSAID潰瘍的預(yù)防： NSAID潰瘍可用Ｐ

16、ＰＩ治療。如有潰瘍既往史或高齡等因素需服NSAID制劑時也可用前列腺素制劑或PPI預(yù)防。,2024/3/23,29,消化性潰瘍治療的策略,1.大多數(shù)消化性潰瘍?yōu)镠p相關(guān)性潰瘍，可用正規(guī)抗分泌＋抗Hp治療１周，抗Hp治療結(jié)束后再予３－５周抗分泌治療。有條件時在抗Hp治療停藥４周以上作胃鏡和Hp檢測，觀察潰瘍愈合情況和Hp是否根除。如有潰瘍復(fù)發(fā)和Hp未根除，可再行一療程Hp治療,由三聯(lián)療法改為四聯(lián)療法；如Hp根除后仍有潰瘍復(fù)發(fā)可行抗分泌維持

17、治療，維持治療為治療量的半量，持續(xù)、間歇或按需治療視病人個體而定。,2024/3/23,30,2.非Hp相關(guān)性潰瘍可用抗分泌治療，ＤＵ４－６周，ＧＵ６－８周，潰瘍愈合后改為維持治療。,2024/3/23,31,附錄　推薦的根除Ｈ.pylori治療方案 一、鉍劑＋兩種抗生素 １.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量＋阿莫西林５００mg＋甲硝唑４００mg，均每日２次Ｘ２周。 ２.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量＋四環(huán)素５００mg＋甲硝唑４００mg，均每日２

18、次Ｘ２周。 ３.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量＋克拉霉素２５０mg＋甲硝唑４００mg，均每日２次Ｘ１周。,2024/3/23,32,二、質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）＋兩種抗生素 １.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量＋克拉霉素５００mg ＋阿莫西林１０００mg ，均每日２次Ｘ１周。 ２.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量＋阿莫西林１０００mg＋甲硝唑４００mg，均每日２次Ｘ１周。 ３.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量＋克拉霉素２５０mg＋甲硝唑４００mg，均每日２次Ｘ１周。,2024

19、/3/23,33,三、其他方案 １.雷尼替丁枸櫞酸鉍（ＲＢＣ）４００mg替代推薦方案二ＰＰＩ。 2.Ｈ２受體阻斷劑（Ｈ２－ＲＡ）或ＰＰＩ＋推薦方案一，組成四聯(lián)療法。,2024/3/23,34,注意事項(xiàng) 1.方案中的甲硝唑４００mg可用替硝唑５００mg代替。 2.H.pylori對甲硝唑耐藥率已比較高，耐藥影響療效。呋喃唑酮抗Ｈ.pylori作用強(qiáng)，Ｈ.pylori對其不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮１００mg

20、替代甲硝唑４００mg。 3.ＰＰＩ＋鉍劑＋兩種抗生素組成的四聯(lián)療法多用于治療失敗者。,2024/3/23,35,食管炎的胃鏡診斷,西安交通大學(xué)第二醫(yī)院龔 均,2024/3/23,36,,洛杉磯食管炎分級Grade A – 粘膜損傷長度≤ 5 mm Grade B – 粘膜損傷> 5mm Grade C – 粘膜損傷跨度超過2個粘膜皺褶Grade D – 粘膜損傷≥食管圓周的75％,2024/3/23,3

21、7,,洛杉磯分級系統(tǒng)模式圖,A,B,C,D,2024/3/23,38,2024/3/23,39,2024/3/23,40,2024/3/23,41,2024/3/23,42,A級,2024/3/23,43,B級,2024/3/23,44,B級,2024/3/23,45,C級,2024/3/23,46,C級,2024/3/23,47,D級,2024/3/23,48,中國煙臺分級0級 正常（可有組織學(xué)表現(xiàn)） I級

22、 點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛、無融合現(xiàn)象 II級 條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但非全周性III級 病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性，或潰瘍,2024/3/23,49,漸增法 H2RA小量→大量→PPI漸減法 PPI足量→減量→混合使用 療效／費(fèi)用無差異，隨病人而定穩(wěn)定法 劑量不變按需法 根據(jù)癥

23、狀用藥,GORD治療方法,2024/3/23,50,抑酸治療混合反流的實(shí)驗(yàn)研究,制作大鼠混合反流模型,以100mg/kg 1次的Losec mupus制劑經(jīng)口灌胃,1次/12h,使大鼠胃內(nèi)pH>4維持24h,另有大鼠制作混合反流模型,1次/ 12h,2次/日灌生理鹽水作對照. 正常對照組僅開腹翻動腸管后關(guān)腹.,2024/3/23,51,大鼠食管肉眼病變

24、 對照組 DGER Losec組正常 100 0 0點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅 糜爛、無融合現(xiàn)象有條狀發(fā)紅、糜爛并有融合、但非全周性病變廣泛、發(fā)紅、糜爛融合是

25、全周性，或潰瘍Barrett食管 0 16.7% 14.3%,0 16.7% 42.9%,0 41.7% 28.6%,0 58.3%

26、28.6%,,,,2024/3/23,52,食管病理改變,對照組 DGER組(%) Losec組(%)鱗狀上皮增生 輕 0 16.6 57.1 0 中 0 66.7

27、 14.3 重 0 16.7 28.6 粘膜固有層乳頭延伸 輕 0 25.0 14.3

28、 中 0 66.7 14.3 重 0 8.3 0粘膜層內(nèi)炎細(xì)胞浸潤 輕 0 8.3

29、 71.4 中 0 33.3 28.6 重 0 58.3 0粘膜糜

30、爛 0 100 100潰瘍形成 0 41.7 28.6Barrett食管 0