內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍pptppt課件

1、消化性潰瘍peptic ulcer,消化性潰瘍 指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。 包括：胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包括食道、胃腸吻合術(shù)吻合口及其附近腸袢。因與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。,1,按消化性潰瘍發(fā)生的部位不同又可分為: 賁門潰瘍、胃底潰瘍、胃體潰瘍、胃角潰瘍、胃竇潰瘍、幽門管潰瘍、十二指腸球部潰瘍、十二指腸降段潰瘍。,2,流行病學(xué) 消化性

2、潰瘍是人類的常見病，呈世界性分布，DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡較遲，平均晚十年，消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見。 男:女=3.9～8.5:1；        DU:GU= 3:1,3,病因及發(fā)病機(jī)理,GU和DU在發(fā)病機(jī)理上有所不同，基于二者主要發(fā)病機(jī)制相似，故往往放在一起闡述。   

3、 胃及十二指腸損害因素——粘膜保護(hù)因素失調(diào)（天平學(xué)說）    正常情況：保護(hù)因素>損害因素    潰瘍發(fā)生：損害因素>保護(hù)因素    GU——主要是防御因素減弱    DU——損害因素增強(qiáng),4,胃、十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制 1. 粘液--粘膜屏障 粘液、HCO-3 &

4、#160;  2. 胃及十二指腸粘膜血液供應(yīng)     3. 粘膜細(xì)胞的更新能力     4. 胃及十二指腸的節(jié)律運(yùn)動(dòng)     5. 胃腸道激素，如前列腺素     6. 重碳酸鹽    7. 粘膜血流  &#

5、160; 8. 表皮生長(zhǎng)因子（EGF）,5,侵襲因素 近年研究明確：Hp和NSAID是損害胃十二指腸黏膜屏障致潰瘍的最常見病因。1．Hp（Helicobacter pylori）感染 證據(jù)： ① Hp在DU中有很高的檢出率：DU—90-100%,GU—70%以上； ② 抗Hp感染的治療可以使?jié)兊靡杂?；?Hp的存在可以使?jié)冄舆t不愈   ④ 根除Hp可以明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率，使?jié)兊靡匀?6,,卡羅林斯卡

6、醫(yī)學(xué)院在瑞典首都斯德哥爾摩舉行新聞發(fā)布會(huì)，將2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予澳大利亞科學(xué)家巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細(xì)菌。他們將分享1000萬瑞典克朗（約合130萬美元）的獎(jiǎng)金。,7,,Hp是G- 桿菌，呈“S”型或“L”型，長(zhǎng)1.5-5.0μm，寬0.3-1.0μm，電鏡下可見菌體表面光滑，一端有2-6條帶鞘鞭毛，鞭毛頂端膨大呈球形，Hp依靠鞭毛運(yùn)動(dòng)。因其粘附特性而定植于胃粘膜小

7、凹及其臨近表面上皮而繁衍（見右圖）。,8,Hp產(chǎn)生多種致病因子， 尿素酶能水解尿素，放出氨（NH3），直接對(duì)胃粘膜造成損傷，Hp在其產(chǎn)生的“氨云” 之中而免受胃酸，胃蛋白酶的侵襲，在很低的pH環(huán)境中得以生存。Hp產(chǎn)生的空泡細(xì)胞毒素（ VacA）以及細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（ CagA）是Hp的重要致病因子。,9,2. 胃酸胃蛋白酶分泌增加 胃酸起主導(dǎo)作用；胃酸分泌增多的原因： ① 壁細(xì)胞（parietal cell）數(shù)量增多，DU 高于

8、正常人1倍： ② 壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性增強(qiáng) ③ 胃酸分泌的正常反饋抑制減弱或缺陷 ④ 迷走神經(jīng)張力增高，使胃酸分泌增加 Pu的最終形成是胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜的自身消化。在PH>4時(shí)胃蛋白酶失去活性。 （“無酸無潰瘍”）,10,3. 非甾體抗炎藥（NSAID）     如阿司匹林、保泰松、消炎痛等通過抑制COX、PGE對(duì)胃黏膜的保護(hù)而損

9、害胃黏膜。 GU較DU多見。  4. 其他損害因素     胃十二指腸反流、吸煙、酗酒以及刺激性食物 5.其他相關(guān)因素還有： 遺傳因素, 精神因素, 地理及環(huán)境因素,11,1. 遺傳因素       依據(jù)   ① 發(fā)病率有家族性    

10、60;  有潰瘍病史的子女較對(duì)照組高三倍   ② 與血型有關(guān)        O型血不分泌型（無血型分泌物質(zhì)）較對(duì)照組高2.5倍   ③ GU與DU是基因不同的疾病      GU主要是 胃蛋白酶原II↑；DU是胃蛋白酶原I↑。,12,2. 精神因素 

11、       精神緊張、焦慮或在應(yīng)激狀態(tài)下，均可誘發(fā)潰瘍或者促使胃十二指腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)而促使?jié)儼l(fā)生。     * DU：胃十二指腸運(yùn)動(dòng)加快     * GU：胃十二指腸運(yùn)動(dòng)減慢 3. 地理及環(huán)境因素       日本：GU ?&

12、#160;     歐美: DU ?       DU /GU發(fā)病有季節(jié)性，秋季春季或季節(jié)變更時(shí),13,病 理,鏡下見潰瘍底由四層組織組成：表層由少量炎性滲出物（白細(xì)胞、纖維素等）覆蓋，其下為一層壞死組織，再下層為肉芽組織( 粘膜重建），最下層由肉芽組織移行為瘢痕組織。,14,圖 胃潰瘍,15,好發(fā)部位 GU——球部（前壁常見

13、） DU——胃角和胃竇小彎 組織學(xué)上，GU多在胃竇、體交界處的幽門腺區(qū)（胃竇）一側(cè)。 老年GU位置高，胃竇體交界線上移。 直徑：DU2cm,16,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：慢性經(jīng)過、周期性發(fā)作、節(jié)律腹疼（一）癥狀  1.典型消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)    ① 疼痛部位：DU右上腹,GU左上腹    ② 疼痛性質(zhì)：饑餓性痛

14、，灼痛、脹痛、隱痛。    ③ 疼痛時(shí)間：DU空腹痛、夜間痛，飯后緩解。GU飯后0.5小時(shí)后痛，至下餐前緩解。,17,④ 周期性和節(jié)律性：季節(jié)性，定點(diǎn)痛。  ⑤ 誘因：飲食不當(dāng)、精神緊張  ⑥ 緩解：進(jìn)食或用抑酸藥2.其它胃腸道癥狀：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐等。（二）體征：    1. 相當(dāng)于潰瘍部位有壓痛：  

15、0;  * 十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；     * 胃潰瘍偏左上腹。   2. 其它體征取決于潰瘍并發(fā)癥：     * 幽門梗阻 * 潰瘍穿孔,18,特殊類型的潰瘍,1. 復(fù)合潰瘍   ① 胃和十二指腸同時(shí)有活動(dòng)性潰瘍， 占PU的3.8%。   ② 一般認(rèn)為GU是繼發(fā)于D

16、U，因幽門梗阻而繼發(fā)成GU   ③ 一般認(rèn)為伴有DU的GU惡變機(jī)會(huì)少（與只有GU的病人相比）   ④ 復(fù)合潰瘍的Hp檢出率比單純GU高,19,2. 幽門管潰瘍   ① 缺乏潰瘍疼痛的典型節(jié)律   ② 易發(fā)生幽門梗阻   ③ 一旦發(fā)生出血?jiǎng)t不易止血   ④ X線檢查容易遺漏，診斷依靠?jī)?nèi)鏡3. 球后潰瘍（占D

17、U 10%）球部以下，十二指腸乳頭近端   ① 夜間痛和背部放射痛更多見   ② 易發(fā)生上消化道出血   ③ 內(nèi)科治療效果不如普通潰瘍效果好   ④ X線檢查易被遺漏，診斷靠?jī)?nèi)鏡   ⑤ 球后有狹窄和水腫時(shí)，應(yīng)特別注意,20,4 巨大潰瘍 > 2cm ，治療差，愈合慢 ，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。 5老年

18、人消化性潰瘍 表現(xiàn)不典型 易誤診為胃癌6 無癥狀性潰瘍 占15% PU，多以出血、穿孔并發(fā)癥為首發(fā)。 另外 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison Sydrome)     占PU的0.15%，好發(fā)部位以外、多發(fā)、難治性的，頑固性潰瘍，腹瀉或 脂肪瀉 。,21,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查：,22,胃鏡檢查： 確診消化性潰瘍的首選檢查方法。,

19、內(nèi)鏡下潰瘍的分期(三期),23,活動(dòng)期 （A期）分A1和A2： A1：潰瘍圓或橢圓，白苔， 常出血，周圍紅，炎癥和水腫； A2：潰瘍覆黃或白苔，無出血，周圍無炎癥和水腫 2. 愈合期（H期）分H1和H2    H1：潰瘍周邊腫脹消失，周圍可見星芒狀放射，粘膜紅色，但紅潤(rùn)皺襞小于潰瘍面。   H2：潰瘍變小，見明顯的星芒狀集中，

20、粘膜皺褶，紅潤(rùn)皺襞大于潰瘍面   3. 疤痕期（S期）分S1和S2    S1：潰瘍消失，見新生的紅色粘膜------紅色瘢痕    S2：潰瘍消失，紅色→白色 ------白色瘢痕期,24,內(nèi)鏡下潰瘍的分期(三期),25,胃潰瘍（A1）,26,27,28,29,(二)X線檢查：,X線直接征象--龕影,30,(三) Hp檢測(cè) 侵入性和

21、非侵入性檢查 快速尿素酶試驗(yàn) 侵入性檢查首選 14C或13C尿素呼氣試驗(yàn) Hp根除治療復(fù)查 注意 ： 近期應(yīng)用PPI或 鉍劑—假陰性(四) 胃液分析   對(duì)胃泌素瘤有鑒別診斷意義,31,診斷和鑒別診斷,診斷：慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性上腹疼痛。胃鏡確診X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影鑒別診斷： 胃癌

22、良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別 尤其潰瘍型早期胃癌，必須胃鏡下 取活組織檢查。,32,胃泌素瘤 (Zollinger-Ellison Sydrome)  是胰腺非細(xì)胞瘤，分泌大量胃泌素所致。 好發(fā)部位及以外不典型部位、多發(fā)、難治性的、頑固性潰瘍。 可伴腹瀉或 脂肪瀉 。BAO和MAO均明顯增高。 BAO/MAO>60% *,33,并發(fā)癥,1. 出血：是

23、PU最常見的并發(fā)癥。     胃潰瘍可發(fā)生嘔血，因血與胃酸混合，嘔吐物呈咖啡渣樣。十二指腸潰瘍處于幽門以下，較少發(fā)生嘔血。     黑便是胃、十二指腸潰瘍出血的共同表現(xiàn)，糞便呈柏油樣。     十二指腸潰瘍較胃潰瘍更易發(fā)生出血。     急性大量出血時(shí)，可出現(xiàn)失血性休克，

24、危及生命。,34,2. 穿孔：     多發(fā)生于急性潰瘍及NSAIDs潰瘍。     十二指腸潰瘍較胃潰瘍更易發(fā)生穿孔，以前壁穿孔較多。     急性穿孔時(shí)，胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，發(fā)生急性腹膜炎。X線透視，可見膈下出現(xiàn)游離氣體。數(shù)小時(shí)后，形成化膿性腹膜炎。穿孔需要及時(shí)手術(shù)治療。   &

25、#160; 慢性穿孔可以穿透至胰腺或其它臨近組織，形成包裹，出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛。     潰瘍穿透至漿膜時(shí)疼痛劇烈而持久。,35,3. 梗阻：多見于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的潰瘍，瘢痕形成導(dǎo)致胃或十二指腸出路梗阻。     典型者發(fā)生嘔吐隔夜食現(xiàn)象。需要外科手術(shù)治療。     輕度梗阻也可在內(nèi)鏡下行擴(kuò)張術(shù)治療。 

26、    由于潰瘍周圍炎癥水腫引起的暫時(shí)性梗阻，經(jīng)藥物治療可好轉(zhuǎn)而緩解。4. 癌變：     胃潰瘍有約1%的癌變可能。十二指腸潰瘍則罕見癌變。,36,治 療,（一） 一般治療  1. 去除病因     禁用或避免使用對(duì)胃粘膜有損傷的藥物  2. 飲食療法   

27、0; 少食多餐，飲食規(guī)律化  3. 對(duì)癥治療：     上腹脹--促動(dòng)力藥  4. 避免精神緊張和勞累,注意勞逸結(jié)合,37,（二） 抗?jié)冎委?#160;   抗?jié)兯幬锓诸?#160;    ① 降低胃內(nèi)酸度的藥物    ② 增加胃粘膜抵抗力的藥物   

28、 ③ 抗Hp感染的藥物,38,I 降低胃內(nèi)酸度的藥物    抗酸藥——中和胃酸 通過不同途徑     抑酸藥——抑制胃酸     抗酸藥：     1） 碳酸氫鈉——堿中毒，少用     2） 碳酸鈣——酸反跳及乳堿綜合征 &#

29、160;   3） 氫氧化鋁——便秘，長(zhǎng)期鋁蓄積     4） 氧化鎂——腹瀉，     5）抗酸藥的復(fù)方制劑：復(fù)方胃舒平，樂得胃，胃必治，胃必妥，鋁碳酸鎂等。,,,39,抑酸藥：抑制壁細(xì)胞分泌胃酸     1. 抗膽堿能藥：     

30、60; ① 抑制迷走神經(jīng)—減少胃酸分泌       ② 解除平滑肌痙攣—止痛促進(jìn)血流        ⑴ 哌比氮平（哌侖西?。?        ⑵ 普魯苯辛（溴丙氨太林）      

31、   ⑶ 阿托品0.3mg,tid(bid),副作用大        ⑷ 山莨菪堿（654-2）5mg,tid        ⑸ 服止寧（溴甲乙胺痙）  10mg,tid, 有止痛作用      &

32、#160; ⑹ 顛茄,40,2. H2受體阻斷藥——阻斷壁細(xì)胞上的H2受體        ⑴ 西咪替丁，400mg        ⑵ 雷尼替丁，150mg        ⑶ 法莫替丁，20mg  

33、60;     ⑷ 尼扎替丁，150mg        ⑸ 羅沙替丁，75mg,41,3. 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）    阻斷H+從壁細(xì)胞轉(zhuǎn)移至胃腔，阻斷胃酸分泌的最后一個(gè)環(huán)節(jié)         奧美

34、拉唑 20mg,qd         蘭索拉唑 30mg(15mg),qd         潘妥拉唑 40mg,qd         雷貝拉唑 10mg,qd

35、 挨索美拉唑 20mg,qd,42,II  增加胃粘膜抵抗力藥物,常用粘膜保護(hù)劑有 硫糖鋁、前列腺素及枸櫞酸鉍鉀。,43,III 抗Hp感染藥物,1）PPI+兩種抗生素：        ① PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25+阿莫西林1.0, 均bid×1W；     

36、   ② PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，均bid×1W；        ③PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4，均bid×1W。,44,2）鉍劑＋兩種抗生素：        ① 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.4，均bid&

37、#215;2W；       ② 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4，均bid×2W；        ③ 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4，均bid×1W。,45,（三） 外科治療,消化性潰瘍無合并癥原則上無需外科治療，下列情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治療： &#