消化性潰瘍病的診斷及治療規(guī)范

1、消化性潰瘍病的診斷及治療規(guī)范,,消化性潰瘍定義,消化性潰瘍病是指在各種致病因子的作用下，粘膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變，病變深達粘膜肌層，常發(fā)生于胃酸有關的消化道粘膜，其中以胃及十二指腸最為常見。近年來發(fā)病趨勢有所下降，但仍然是最常見的消化系疾病之一,在我國人群中尚無確切的流行病學的調(diào)查，有資料報道占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.3%—32.6%。,Ref :消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議—中華消化雜志,消化性潰瘍的病因及發(fā)病機制,主要與胃十

2、二指腸粘膜的損害因素和粘膜自身分泌防御—修復因素之間的失衡有關。其中胃酸分泌異常、H.pylori感染和NSAID廣泛應用是引起消化性潰瘍病的最常見病因。,Ref :消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議—中華消化雜志（2008）,消化性潰瘍認識的第1次飛躍－無酸無潰瘍,1910年Prof. K Schwarz：“ No acid , no ulcer ”－無酸，無潰瘍,,Ref :李兆申,許國銘等.胃粘膜損傷與保護—基礎與臨床,消化性

3、潰瘍認識的第2次飛躍－無Hp無潰瘍,1983年Warren & Marshall：“ No Hp , no ulcer ”－無幽門螺桿菌，無潰瘍,Ref :李兆申,許國銘等.胃粘膜損傷與保護—基礎與臨床,Warren & Marshall獲2005年諾貝爾醫(yī)學獎,“粘膜屏障健康無潰瘍”,Hp人群感染率發(fā)達國家25％～50％，發(fā)展中國家達50％～90％。Hp感染人群中，僅有10％發(fā)生消化性潰瘍，與消化道粘膜的防御修

4、復能力有關。因而認為：“粘膜屏障健康無潰瘍”,胡伏蓮等。中華消化雜志，2005，25（3）：189－190,胃粘膜防御修復五個層次,1.粘液－ HCO3-屏障 2.上皮層屏障 3.胃粘膜血流 4.免疫細胞- 炎癥反應 5.修復重建因子,潰瘍愈合質(zhì)量提出背景,1958年Skoryna等發(fā)現(xiàn)潰瘍愈合后的瘢痕形態(tài)與周圍正常組織存在差異。1985年Fullma

5、n等發(fā)現(xiàn)近期愈合的十二指腸潰瘍瘢痕存在中、重度炎癥及胃上皮化生，推斷此為將來潰瘍復發(fā)基礎。,潰瘍愈合質(zhì)量(Quality of Ulcer Healing) －消化性潰瘍認識的第3次飛躍,Tarnawski教授提出“潰瘍愈合質(zhì)量”內(nèi)容核心潰瘍愈合不僅需粘膜缺失的修復，更需要粘膜下組織結(jié)構的修復重建。,消化性潰瘍的臨床表現(xiàn),中上腹痛、反酸等典型癥狀（不詳細介紹）近年來由于反酸、抑酸劑的廣泛應用，癥狀不典型著患者日

6、益增多。很多病人只是有的消化系統(tǒng)非特異性癥狀，如僅有腹脹，反酸，惡心等，經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶。 由于NSAID有較強的鎮(zhèn)痛作用，NSAID潰瘍臨床上無癥狀的居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀或僅有惡心、厭食、納差等消化道非特異癥狀。,消化性潰瘍的診斷,胃鏡檢查及上消化道鋇餐檢查是診斷消化性潰瘍的主要診斷方法。其中胃鏡的對良惡性潰瘍的診斷具有重要價值，但是必須指出的是潰瘍的形態(tài)改變對性質(zhì)的鑒定是沒有絕對的界限，因此，對胃潰瘍應行常規(guī)

7、活組織檢查，對不典型或難愈合潰瘍要分析其原因，必要時行超聲胃鏡及大塊組織活檢的已明確診斷。,,A1期,A2期,H1期,H2期,S1期,S2期,超聲胃鏡在消化性潰瘍診斷中的應用,,第一層 高回聲代表黏膜界面回聲以及淺表的黏膜 第二層 低回聲代表其余的黏膜層第三層 高回聲代表黏膜下層第四層 低回聲代表固有肌層第五層 高回聲代表漿膜層及漿膜下層。,超聲胃鏡下正常的胃壁的五層結(jié)構,胃潰瘍的超聲胃鏡表現(xiàn),（一）白苔回聲 1 白

8、苔回聲為潰瘍表面的一層高回聲區(qū)，與周圍粘膜的第一層高回聲相連接。 2 消化性潰瘍各期超聲胃鏡下表現(xiàn)1）活動期白苔回聲較厚，形狀不規(guī)則，邊緣毛糙；2）愈合期白苔回聲變薄，粗線狀，邊緣相對光滑;3） 瘢痕期已無白苔回聲，原潰瘍處表面的高回聲已與正常第一層高回聲幾乎難以區(qū)分。,（二）潰瘍回聲 潰瘍回聲是白苔回聲下的低回聲區(qū)，其病理基礎是白苔下的炎性組織、肉芽組織及瘢痕組織，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界較規(guī)整，潰瘍回聲的寬度一般稍

9、大于白苔回聲，厚度則視潰瘍深度、炎性肉芽及瘢痕組織的厚薄而定。潰瘍回聲下的組織回聲一般無明顯改變。,胃角潰瘍(左)，超聲示白苔回聲及潰瘍回聲(右),（三）回聲缺損與周圍胃壁增厚,潰瘍面較深、周圍粘膜水腫隆起明顯時，可顯示明顯的回聲缺損，聲像圖上表現(xiàn)為弧形或盤狀凹陷，凹陷底為白苔回聲。潰瘍周圍的胃壁可以增厚，但其層次清楚。在潰瘍面較淺，周圍胃壁無明顯增厚時聲像圖上可不顯示回聲缺損改變。,胃潰瘍（潰瘍回聲缺損與周圍胃壁增厚）,（四）潰瘍深度

10、的判斷,可根據(jù)胃壁各層的回聲完整性、有無中斷來判斷潰瘍的深度。第三層回聲（呈高回聲的粘膜下層）與第五層回聲（代表漿膜層的高回聲）的變化是重要標志。第三層回聲部分缺損、厚度變細提示潰瘍達粘膜下層；第三層回聲中斷為潰瘍穿透粘膜下層達肌層的標志；如第五層回聲中斷，潰瘍回聲與胃外組織相連接，則表明潰瘍已穿透至胃周組織。判斷潰瘍深度時必須注意白苔回聲、瘢痕組織的聲衰減對深部組織回聲的影響，避免判斷過深。,,（五）潰瘍良、惡性的判斷,良、惡性潰瘍的

11、回聲強度、均勻性并無鑒別意義。浸潤性生長是惡性腫瘤的特點，因此，如發(fā)現(xiàn)潰瘍處的低回聲明顯向周圍胃壁或胃外組織延伸，且邊界不整齊或周圍胃壁的層次結(jié)構紊亂不清，要高度懷疑惡性潰瘍的可能。另外，如發(fā)現(xiàn)胃周淋巴結(jié)腫大、胃周腹水也支持惡性潰瘍的診斷,內(nèi)鏡顯示潰瘍較深，邊緣尚整齊，周圍黏膜隆起、糾集明顯(左)； EUS顯示低回聲侵及全層，向周圍浸潤生長，局部明顯增厚(右)。 病理證實為胃癌,內(nèi)鏡顯示潰瘍較大

12、，周圍水腫，部分邊緣不整齊(左)；EUS顯示潰瘍局限，病變無浸潤性，局部不增厚(右)，內(nèi)鏡活檢為潰瘍改變,胃潰瘍----腹水----癌,,,胃竇潰瘍---淋巴瘤,普通內(nèi)鏡潰瘍潰瘍瘢痕分期（竹本忠良-1991年）Sa期：潰瘍瘢痕中央凹陷Sb期：潰瘍瘢痕中央凹陷消失，再生粘 膜呈粗大顆粒狀。Sc期：潰瘍瘢痕中央凹陷消失，再生粘 膜呈細致均勻顆粒狀，接近正常 粘膜(平坦型白色瘢痕) 。,內(nèi)鏡在潰瘍愈

13、合質(zhì)量判斷中的應用,普通胃鏡判斷（以EUS評估質(zhì)量） S1(Sa)紅色疤痕期：高質(zhì)量21.1%(11/52例) S2(Sb/Sc)白色疤痕期：(Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕) 高質(zhì)量70.4%(19/27例)潰瘍愈合高質(zhì)量在3個月后Sc中評價最高KIMURA K et.al En

14、doscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85,動物及臨床試驗證實Sa及Sb期潰瘍愈合質(zhì)量較低，易復發(fā)。Sc期潰瘍愈合質(zhì)量高,不易復發(fā)。 瘢痕中中性粒細胞浸潤可降低愈合質(zhì)量,增加復發(fā)率。,,,Poor QOUH vs Good

15、 QOUH： 普通內(nèi)鏡無區(qū)別,患者1（高愈合質(zhì)量）普通內(nèi)鏡：愈合期潰瘍，白色瘢痕,患者2（低愈合質(zhì)量）普通內(nèi)鏡：愈合期潰瘍，紅色瘢痕,,,Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14,Poor QOUH vs Good QOUH： 色素內(nèi)鏡可鑒別,患者1（高愈合質(zhì)量）色素內(nèi)鏡：平坦型,患者2（低愈合質(zhì)量）色素內(nèi)鏡：結(jié)節(jié)型,,,Ref: Neb

16、iki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14,EUS在潰瘍愈合質(zhì)量的判斷中的應用,根據(jù)胃壁各層的回聲完整性來判斷潰瘍愈合的質(zhì)量,第三層回聲（表示粘膜下層的高回聲）中斷提示潰瘍愈合不佳。在瘢痕期若仍顯示潰瘍低回聲區(qū)則易于復發(fā)，反之不易復發(fā)，胃壁各層的厚度也是評估潰瘍愈合質(zhì)量的重要指標。,圖19-5-6 愈合期潰瘍，仍有白苔回聲和潰瘍回聲,瘢痕期潰瘍，白苔回聲已消失，而潰瘍

17、低部回聲仍存在,潰瘍愈合質(zhì)量判斷,EUS判斷(一年隨訪復發(fā)率)高質(zhì)量：粘膜厚度正常,粘膜下結(jié)構清楚, 無低回聲團塊；復發(fā)率4.5%中質(zhì)量：粘膜厚度較薄或粘膜下有低回聲 團塊存在；復發(fā)率40.9%低質(zhì)量：粘膜厚度薄和粘膜下低回聲團塊 存在；復發(fā)率75%,KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation o

18、f the quality of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85,Poor QOUH vs Good QOUH： 超聲內(nèi)鏡可鑒別,,患者1（高愈合質(zhì)量）超聲內(nèi)鏡：粘膜肌層深部無低回聲區(qū),,患者2（低愈合質(zhì)量）超聲內(nèi)鏡：粘膜肌層深部有低回聲區(qū),,,Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hep

19、atol. 1997,12(2):109-14,Poor QOUH vs Good QOUH： 病理組織學可鑒別,低愈合質(zhì)量：潰瘍瘢痕薄，粘膜腺體少且結(jié)構紊亂，腺體間大量結(jié)締組織,高愈合質(zhì)量：潰瘍瘢痕厚，粘膜腺體結(jié)構佳，腺體間結(jié)締組織少,,,Tarnawski A,et al.Gut 1994, 35:895-904,Poor QOUH vs Good QOUH,Ref: Nebiki H, et al. J Gastroente

20、rol Hepatol. 1997,12(2):109-14,易復發(fā)的潰瘍-愈合質(zhì)量低粘膜層薄、結(jié)締組織增多、胃腺體減少 并囊性擴張及排列紊亂、微血管減少。再生粘膜功能低下、微循環(huán)和分泌粘液 功能差、保護性介質(zhì)產(chǎn)生量少等。,QOUH評估方法及標準1.內(nèi)鏡下粘膜成熟度：Sc為高質(zhì)量愈合，且不易 復發(fā)。2.再生粘膜組織成熟度：粘膜及腺體厚度、腺體 囊狀擴張程度和腺細胞形態(tài)、成纖維細胞數(shù)量、新生血管數(shù)量和構

21、相等。3.再生粘膜功能成熟度：粘膜糖蛋白含量、微循 環(huán)狀況、PG、EGF、ATP、ADP、AMP含量及粘液 分泌功能、受體表達情況。,,消化性潰瘍高質(zhì)量愈合需要的環(huán)節(jié),2. “愈合帶”完成“再上皮化”,,粘膜肌層,粘膜層,粘膜下層,3. 肉芽組織內(nèi)新生血管生成,1. 胃腔環(huán)境: 低酸，無Hp,,,,1. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S

22、42-7,4.充足的胃粘膜血流,消化性潰瘍高質(zhì)量愈合-成纖維生長因子bFGF促進新生血管生成,肉芽組織內(nèi)含有大量成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等，內(nèi)皮細胞能形成微血管,對保證足夠血供，促進潰瘍愈合至關重要。bFGF(成纖維生長因子)顯著促進肉芽組織內(nèi)新生血管的生成。,Ref:Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 ( Suppl 208 ):9-13,“無酸無潰瘍”-制酸成為消化性潰瘍

23、的治療核心?！盁o幽門螺桿菌無潰瘍” -Hp根除成為消化性潰瘍的治療常規(guī)?！罢衬て琳辖】禑o潰瘍” -增強粘膜防御修復能力的粘膜保護劑是消化性潰瘍治療的重要部分。,消化性潰瘍現(xiàn)代治療原則,Ref:陳灝珠主編. 實用內(nèi)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社.2001:P1750,一 般 治 療,戒煙、戒酒、注意休息。營養(yǎng)治療的目的是減輕機械性和化學性的刺激，緩解和減輕疼痛，促進潰瘍愈合防止并發(fā)癥的發(fā)生。長期注意飲食治療，減少復發(fā)誘因。 1）少量多餐

24、 每天5—7餐 （可中合胃酸，減少胃酸）2）避免刺激性的食物機械性刺激：粗糧、芹菜 韭菜?；瘜W性刺激：咖啡、烈酒、濃湯、禁忌產(chǎn)酸食物：地瓜、土豆、過甜的點心及糖醋食品。易產(chǎn)氣的食物：生蔥、生蘿卜、蒜苗，生冷食物：強烈調(diào)味品：胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒油3）選擇易消化的食物：牛奶、豆?jié){魚、瘦肉4）供給富含維生素的食物vitB、vitA、vitC 。5）烹飪方法：必須切碎煮爛，不宜油煎、炸、爆炒、醋溜、涼拌等方法。6）進食時須心情舒暢、細嚼

25、慢咽、以利消化。對于十二指腸潰瘍患者可以睡前加餐，以減少夜間的疼痛。,Ref:蔡東聯(lián)主編. 實用營養(yǎng)師手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社.2009:P1139,抑酸治療,首選PPI（注意堅持服藥療程4-8周）標準劑量的ppi治療2、4、8周后十二指腸潰瘍的愈合率分別是75%、95%、100%。而治療胃潰瘍4周及8周愈合率85%和98%。如果使胃內(nèi)pH值升高大于等于3，每天維持18-20h，則可使幾乎所有的十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合。（注意：病人

26、癥狀可能很快消失，自行停藥，潰瘍未能完全愈合，而反復發(fā)作，注意叮囑病人堅持服藥療程，治療后復查胃鏡）。,Ref :消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議—中華消化雜志,,不同治療目的所需的胃內(nèi)pH環(huán)境,,消化性潰瘍pH>3 >18h/d反流性食管炎pH>4 >18h/d上消化道出血pH>6 >20h/d,,消化性潰瘍高質(zhì)量愈合-低酸環(huán)境,胃粘膜保護劑的應用,聯(lián)合

27、應用粘膜保護劑，可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍復發(fā)。,胃粘膜保護的藥效機制,覆蓋形成保護層，隔離損傷因子↑粘液糖蛋白/磷脂↑HCO3-↑上皮細胞更新速度↑前列腺素,↑血流量↑巰基，↓氧自由基↑EGF及其受體,↑bFGF及其受體,藥物保護胃粘膜作用機理含以下環(huán)節(jié),,1中國醫(yī)院用藥評價與分析，2003，3（3）：133－72國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心主編，藥物臨床信息參考，四川科學技術出版社:20

28、04,胃粘膜保護劑,前列腺素衍生物（喜克潰）硫糖鋁（舒克菲）甘珀酸鈉（生胃酮）鉍劑（德諾、得樂）鋁碳酸鎂（達喜）替普瑞酮（施維舒）夏硅鋁酸鹽（思密達）谷氨酰胺（麥滋林 - S顆粒）瑞巴比特（膜固思達，Mucosta）,根治幽門螺桿菌,根除H.pylori應為消化性潰瘍的基本治療，他是潰瘍愈合的及預防的復發(fā)的有效防止措施。目前常用的PPI+阿莫西林+克拉霉素的，根治率70%-90%為提高根治率，在治療消化性潰瘍時可用10d

29、療法。序貫治療H.pylori具有療效高、耐受性好和依從性好的優(yōu)點，有效率90%以上。,NSAID潰瘍的治療,1. NSAID的作用機制：1） NSAID在低pH環(huán)境下引起粘膜局部損害。2） NSAID能抑制環(huán)氧合酶（COX）。2. NSAID引起的潰瘍以胃潰瘍多見。 NSAID引起的潰瘍及并發(fā)癥的發(fā)生與應用NSAID的種類、劑量、療程有關。3. NSAID潰瘍的防治：1）了解危險因素，嚴格控制NSAID：對于有發(fā)生上消化道危

30、險因素的患者，只要病情允許可停用或暫時停用NSAID或減少用量。必須應用者可選用胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低、胃粘膜刺激小的藥物、盡量避免同時服用2中藥物。2）首選PPI.3)胃粘膜保護劑的應用。米索前列醇及瑞巴派特都是可以調(diào)節(jié)胃粘膜防御功能的的小包保護藥物。米索前列醇有腹痛，腹瀉等不良反應限制了他的應用。瑞巴派特（膜固思達）可直接針對NASID所致的胃粘膜損傷的作用機制，是具有增加PG合成、清除并抑制自由基的作用的胃粘膜保護劑。4）初次

31、長期使用NASID前根治H.pylori可降低NASID潰瘍的發(fā)生率。,難治性潰瘍的治療,定義：經(jīng)傳統(tǒng)的方案治療，十二指腸潰瘍8周、胃潰瘍患者12周潰瘍?nèi)圆挥险叻Q難治性潰瘍。發(fā)病率占消化性潰瘍的5%-10%。其復發(fā)的頻率較普通潰瘍要高。原因包括：患者服藥依從性差、胃酸抑制不充分、 H.pylori感染（再然和在感染）、診斷錯誤。應注意的是惡性潰瘍、胃壁素瘤、克羅恩病、淀粉樣變性、嗜酸細胞性胃腸炎、淋巴瘤、缺血性腸病、結(jié)核、巨細胞病毒

32、感染等是難治性潰瘍的重要原因。因此對傳統(tǒng)治療失敗的病人或治愈后 后短期復發(fā)的病人，應在取活檢予排除。Van Deventer 建立了一套預測消化性潰瘍復發(fā)的趨勢的風險評分，吸煙、飲酒、發(fā)病年齡早（小于40歲）、內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍瘢痕或糜爛都是潰瘍復發(fā)的付因子，每一因子1分。,Ref :消化性潰瘍病的復發(fā)與預防—中華消化雜志,難治性潰瘍的治療,難治性潰瘍的治療：1. H.pylori陽性的繼續(xù)抗菌治療。2. 有研究表明H2S受體拮抗劑

33、的治療1年的復發(fā)率50%-70%，而采用加倍劑量的ppi可預防復發(fā)，常規(guī)劑量療效不佳。因此提倡采用大劑量ppi維持治療。,,Ref :消化性潰瘍病的復發(fā)與預防—中華消化雜志,PU 轉(zhuǎn) 歸,,梗 阻,愈 合,,,癌 變,,出 血,,穿 孔,梗 阻,梗 阻,,潰瘍并發(fā)出血的治療,首先：內(nèi)鏡下止血同時靜脈使用: PPI 有效預防再出血，減少外科手術率與死亡率。,消化性潰瘍病的復發(fā)及預防,復發(fā)主要