消化性潰瘍ppt

1、消化性潰瘍peptic ulcer,,概念,PU：發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍， 因與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故稱消化性潰瘍。胃潰瘍gastric ulcer（GU）十二指腸潰瘍 duodenal ulcer (DU) DU/GU為3/1，DU好發(fā)青壯年，GU比其晚10年潰瘍與糜爛的區(qū)別就在于黏膜缺損超過黏膜肌層。,概念及流行病學,概念 消化性潰瘍主要是指發(fā)生于消化道與酸接 觸

2、部位的慢性潰瘍。是一個慢性病，常反 復發(fā)作。因絕大多數(shù)發(fā)生于胃與十二指 腸，故又稱為胃和十二指腸潰瘍（GU， DU）。消化性潰瘍發(fā)生于與酸接觸的任何 部位，如食管下段、Meckel憩室(有異位胃 黏膜)、術后胃上段空腸等。因PUD的發(fā) 生與胃酸和胃蛋白酶的自身消化有關,故名。,系常見

3、??；10%的人口患過此病；臨床上DU較GU多見；消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性。 DU多發(fā)于20~30歲, GU多發(fā)于30~40歲。GU男女比為 3.6 ~4.7:1; DU男女比為4.4~6.8:1。 GU： DU為1.5~5.6:1 。,流行病學,正常胃十二指腸粘膜完整性 防御因素 侵襲因素1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶2）粘液/ HCO3--屏障 2）運動異常及膽

4、汁反流3）粘膜血流量 3）微生物H. pylori4）細胞更新 4）藥物NSAIDs5）細胞因子（PG,TGF） 5）生活習慣吸煙、酒精6）細胞間的連接 6）細胞因子 7）內分泌激素 7）遺傳 8）胃十二指腸節(jié)律性的運動 8）應激和心理因素,,,保護因素粘膜屏障粘液HCO3－ 屏障前列腺素細胞更新粘膜血流表皮生長因子,損

5、害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶,病因和發(fā)病機制：Cause and mechanism,一、幽門螺桿菌感染Hp,目前認為Hp感染是PU的主要病因，依據(jù)： PU患者的Hp感染率高：DU 90-100%、GU 80-90% 根除Hp可促進PU的愈合、降低復發(fā)、減少出血 Hp感染改變正常黏膜防御因素和侵襲因素間的平衡 （參考胃炎節(jié)）,幽門螺桿菌: 一

6、種微需氧革蘭陰性桿菌，呈螺旋狀。定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶損傷因子：空泡毒素A（VacA）、細胞毒素相 關基因（cagA）蛋白、尿素酶 尿素酶 保護細胞周圍的中性環(huán)境尿素 NH3 損傷上皮細胞VacA蛋白→上皮受損； cagA蛋白→引起強

7、烈的炎癥反應,漏屋頂假說（Hp導致GU）： 胃黏膜屏障為屋頂，胃酸為雨。當胃黏膜受到Hp損害時，就會造成H+反彌散，形成糜爛或潰瘍。六因素假說（Hp導致DU） ： 胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp、高促胃泌素血癥、碳酸氫鹽,,1）“漏屋頂”假說： 胃酸 Hp

8、感染 胃竇炎 胃潰瘍 胃蛋白酶 2）六因素假說： 胃酸 高胃泌素血癥

9、 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指腸粘膜 幽門腺化生 十二指腸炎 十二指腸潰瘍 胃蛋白酶

10、 HCO3-,,,,,,,,,,,,,,,假說1：漏屋頂假說,,,假說2：Hp 感染促進胃酸分泌——胃泌素關聯(lián)假說(gastrin-link hypothesis),二、胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶的激活和作用依賴于胃酸，胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。 BAO和MAO: DU時均增高，GU不明顯,,,,,,,,,,,,,肥大

11、細胞,迷走神經(jīng)興奮,G細胞,乙酰膽堿,組胺,胃泌素,胃泌素受體,乙酰膽堿受體,組胺H2受體,壁細胞,,,,,炎癥,胃竇炎 （Hp感染的Du）,,,,,,,,,DU時胃酸分泌增高的因素：壁細胞總數(shù)（parietal cell mass, PCM）增多，1.5-2；壁細胞對刺激物敏感性增強，促胃泌素受體親和力胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷，胃腸激素迷走神經(jīng)張力增高,三、非甾體抗炎藥NSAID,作用：誘發(fā)、妨礙愈合、增加復

12、發(fā)率、 增加并發(fā)癥（出血、穿孔）機制：直接作用、抑制前列腺素的合成⒈局部作用： NSAID在胃酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)，可彌散入上皮細胞內，細胞內高PH環(huán)境使藥物離子化而聚集，產(chǎn)生細胞毒性而損傷黏膜屏障,⒉系統(tǒng)作用 花生四烯酸 　　　　　　　PGE、PGI2→擴血管　　酯氧化酶　　 環(huán)氧化酶（COX） ↓

13、 PGF2α→縮血管 白三烯 COX-1 COX-2 ↓ ↓ ↓ 收縮血管　生理性前列腺素 參與炎癥反應　　　　　　　　

14、　　↓　　　　　　調節(jié)機體生理功能,潰瘍發(fā)生的危險性： 藥物本身的因素（種類、劑量、療程）年齡、Hp、吸煙、激素等,四、遺傳因素？,Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象 高PG血癥I和家族性促胃泌素血癥改善 Hp的定植與其黏附因子與胃上皮細胞特異結合O型血者細胞表面表達更多的黏附受體有利于Hp的定植。,五、胃十二指腸運動異常,DU: 運動過快（液體） 球部酸負荷增大GU: 運

15、動障礙排空延緩—胃竇部潴留十二指腸-胃返流—堿性液損傷增加Hp感染和藥物的作用,六、應激和心理因素,應激和心理因素對DU的發(fā)生有明顯影響通過迷走神經(jīng)影響為十二指腸的分泌、運動和粘膜血流的調控,七、其他危險因素,1. 吸煙 作用：誘發(fā)、影響愈合、促進復發(fā)、增加并 發(fā)癥機制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺 分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力， 影響

16、PG的合成2. 飲食？3. 病毒感染：I型單純皰疹病毒（HSV-I） 巨細胞病毒,病 理,部位：DU球前壁；GU胃角和胃竇小彎組織學：GU發(fā)生在幽門腺區(qū)和泌酸腺區(qū) 交界處的幽門腺區(qū)一側，隨年齡 而上移。數(shù)量：一般為單個，也可多個。大小：小于10mm，大于20mm巨大潰瘍,中醫(yī)病因病機,1.飲食所致2.情志內傷3

17、.脾胃虛弱,臨床表現(xiàn),一般來說，1/3有癥狀，1/3無癥狀， 1/3以并發(fā)癥為首發(fā) 特點： 慢性過程—幾年或十幾年反復發(fā)作 周期性發(fā)作—交替、季節(jié)性、誘因發(fā)作 節(jié)律性疼痛,一、癥狀,上腹痛—內臟痛，具有部位不很確定的特點部位—上腹部、劍突下性質—持續(xù)性鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛、 饑餓痛緩解—飲食或藥物加重—氣候、飲食失調、精神刺激節(jié)律性—DU：疼痛—進食—緩解、午夜痛；

18、 GU：進食—疼痛—緩解 GU常表現(xiàn)為消化不良的癥狀,一、癥狀,上腹痛出現(xiàn)變化：后壁慢性穿孔—疼痛加劇、部位固定、 放射背部、藥物難解急性穿孔—突然疼痛加劇、迅速蔓延全腹出血—突發(fā)眩暈,二、體征,潰瘍活動時出現(xiàn)劍突下固定而局限的壓痛點；緩解時無明顯體征,三、特殊類型的消化性潰瘍,1.無癥狀—老年人、(H2)維持治療復發(fā)者2.老年性—無癥狀

19、、無規(guī)律、高位巨大多見3.復合性—DU先于GU、梗阻多、惡變少4.幽門管—胃酸高、周期節(jié)律少、餐后痛、藥 效差、并發(fā)癥多5.球后—似DU、夜間痛和背部放射痛更多、藥 效差、易出血。降部以下多提示有促胃 液素瘤存在,輔助檢查,1.Hp檢測（同胃炎）侵入性：快速尿素酶實驗、組織學檢查、幽門螺桿菌培養(yǎng)（通過胃鏡取胃粘膜活組織

20、檢查）非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測、血清學檢測（定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體）,2.胃液分析—DU時胃酸高、GU正常或低 促胃泌素瘤—BAO>15mmol/h, MAO>60mmol/h, BAO/MAO>60%3.血清促胃泌素—與胃酸成正比,促胃泌素瘤時兩者均升高。,4.X線—氣鋇雙重造影 （直接和間接征象）直接征象：龕影（凸出與輪廓之外、 環(huán)

21、堤、皺襞集中）—確診。間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹、 球部畸形、胃大彎側痙攣性切跡—提示。,,,,,胃潰瘍龕影,,,輔助檢查,5. 胃鏡檢查和粘膜活檢（首選） 不僅可以觀察、攝影和活檢，還可克服x線的弊端（發(fā)現(xiàn)淺小的潰瘍、畸形的確認、出血的病因、潰瘍的性質、炎癥等） 鏡下分期—活動期action, A、愈合期 healing, H、斑痕期scar, S,十二指腸球部潰瘍,胃潰瘍,診斷,典型的上腹

22、疼痛特點提供線索，確診依賴于X線和（或）胃鏡,鑒別診斷,功能性消化不良（FD)—有消化不良（包括潰瘍）的癥狀， X線和（或）胃鏡未見器質性改變。慢性膽囊炎和膽石癥—典型的膽囊炎特點：與油膩食有關、右上腹痛、 背部放散、發(fā)熱黃疸等，超聲和ERCP鑒別。,鑒別診斷,3. 胃癌—必須依賴X線和內鏡加活檢確診 惡性潰瘍的特點：龕影位于腔內形狀不規(guī)則，龕影周圍胃壁強直，黏膜皺襞融合中斷；內鏡下底凹凸不平，表面污穢，邊緣呈結節(jié)狀隆起

23、。 懷疑惡性潰瘍的處理： 加強隨訪、短期復查內鏡和活檢，不能依賴于強力抑酸藥物的效果。,,4.促胃泌素瘤Zollinger-Ellison syndrom 胰島非β細胞腫瘤特點：非典型部位；難治性潰瘍；高 胃酸分泌和空腹血清促胃泌素 >200pg/ml(常>500pg/ml)升高。,并發(fā)癥,出血、穿孔、幽門梗阻和癌變一、出血：上消化道出血最常見的

24、原因（所有病因的50%）PU患者中有15-25%并發(fā)出血15-25%以上患者以出血為首發(fā)表現(xiàn),并發(fā)癥,一、出血：50-100ml出現(xiàn)黑糞、>1000ml循環(huán)障礙， 半小時內> 1500ml休克第一次出血后約40%的患者可以復發(fā)易為NSAID誘發(fā)，NSAID相關潰瘍可毫無癥狀而突發(fā)出血,二、穿孔,穿孔的三種后果：彌漫性腹膜炎（游離穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎體征、氣腹征、肝濁消失，出血（10%）穿透性潰瘍（慢

25、性穿孔），后壁，劇烈背痛，節(jié)律消失，頑固而持續(xù)，穿入胰腺淀粉酶增高瘺管（與空腔器官相通）,三、幽門梗阻（2-4%）,功能性幽門梗阻（急性）器質性幽門梗阻（慢性） 表現(xiàn)：嘔吐、甚或隔夜宿食，吐后癥狀緩解；胃形、蠕動波、震水音、消瘦、營養(yǎng)差清晨胃內有震水音、抽胃液量>200ml者考慮之，應行胃鏡檢查（X線？?。?〉,DU或幽門 管潰瘍,四、癌變（GU）,潰瘍邊緣，1%以下慢性GU病史45歲以上潰瘍頑固不愈巨大

26、潰瘍胃鏡復查、隨訪和活檢,治療,目的： 消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和避免并發(fā)癥 一、一般治療 生活規(guī)律起居有序、調整心態(tài)勞逸結合 牛奶豆?jié){好處多多、含鈣較高不宜多飲 濃茶咖啡煙酒藥物、適時適情適可而止,二、藥物治療,根除Hp治療抑制胃酸分泌治療保護胃粘膜治療NSAID潰瘍治療與預防潰瘍復發(fā)的預防,（一）、根除Hp的治療,三聯(lián)療法,,（一）、根除Hp的治療,四

27、聯(lián)療法：PPI、膠體鉍和兩種抗生素。 也可用H2RA代替PPI是否繼續(xù)治療： 單一治療1-2W， 嚴重者繼續(xù)抑酸2-4w,（一）、根除Hp的治療,確定Hp是否根除： 應在治療完成后不少于4w后進行,（一）、根

28、除Hp的治療,其條件是： 大多數(shù)DU沒必要， 難治性或有并發(fā)癥的DU需要； GU治療后適當時間復查胃鏡和確定Hp根除； 經(jīng)過適當治療仍有頑固性消化不良癥狀者。影響Hp根除的因素： 耐藥菌株的出現(xiàn)、抗菌藥的不良反應、患者依從性差,（二）、抑制胃酸分泌,抗酸藥： 中和胃酸、保護粘膜，作為加強止痛 的輔助治療抗膽堿藥： 派侖西平（哌吡氮平），不理

29、想促胃泌素受體拮抗劑： 丙谷胺，不理想,（二）、抑制胃酸分泌,抑酸藥：H2RA：西米（200mg）、雷尼（150mg） 、法莫 （ 20mg）、尼扎替丁（150mg）PPI: 可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性， 包括：奧美拉唑omeprazole（20mg）, 蘭索拉唑 lansoprazole（30mg）, 潘托拉唑 pantop

30、razole （40mg）, 雷貝拉唑rabeprazole（10mg), 埃索拉唑esoprazole,（三）、保護胃粘膜治療,硫糖鋁: 保護潰瘍面、促進內源性PG合成、刺激TGF分泌枸櫞酸鉍鉀： 硫糖鋁的作用、抗Hp；副作用：舌 苔發(fā)黑,（三）、保護胃粘膜治療,前列腺素類（米索前列醇，misoprostol）作用：抑制胃酸分泌、增加黏膜的粘

31、 液和碳酸氫鹽的分泌、增加黏 膜血流；副作用：腹瀉、子宮收縮,（四）、NSAID潰瘍的治療和預防,暫停或減少NSAID的劑量不能暫?；驕p少者應用PPI治療高危人群（PU病史、高齡、其他嚴重疾病者）應用NSAID同時可預防性用藥，如米索前列醇、PPI等，但標準劑量的H2RA不能預防？,（五）、潰瘍復發(fā)的預防,預防的對象： 有并發(fā)癥的和難治性潰瘍、高齡或伴有嚴重疾病的潰瘍去除危

32、險因素： Hp、NSAID、吸煙頻繁復發(fā)者，注意促胃泌素瘤,（五）、潰瘍復發(fā)的預防,維持治療： 多用H2RA標準半量睡前頓服、或Ome 10mg/d或20mg每周2-3次口服。 時間？？,手術適應癥,內科緊急處理無效的大出血急性穿孔瘢痕性幽門梗阻內科治療無效的頑固性潰瘍胃癌潰瘍疑有癌變,P P I,H2RA With,H2RA or,Life Style,Step - up,Step - down,,,