消化性潰瘍?cè)斀夂瑘Dppt課件

1、胃角潰瘍（活動(dòng)期）,胃角中央有一 0.5×0.5 厘米2潰瘍下凹，黃白苔，厚，周圍黏膜糜爛，腫脹隆起，可觀察到輕微的黏膜集中,胃潰瘍動(dòng)脈出血,幽門梗阻,（洗胃后胃鏡像）幽門狹小、縫狀，無分泌物通過跡象。,十二指腸球部潰瘍,十二指腸球部前壁有一0.3× 0.3 厘米2潰瘍下凹，黃白苔，薄，周圍黏膜糜爛，腫脹隆起，可觀察到輕微的黏膜集中,十二指腸球部、降段多發(fā)性霜斑性潰瘍,十二指腸球部、降段散在分布多個(gè)霜斑樣糜爛， 0

2、.2×0.2至0.4 × 0.4 厘米2，中央凹陷，周圍黏膜紅腫。,十二指腸球部潰瘍并出血,,【定義】,消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastric ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU），因潰瘍的形成與胃酸——胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。該病也可以發(fā)生在與胃酸相接觸的其他胃腸道部位，包括食

3、管、吻合口及Meckel憩室。,【流行病學(xué)】,1、發(fā)病率高估計(jì)約有10％的人口一生中患過此病2、呈世界性分布，發(fā)病率存在生活習(xí)慣以及地域顯著的差異3、我國(guó)南方高于北方，城市高于農(nóng)村。米食者高于面食者4、臨床上DU較GU為多見，兩者之比約為3:1。5、DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡較遲，平均晚十年。6、男性高于女性，約3.6:17、發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見。8、戰(zhàn)時(shí)發(fā)病率明顯增高。,【病因和發(fā)病機(jī)制】,胃粘

4、膜的防御功能1、粘液－HCO2-屏障、胃粘膜屏障2、上皮完整性的整復(fù)或重建功能受抑3、粘膜血流和酸堿平衡4、前列腺素、EGF、SST等5、巰基,一、幽門螺桿菌感染,Hp感染是消化性潰瘍的主要病因之一。,消化性潰瘍患者中Hp感染率高,DU患者Hp感染率為90％～100％，GU為80％～90％。Hp感染者中大約15％～20％的人可發(fā)生消化性潰瘍。Hp感染者發(fā)生消化性潰瘍OR明顯增高。,根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率

5、,單獨(dú)根除Hp可有效愈合潰瘍；難治性潰瘍，在有效根除Hp治療后，得到痊愈；單用高療效抗Hp方案治療1周，4周后復(fù)查，潰瘍的愈合率高于或等于應(yīng)用常規(guī)抑酸藥療效根除Hp可使DU、GU的年復(fù)發(fā)率由50％～70％降至5％以下，從而使絕大多數(shù)潰瘍患者得到徹底治愈。根除Hp還可顯著降低消化性潰瘍出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。,Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡,1、Hp定植和生存因素①動(dòng)力：a 螺旋形；b 鞭毛（flaA，flaB

6、）；c 其他（flaE、fliI等）②對(duì)酸抵抗：a 尿素酶；b Hsp；c 胃酸抑制蛋白；d 其他抵抗胃酸的物質(zhì)（p型ATP酶、鐵攝取蛋白等）③保護(hù)性酶：a SOD；b 觸酶（過氧化氫酶）④粘附作用：a 粘附因子；b 上皮細(xì)胞受體；c 粘液受體；d 乙醇胺、GM1-3⑤其他：GGT、ceropin、cagE,2、損害胃粘膜,（1）毒素（VacA、CagA、iceA）（2）尿素酶（3）粘液酶與抑制粘蛋白分泌（4）脂多

7、糖（5）脂酶與磷脂酶A（6）溶血素,3、炎癥反應(yīng),（1）胃上皮細(xì)胞應(yīng)答（2）中性粒細(xì)胞的激活（3）單核和巨噬細(xì)胞的激活（4）肥大細(xì)胞脫顆粒（5）炎性損傷（6）上皮增生和凋亡,3、免疫反應(yīng),（1）細(xì)胞免疫反應(yīng)（Th1應(yīng)答為主）（2）體液免疫反應(yīng)（IgG、IgA等）（3）自身免疫反應(yīng)（抗原模擬）（4）逃避炎癥和免疫反應(yīng),4、胃粘膜萎縮與增生,（1）腺體萎縮與腸化生（2）上皮細(xì)胞凋亡（3）影響胃酸分泌（4）胃酸分泌增

8、多（非萎縮性胃炎所致，可導(dǎo)致十二指腸潰瘍）（5）胃酸分泌減少（萎縮性全胃炎所致，可導(dǎo)致胃癌）,Hp感染引起消化性潰瘍的機(jī)制（假說）,1、“漏屋頂”假說把胃粘膜屏障比喻為“屋頂”，保護(hù)其下方粘膜組織免受胃酸（“雨”）的損傷。當(dāng)粘膜受到Hp損害時(shí)（形成“漏屋頂”），就會(huì)造成“泥漿水”（H+反彌散），導(dǎo)致粘膜損傷和潰瘍形成。這一假說強(qiáng)調(diào)了Hp感染所致的防御因素減弱，可解釋Hp相關(guān)GU的發(fā)生。2、六因素假說將①胃酸-胃蛋白酶、②胃化生、③十

9、二指腸炎、④Hp感染、⑤高促胃液素血癥和⑥碳酸氫鹽分泌六個(gè)因素綜合起來，解釋HP在DU發(fā)病中作用。,二、胃酸和胃蛋白酶,消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸一胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“Hp時(shí)代”仍未改變。胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)變而來，它能降解蛋白質(zhì)分子，所以對(duì)粘膜有侵襲作用。,DU胃酸分泌增多相關(guān)因素,①壁細(xì)胞總數(shù)增多②壁細(xì)胞對(duì)刺激物敏感性增強(qiáng)③胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷④迷走神經(jīng)張力增高,三

10、、非甾體抗炎藥,NSAID與GU的關(guān)系更為密切長(zhǎng)期攝入NSAID可誘發(fā)消化性潰瘍、妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性除與服用NSAID的種類、劑量大小和療程長(zhǎng)短有關(guān)外，還可能與患者年齡、Hp感染、吸煙、同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。NSAID損傷胃十二指腸粘膜的原因除藥物直接作用外，主要通過抑制前列腺素合成，削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。長(zhǎng)期服用NSAID者中，約50％的患者內(nèi)鏡觀察

11、有胃十二指腸粘膜糜爛和（或）出血點(diǎn)，5％～30％的患者有消化性潰瘍。,四、遺傳因素,隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用得到認(rèn)識(shí)，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)。但遺傳因素的作用不能就此否定。孿生兒觀察表明，單卵雙胎同胞發(fā)生潰瘍的一致性都高于雙卵雙胎；在一些罕見的遺傳綜合征中，如多內(nèi)分泌腺瘤病型、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥等，消化性潰瘍?yōu)槠渑R床表現(xiàn)的一部分。,五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,部分DU患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空。胃液體排空加快使十

12、二指腸球部的酸負(fù)荷量增大，粘膜易遭損傷。少部分此異常者有家族史。部分GU患者存在胃運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為胃排空延緩和十二指腸-胃反流。前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇粘膜中的G細(xì)胞分泌促胃液素，進(jìn)而增加胃酸分泌；后者主要由于胃竇-十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和幽門括約肌功能障礙所致。反流液中的膽汁、胰液和溶血磷脂酰膽堿（卵磷脂）對(duì)胃粘膜有損傷作用。胃運(yùn)動(dòng)障礙本身不大可能是GU的原發(fā)病因，但可加重Hp感染或攝入NSAID對(duì)胃粘膜的損傷。,六、應(yīng)激和心理因素,

13、急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已是共識(shí)。但在慢性潰瘍患者，情緒應(yīng)繳和心理矛盾的致病作用一直有爭(zhēng)論。臨床觀察表明長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)的人易患消化性潰瘍；DU愈合后在遭受精神應(yīng)激時(shí)，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥；戰(zhàn)爭(zhēng)期間，本病發(fā)生率升高。上述事實(shí)提示：心理因素對(duì)消化性潰瘍特別是DU的發(fā)生有明顯影響。但心理分析未能發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者有何特殊個(gè)性。應(yīng)激和心理因素可通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控。,七、其他危險(xiǎn)因素,（一）

14、吸煙吸煙者消化性潰瘍的發(fā)生率比不吸煙者高，吸煙影響潰瘍愈合、促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率。（二）飲食飲食與消化性潰瘍的關(guān)系不十分明確。酒、濃茶、咖啡和某些飲料能刺激胃酸分泌，攝入后易產(chǎn)生消化不良癥狀。必需脂肪酸攝入增多與消化性潰瘍發(fā)病率下降相關(guān)，前者通過增加胃十二指腸粘膜中前列腺素前體成分而促進(jìn)前列腺素合成。高鹽飲食被認(rèn)為可增加GU發(fā)生的危險(xiǎn)性，這與高濃度鹽損傷胃粘膜有（三）病毒感染,【病理】,１、部位 DU多發(fā)生在球部

15、，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。 ２、顯微鏡下觀察：潰瘍基底部由外向內(nèi)可分為四層 ?炎癥滲出物：由白細(xì)胞、紅細(xì)胞和纖維蛋白組成； ?嗜酸性壞死層：為無組織結(jié)構(gòu)的壞死物； ?肉芽組織層：內(nèi)含豐富的血管； ?瘢痕組織層．,【臨床表現(xiàn)】,一、癥狀（一）、疼痛：主要機(jī)制?有化學(xué)物質(zhì)刺激；?平滑肌肌張力增高和痙攣；?痛閾的變化 １、疼痛的部位 ２、疼痛的性質(zhì) ３、長(zhǎng)期性

16、４、季節(jié)性 ５、周期性 ６、節(jié)律性 十二指腸潰瘍“進(jìn)食—緩解—疼痛”模式．胃潰瘍呈現(xiàn)“進(jìn)食—緩解—疼痛—緩解”模式．（二）、消化不良的癥狀二、體征,三、特殊類型的消化性潰瘍,（一）無癥狀性潰瘍:這類消化性潰瘍可見于任何年齡，但以老年人為多見。用H2受體拮抗劑（H2RA）維持治療中復(fù)發(fā)的潰瘍半數(shù)以上無癥狀。（二）老年人消化性潰瘍:老年人消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀或癥狀不明顯者比率較高，疼痛多無規(guī)律，食欲不振

17、、惡心、嘔吐、體重減輕、貧血等癥狀較突出。老年人中位于胃體上部或高位的潰瘍以及胃巨大潰瘍較多見，需與胃癌鑒別。（三）復(fù)合性潰瘍:指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。復(fù)合性潰瘍的幽門梗阻的發(fā)生率較單獨(dú)GU或DU為高。,（四）幽門管潰瘍:病理生理與DU相似，胃酸一般增多。幽門管潰瘍常缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后上腹痛多見，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，容易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血等并發(fā)癥也較多。（五）球后潰瘍:球后潰瘍多具有十二指腸球部潰瘍

18、的臨床特點(diǎn)，但夜間疼痛和背部放射痛更為多見，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差、較易并發(fā)出血。球后潰瘍超越十二指腸第二段者，常表示有促胃液素瘤存在。 (六)巨型潰瘍:胃潰瘍的直徑大于或等于３厘米，或十二指腸潰瘍直徑大于或等于２厘米，稱為巨型潰瘍，該類潰瘍癥狀較明顯，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，治療時(shí)間較長(zhǎng)，愈合較慢，容易復(fù)發(fā)。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,一、 Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）（一）科研標(biāo)準(zhǔn)1、Hp形態(tài)學(xué)（涂片、組織學(xué)染色、免疫組化染色）2、尿素酶依

19、賴性試驗(yàn)（RUT、13C或14C-UBT）3、血清學(xué)試驗(yàn)（ELISA或免疫印跡實(shí)驗(yàn)等）4、特異性PCR Hp培養(yǎng)陽性或上述四項(xiàng)中二項(xiàng)陽性，流行病學(xué)調(diào)查可選1-2項(xiàng)。,（二）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1、Hp形態(tài)學(xué)（涂片、組織學(xué)染色、免疫組化染色）2、尿素酶依賴性試驗(yàn)（RUT、13C或14C-UBT）（三）藥物根除標(biāo)準(zhǔn) 抗Hp治療至少4周后復(fù)查1、Hp形態(tài)學(xué)陰性2、尿素酶依賴性試驗(yàn)（RUT、13C或14C-UBT）陰性用于臨床

20、目的，選一項(xiàng)即可；用于科研目的，需選兩項(xiàng)均陰性；需取活組織檢查者，用于臨床，取胃竇；用于科研，取胃竇和胃體。,二、血清胃泌素測(cè)定該項(xiàng)檢查對(duì)潰瘍病診斷無價(jià)值，但是懷疑Zollinger-Ellison`Syndrome（Gastrinoma）時(shí)（包括?球后潰瘍或空腸潰瘍;?潰瘍伴腹瀉;?胃粘膜粗大;?頑固性腹瀉;?潰瘍術(shù)后復(fù)發(fā)）,應(yīng)做胃泌素檢查，Gastrinoma患者血清胃泌素與正常相反，呈同向增高并伴高酸分泌。三、胃液分析意義同

21、上，現(xiàn)常用五肽胃泌素作刺激試驗(yàn)，下列情況下有一定的參考價(jià)值：?良惡性胃潰瘍的鑒別，胃酸缺乏應(yīng)高度懷疑惡性潰瘍；?Gastrinoma，BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h, BAO/MAO>0.6提示該病存在;?胃手術(shù)前后的對(duì)比測(cè)定以估計(jì)手術(shù)效果。,【診斷】,一、X錢鋇餐檢查氣鋇雙重對(duì)比造影能更好地顯示粘膜象。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍?cè)\斷有確診價(jià)值。良性潰瘍凸出于胃、十二指

22、腸鋇劑輪廓之外，在其周圍常見一光滑環(huán)堤，其外為輻射狀粘膜皺襞。間接征象包括局部壓痛、胃大彎例痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍。,二、胃鏡檢查和粘膜活檢,慢性潰瘍：１、部位以胃角和胃竇部多見，以小彎側(cè)為多；２、潰瘍的直接征象和分期（崎田分類法）?活動(dòng)期Ａ１：苔厚，周圍粘膜糜爛，腫脹隆起，完全沒有粘膜再生像?活動(dòng)期Ａ２：周圍腫脹減輕，潰瘍邊沿更加鮮明．潰瘍邊沿開始出現(xiàn)少許再生上皮．白苔仍厚，但大多數(shù)可觀

23、察到輕微的粘膜集中?愈合期Ｈ１：白苔變薄，再生上皮開始向潰瘍內(nèi)推進(jìn)，周圍粘膜的炎癥性變化漸消退，變得平滑，皺襞向白苔邊沿平滑地集中?愈合期Ｈ２：潰瘍面比Ｈ１更縮小，再生上皮的范圍明顯增大，白苔更進(jìn)一步變薄，變少,,?瘢痕期Ｓ１：潰瘍面消失，被發(fā)紅的再生上皮覆蓋，皺襞平滑地向中心集中?瘢痕期Ｓ２：發(fā)紅消失，色調(diào)和正常粘膜相同．皺襞集中也變輕，有時(shí)只能看到粘膜的輕度集中，潰瘍被再生上皮完全修復(fù)３、潰瘍的間接征象?胃角畸形：　He

24、nning征是指當(dāng)潰瘍位于胃角小彎、拋物線狀的尖頂，由于瘢痕收縮或功能性收縮，向上牽拉，形成特殊的弓形曲線，類似歌德式拱門．稱之．　胃角的梯形畸形：當(dāng)胃角有線形潰瘍或吻合口潰瘍是，胃角的前后壁發(fā)生牽拉形成胃角的梯形畸形，胃小彎的擴(kuò)張度減低及強(qiáng)直．　?胃小彎縮短及煙袋狀胃：　?葫蘆形皺襞：常見于胃體部前后壁潰瘍，特別是接吻潰瘍．?其它：出血、粘液分泌亢進(jìn)、痙攣,【鑒別診斷】,一、功能性消化不良二、慢性膽囊炎和膽石癥三、胃癌

25、四、促胃液素瘤 胃泌素瘤亦稱Zollinger-Ellison Syndrome，是胰腺非?細(xì)胞瘤分泌大量的胃泌素所致，特點(diǎn)是高酸分泌；高胃泌素血癥和難治性潰瘍（具有多發(fā)性和部位的不典型性）；部分病人有腹瀉．診斷要點(diǎn)?胃酸檢查，BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h, BAO/MAO>0.6；?Ｘ線檢查示不典型部位潰瘍，特別是多發(fā)性潰瘍，伴有大量胃液和粗大的胃粘膜；?難治性潰瘍；?伴有腹瀉；?血清胃泌

26、素＞200pg/ml（常>500 pg/ml）.,胃良、惡性潰瘍的鑒別,良 性 潰 瘍惡 性 潰 瘍年齡青、中年居多中、老年居多病程較長(zhǎng)，慢性反復(fù)發(fā)作史病程短、發(fā)展快、無間歇性臨床表現(xiàn)?疼痛多有典型節(jié)律性， ?疼痛無典型節(jié)律性，進(jìn)食后加重進(jìn)食、嘔吐及制酸劑有效及制酸劑無效?無上腹包塊?可有上腹包塊?全身表現(xiàn)輕?全身表現(xiàn)明顯（如消瘦、貧血） ?無并發(fā)癥時(shí)嘔吐少見，

27、?常有惡心、嘔吐，明顯食欲減退食欲多正常?內(nèi)科治療效果好?內(nèi)科治療無效或暫時(shí)有效糞便隱血可暫時(shí)陽性持續(xù)陽性胃液分析胃酸正?；驕p低缺酸者較多Ｘ線檢查龕影直徑＜2.5cm，壁光滑，龕影位于胃腔輪廓內(nèi)，周圍胃壁僵硬位于胃腔輪廓外；可呈星呈結(jié)節(jié)狀，皺襞有融合、中斷狀聚合征胃鏡檢查潰瘍圓形或橢圓形，底平滑，潰瘍形狀不規(guī)則,底凹凸不平,邊緣結(jié)節(jié)邊光滑，灰白苔，周邊粘膜隆

28、起,污穢苔,周圍胃壁僵硬,增厚,柔軟，可見粘膜集中蠕動(dòng)差,可有結(jié)節(jié)、糜爛,易出血,【并發(fā)癥】,一、出血二、穿孔三、幽門梗阻四、癌變,【治療】,治療目的： 消除病因 解除癥狀 愈合潰瘍 防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥,（二）堿性抗酸藥,１、常用抗酸藥的種類及作用機(jī)理 NaHCO3CaCO3 Al(OH)3 Mg(OH)2抗酸作用 較強(qiáng)較強(qiáng)

29、較弱較弱作用時(shí)間 較短相對(duì)較長(zhǎng)相對(duì)較長(zhǎng)相對(duì)較長(zhǎng)副作用 可導(dǎo)致鈉潴導(dǎo)致鈣潴留吸收較少導(dǎo)致高鎂血 留和堿中毒引起高鈣血癥易引起便秘癥的可能其他可刺激Ｇ細(xì)胞分泌可與四環(huán)素、鐵有滲透性致增加劑、H2受體抑制瀉作用劑、強(qiáng)地松等藥物結(jié)合，妨礙其吸收影響療效,,,,劑量和服法,一般認(rèn)為，要有效地使胃液pH>3，應(yīng)服能緩沖160

30、～180mmol鹽酸的抗酸劑，這一劑量相當(dāng)于氫氧化鋁凝膠30ml左右．其用法多數(shù)學(xué)者主張每餐后１、３小時(shí)及睡前各服一次．也就是每日７次．臨床效果抗酸劑緩解潰瘍病疼痛的作用是肯定的，但對(duì)潰瘍病療效來說不近人意，復(fù)發(fā)率可高達(dá)50％，目前很少單一用于治療潰瘍病，只作為一種輔助用藥．,（三）抗膽堿能藥物,臨床藥理抗膽堿能藥物可阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后纖維所釋放的乙酰膽堿對(duì)效應(yīng)組織的作用．劑量及用法阿托品0.3～0.5mg、顛茄10mg、普魯

31、苯辛15mg、胃長(zhǎng)寧1mg、波爾定4mg．每日３～４次．哌吡氮平50mg，每日２次．臨床效果抑制胃酸分泌作用不強(qiáng)，治療量可使BAO排出量減少40～50%；MAO排出量減少30～40%。其對(duì)潰瘍病的療效不肯定，在潰瘍病治療中，抗膽堿能藥物較少單獨(dú)使用．,（四）H2受體抑制劑,臨床藥理該類藥物可阻斷壁細(xì)胞膜上H2受體與組胺結(jié)合，從而抑制壁細(xì)胞分泌胃酸．應(yīng)用此類藥物時(shí)應(yīng)注意幾個(gè)問題：?可透過血腦屏障，當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，西米替丁在腦脊液

32、中含量增多，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用；?西米替丁、雷尼替丁主要經(jīng)肝臟代謝而消失，故當(dāng)肝功能衰竭時(shí)慎用；肝臟對(duì)尼沙替叮的影響很??；?西米替丁、雷尼替丁對(duì)腎小管分泌肌酐有競(jìng)爭(zhēng)作用，故當(dāng)腎功能衰竭時(shí)慎用；用時(shí)劑量應(yīng)為常用劑量的30～50%；?腹膜透吸、血液透吸對(duì)此類藥物排出不多，不需調(diào)整；?老年人應(yīng)適當(dāng)減量．,劑量與用法,西米替丁 200mg/次， 3/日,睡前加倍雷尼替丁 150mg/次， 2/日法莫替丁 20mg/次，

33、2/日尼扎替丁 150mg/次， 2/日羅沙替丁 40mg/次， 2/日,臨床效果,?抑酸效果：口服雷尼替丁400mg，可降低BAO 80～90%；或抑制食物刺激后的胃酸排出量60～80%；法莫替丁、雷尼替丁是西米替丁的6～8倍、尼沙替丁是20～50倍；?臨床應(yīng)用效果好：十二指腸潰瘍的４周和胃潰瘍６周療程，潰瘍愈合率分別為55～70%和50～70%，服藥一周后癥狀可明顯改善；?副作用較低：總的發(fā)生率低于3%，主要有白細(xì)胞減

34、少；血清轉(zhuǎn)氨酶升高；男性性功能障礙和乳房增大；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如困倦、遲鈍、定向障礙、幻覺和躁動(dòng)等；?影響部分藥物的代謝：西米替丁能抑制肝內(nèi)Ｐ-450細(xì)胞色素氧化酶的活性，降低某些藥物（如苯妥英鈉、利眠寧、安定、心得安、華法令等）的分解代謝，延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間，雷尼替丁的干擾作用較西米替丁小，而尼沙替丁和法莫替丁則幾乎無此作用．,（五）質(zhì)子泵抑制劑,１、臨床藥理質(zhì)子泵抑制劑經(jīng)吸收入血再分布到壁細(xì)胞內(nèi)分泌小管后，在酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨w，

35、作用H+-K+-ATP酶（質(zhì)子泵），使其失活。待新的H+-K+-ATP酶生成時(shí)，壁細(xì)胞才恢復(fù)泌酸功能．因此，質(zhì)子泵抑制劑的抑酸作用時(shí)間較長(zhǎng)．２、劑量與用法奧美拉唑（Omeprazole），商品名為（Losec）,20mg/次,1次/日；蘭索拉唑（Lansoprazole），商品名Takepron）,30mg/次,1次/日.潘托拉唑（Pantoprazole），商品名為；潘托洛克40mg/次,1次/日,３、臨床效果?抑酸效果強(qiáng)：BA

36、O和MAO降低80-90%；同時(shí)胃液及胃蛋白酶分泌量也受到抑制。?臨床療效佳：十二指腸潰瘍療程為一般2～4周，潰瘍愈合率2周為66～85%，4周為82～100%；胃潰瘍療程一般為4～8周，潰瘍愈合率4周為59～81%，8周為84～96%；癥狀消失平均時(shí)間為2～3天。?副作用：目前短期治療無明顯副作用，能抑制肝內(nèi)Ｐ-450細(xì)胞色素氧化酶的活性，降低某些藥物（如苯妥英鈉、利眠寧、安定、心得安、華法令等）的分解代謝，延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間。,

37、（五）胃泌素受體拮抗劑,目前丙谷胺的作用尚不清楚，可能與胃泌素競(jìng)爭(zhēng)其受體而達(dá)到抑制胃酸分泌，用法和劑量為１g,3～4次/日；療效較H2受體抑制劑差。,（六）粘膜保護(hù)藥,１、硫糖鋁： ?在酸性環(huán)境下形成糊狀粘稠膠體，覆蓋潰瘍面上形成保護(hù)膜阻止攻擊因子的作用； ?促使內(nèi)源性前列腺素合成增加和刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌； ?吸附膽汁酸和胃蛋白酶；用法和劑量為１g,4～5次/日； 療效與H2受體抑制劑相當(dāng)；偶可導(dǎo)致便秘。２、膠體次枸

38、櫞酸鉍 ?在物理保護(hù)作用，此藥ＰＨ＜５時(shí)即發(fā)生沉淀形成膠體保護(hù)膜； ?鰲合胃蛋白酶使其失活； ?刺激粘液分泌和重碳酸氫鹽分泌，促進(jìn)粘膜血流量； ?殺滅幽門螺桿菌作用．劑量與用法120mg/次，4次/日;或240mg/次，2次/日。 療效與H2受體抑制劑相當(dāng)。副作用少,可出現(xiàn)舌和糞便發(fā)黑，大便隱血實(shí)驗(yàn)可與消化道出血相鑒別。,３、生胃酮生胃酮是中藥甘草的衍生物，具有促進(jìn)粘液和碳酸氫鹽分泌，粘膜更新和防止反彌散作用．對(duì)胃

39、潰瘍效果較好，但對(duì)十二指腸潰瘍效果較差。４、前列腺素咪索前列醇（misoprostol），商品名為喜克（cytotec）,由美國(guó)Searle藥廠生產(chǎn)，為前列腺素Ｅ１衍生物． 藥理作用 ?抑制BAO和MAO； ?促進(jìn)胃粘膜和十二指腸粘膜分泌增加，使胃粘液層增厚； ?增加粘膜血流量。 劑量與用法：200?g，4次/日，4周為一療程。 臨床效果與H2受體抑制劑相當(dāng)。主要副作用為腹瀉，因可引起子宮收縮，

40、故孕婦忌用。,Hp感染的治療,清除指藥物治療結(jié)束時(shí)Hp消失；根除指藥物治療結(jié)束后至少４周無Hp復(fù)發(fā)。（１）單一藥物治療：鉍鹽、羥氨芐青霉紊、甲硝唑、呋喃唑酮、慶大霉素對(duì)Hp部分有效，但根除率均不到40％。（２）聯(lián)合用藥可提高Hp根除率：CBS與抗生素三聯(lián)療法即CBS120mg qid、羥氨芐育霉素500mg或四環(huán)素500mg qid、甲硝唑400mg qid。質(zhì)子泵抑制劑加一個(gè)合適的抗生素，用藥２周。質(zhì)子泵抑制劑加二

41、個(gè)合適的抗生素，用藥1周。,（３）影響療效的因素： ①胃內(nèi)環(huán)境的影響：Hp定居在胃的粘液層之下和上皮細(xì)胞的表面，治療時(shí)必須考慮藥物在酸性環(huán)境中是否會(huì)失去活性，能否穿過粘液層在局部達(dá)到有效的殺茵濃度，藥物的理化特性如pKa、脂溶性以及在胃內(nèi)pH范圍的活性和穩(wěn)定性也是重要的因素。 ②Hp對(duì)抗生素的耐藥性：治療過程中Hp對(duì)抗菌藥物可產(chǎn)生耐藥性。（４）抗Hp治療的對(duì)象：主要治療對(duì)象是：①Hp相關(guān)性胃、十二指腸潰瘍，應(yīng)作Hp根除治療；②

42、難治性或復(fù)發(fā)性胃、十二指腸潰瘍；③已有出血，穿孔等并發(fā)癥需要手術(shù)的胃、十二指腸潰瘍。,【消化性潰瘍治療的對(duì)策】,１、潰瘍一旦確診，尚需確定感染是否存在．２、Hp陽性者，應(yīng)抗菌治療，或給粘膜保護(hù)劑加抗菌治療．３、Hp陰性者，可按常規(guī)治療，給予制酸劑．４、潰瘍病愈合后應(yīng)注意潰瘍復(fù)發(fā)的問題，也就是說潰瘍愈合后，繼續(xù)服藥半年或一年．常用維持劑量西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg，每晚一次;洛賽克20mg，2次/每周。