2016-消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范

1、消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范,PU（peptic ulcer）2008年2013年2016年,消化性潰瘍?。≒U）的流行病學(xué),仍是最常見消化病之一一生中約10%任何年齡可發(fā)病，多在20～50歲男:女為2～5:1，DU:GU為3:1定義：黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層,PU的病因與發(fā)病機(jī)制,黏膜損害因素與自身防御-修復(fù)因素失衡HP感染：最重要病因 1、HP感染者15%出現(xiàn)PU HP毒力、遺傳易感性 2、不同部位HP感染

2、引起潰瘍機(jī)制不同 胃竇部HP感染-DU 胃體部HP感染-GU,PU的病因與發(fā)病機(jī)制,NSAIDS及阿司匹林：主要病因之一 1、NSAID服用者15～30%患PU 2、NSAID服用者潰瘍出血、穿孔危險(xiǎn)增加4～6倍 3、NSAID損傷黏膜機(jī)制 局部作用：透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入胞體，電離出大量氫離子 系統(tǒng)作用：抑制COX-1，PGE↓,PU的病因與發(fā)病機(jī)制,胃酸分泌異常：無(wú)酸無(wú)

3、潰瘍GCS、抗腫瘤藥、抗凝藥、其他抗血小板藥吸煙、飲食遺傳應(yīng)激與心理因素胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,PU的診斷,主要癥狀：典型癥狀：中上腹痛、反酸腹痛發(fā)生與進(jìn)餐的關(guān)系：鑒別GU與DU癥狀不典型者漸多NSAID相關(guān)潰瘍無(wú)癥狀者居多部分PU以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)非特異性癥狀：惡心、厭食、納差、腹脹等,PU的診斷,主要并發(fā)癥：上消化道出血最常見穿孔：多見于老年患者幽門梗阻：少見癌變 統(tǒng)計(jì)學(xué)上胃潰瘍與胃癌呈正相

4、關(guān) 病理組織學(xué)角度看胃潰瘍會(huì)否惡變尚無(wú)定論,PU的診斷,胃鏡檢查最主要的診斷方法 1、觀察部位、形態(tài)、大小、深度、病期、周圍黏膜情況 2、鏡下潰瘍的各種形態(tài)改變對(duì)病變的良惡性鑒別僅有參考價(jià)值 3、對(duì)胃潰瘍應(yīng)常規(guī)作活檢，治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡直至潰瘍愈合 4、對(duì)不典型或難愈合的潰瘍進(jìn)一步做相關(guān)檢查 如胃腸X線鋇餐、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡NSAID-潰瘍： 1、以胃多見，分布在胃竇、胃體、胃角等不同部位

5、 2、潰瘍形態(tài)多樣，大小不一 3、常呈多發(fā)、淺表性潰瘍,PU的診斷,檢測(cè)HP：常規(guī)行HP相關(guān)檢查 RUT、組織學(xué)檢測(cè)、13C-UBT 、14C-UBT、 糞便抗原檢測(cè)影響檢測(cè)的因素： 1、近期用抗菌藥物或有抗菌作用的中藥、鉍劑、抑酸劑 2、尿素酶依賴試驗(yàn)假陰性：活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤 3、腸化生組織中HP檢出率低 4、對(duì)策：不同時(shí)間，采用多種方法，依賴尿素酶+不依賴尿素酶的方法病理提示有活

6、動(dòng)性炎癥時(shí)高度提示有HP感染活動(dòng)性PU排除NSAID-潰瘍后HP感染率＞95%,PU的診斷,鑒別診斷： 與其他疾病繼發(fā)的上消化道潰瘍鑒別： 胃癌 淋巴瘤 克羅恩病 結(jié)核病 巨細(xì)胞病毒感染,PU的治療,一般治療 1、活動(dòng)期注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng) 2、避免刺激性飲食 3、戒煙 4、戒酒,PU的治療,抑酸治療 1、地位：是緩解癥狀、愈合潰瘍的主要措施，首選PPI

7、 2、用法用量：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，日1次，早餐前半小時(shí)服 3、療程：DU4周，GU6-8周，巨大潰瘍、高危因素者延長(zhǎng) 4、HP陽(yáng)性PU：抗HP結(jié)束后繼續(xù)用PPI，直到療程結(jié)束 5、治療胃泌素瘤：雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量或更大量PPI，分兩次用,PU的治療,根除HP治療 1、地位：應(yīng)成為HP陽(yáng)性PU的基本治療 2、抗菌藥物耐藥率： 甲硝唑很高，克拉霉素、左氧氟沙星較高 阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮耐藥率

8、低，可重復(fù)用 3、目前推薦方案：鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物 4、如果兩次根除失敗，仔細(xì)評(píng)估，至少間隔3-6月再治療 5、抑酸劑很重要： 選作用穩(wěn)定、效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響小的PPI 6、HP根除治療后需評(píng)估療效 7、尚不明確益生菌能否有助于根除HP,PU的治療,其他治療 1、聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑： 提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā) 重點(diǎn)應(yīng)用情形： 老年

9、人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍 2、中醫(yī)藥治療有效,PU的治療,NSAID-潰瘍的防治：首選停用NSAID，用藥首選PPI胃黏膜保護(hù)劑有一定治療作用NSAID-潰瘍并發(fā)癥危險(xiǎn)因素： 1、胃腸道潰瘍病史；年齡；存在其他合并癥（DM、肝硬化、缺血性心臟病、腫瘤、腦血管病等）；并用抗血小板藥物、抗凝劑、糖皮質(zhì)激素、SSRI等；慢性腎功能不全及血液透析；合并HP感染等。 2、NSAID使用類型、劑量、療

10、程,PU的診斷,NSAID-潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議（2009年ACG）：,PU的治療,日本胃腸學(xué)會(huì)2015年P(guān)U循證臨床實(shí)踐指南： 1、未行風(fēng)險(xiǎn)分層，認(rèn)為對(duì)于即使無(wú)PU病史的患者也應(yīng)行NSAID潰瘍的預(yù)防治療。 2、將低劑量阿司匹林相關(guān)性PU單獨(dú)歸為一類，認(rèn)為抑酸藥可減少并預(yù)防低劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍及其出血的發(fā)生，即使患者既往無(wú)PU史，仍推薦抑酸治療以減少并預(yù)防低劑量阿司匹林相關(guān)性PU的發(fā)生。,PU的治療,PU并發(fā)出血的

11、治療：懷疑PU合并活動(dòng)性出血時(shí)，盡可能24小時(shí)內(nèi)性急診內(nèi)鏡檢查，有循環(huán)衰竭征象者先迅速糾正循環(huán)衰竭。盡可能早期應(yīng)用PPI可改善出血灶在胃鏡下的表現(xiàn)。對(duì)胃鏡止血止血治療后的高?；颊撸o予靜脈大劑量PPI 72小時(shí)，并適當(dāng)延長(zhǎng)大劑量PPI的療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈輸注，每日２次，使用３～５ｄ，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI直至潰瘍愈合。,PU的治療,PU并發(fā)出血的治療：對(duì)于潰瘍出血患者，早期行HP檢查，根除治療應(yīng)在出血停止后盡早開始

12、。由于胃內(nèi)出血和PPI的使用可使急性期患者HP組織學(xué)檢測(cè)的假陰性率升高，故而對(duì)于急性期檢測(cè)HP陰性的潰瘍出血患者，建議出血停止４周后重復(fù)行HP檢測(cè)，根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評(píng)估根除的效果。,PU的復(fù)發(fā)和預(yù)防,復(fù)發(fā)因素： 主要原因：HP感染、長(zhǎng)期服用NASID和阿司匹林 其他原因：吸煙、飲酒、不良生活習(xí)慣對(duì)復(fù)發(fā)性潰瘍的治療，首先分析其原因，做出相應(yīng)處理長(zhǎng)期服用阿司匹林或NSAID不能停藥者，更換為選擇性COX2抑