消化性潰瘍藍色版

1、消化性潰瘍,,概述 藥物治療,定義,消化性潰瘍peptic ulcer （PU） : 酸性胃液(胃酸/胃蛋白酶)引起的胃及十二指腸粘膜和粘膜下較深層的組織缺損.這里主要指胃,十二指腸潰瘍.胃潰瘍gastric ulcer（GU）十二指腸潰瘍 duodenal ulcer (DU)潰瘍:粘膜缺損穿透整個粘膜層.糜爛≠潰瘍　　　　　　　　　　　　　　　 前者不穿透粘膜肌層，愈后不留任何痕跡；后者穿透粘膜肌層，

2、愈后遺留瘢痕．,流行病學情況,它是人類的常見病，10%的人口在其一生中患過此病。我國南方高于北方，城市高于農(nóng)村，DU多于GU，兩者之比為3：1。DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡較晚，平均晚十年。發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交常見。,病因和發(fā)病機制,消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御-修復因素之間失去平衡的結(jié)果。當損害因素增強和、或保護因素減弱時，就可出現(xiàn)潰瘍。損害因素：胃酸-胃蛋白酶、HP、微生物

3、、膽鹽、乙醇、藥物、情緒應激、飲食不節(jié)和失調(diào)、吸煙等。保護因素：黏液-碳酸氫鹽屏障、黏液-黏膜屏障、黏膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。GU主要是防御-修復因素因素減弱，DU主要是侵襲因素增強。,正常胃十二指腸粘膜完整性 防御因素 侵襲因素1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶2）粘液/ HCO3--屏障 2）膽汁3）粘膜血流量 3）微生物H. pyl

4、ori4）細胞更新 4）藥物NSAIDs5）細胞因子（PG,TGF） 5）生活習慣吸煙、酒精6）細胞間的連接 6）細胞因子 7）內(nèi)分泌激素 7）遺傳 8）胃十二指腸節(jié)律性的運動 8）應激和心理因素,,,保護因素粘膜屏障粘液HCO3－ 屏障前列腺素細胞更新粘膜血流表皮生長因子,損害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶,胃酸分

5、泌,壁細胞膜上有3種受體:組胺受體,膽堿能受體,胃泌素受體,分別接受組胺.乙酰膽堿和胃泌素的激活.壁細胞表面受體一旦被相應物質(zhì)結(jié)合后,細胞內(nèi)第二信使(cAMP和鈣）便激活，從而影響壁細胞頂端的分泌性膜結(jié)構(gòu)，最后導致壁細胞內(nèi)Ｈ+ K+ —ATP酶（質(zhì)子泵）激活，使Ｈ+增加。,壁細胞,臨床表現(xiàn),疼痛: 潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛,具有上腹痛而部位不很確定的特點.為鈍痛,灼痛,脹痛或饑餓樣不適感.持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔. 典型P

6、U特點如下: 1) 慢性過程,病史可達數(shù)年至數(shù)十年; 2)周期性發(fā)作,發(fā)作與自發(fā)緩解相交替;發(fā)作常有季節(jié)性,多在秋冬或冬春之交發(fā)病;

7、 3)節(jié)律性,潰瘍疼痛與飲食之間具有明顯的相關(guān)性與節(jié)性—DU疼痛在兩餐之間發(fā)生,持續(xù)不減至下餐進食,常有午夜痛醒(夜間痛);GU疼痛在餐后1/2—1小時發(fā)生,至下次餐前自行消失. 但在老年人PU,幽門管潰瘍,復合性潰瘍,巨大潰瘍,穿透

8、性潰瘍等,常缺乏上述典型潰瘍表現(xiàn).其他:反酸,泛口水,燒心,噯氣,上腹脹等.體征:潰瘍活動是上腹有輕度局限性壓痛.,并發(fā)癥,出血穿孔: 急性穿孔—急性腹膜炎（前壁多見）;　　　　　　　　　　　　 慢性穿孔—穿透性潰瘍;　　　　　　　　　　　　　　　　　　

9、 亞急性穿孔—局限性腹膜炎（后壁多見）.幽門梗阻: 幽門炎癥水腫和幽門痙攣—急性,暫時性梗阻; 幽門瘢痕收縮—慢性,持久性梗阻.癌變:　　　　　　

10、　　　　　　　　　　　 GU可發(fā)生癌變；（要定期復查）　　　　　　　　　　　　　　 DU否。,診斷,病史:是診斷的重要依據(jù),尤其對十二指腸潰瘍 : “疼痛-進食-緩解”及 “夜間痛”—重要診斷線索.胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查:是確診消化性潰瘍的首選方法.內(nèi)鏡下潰瘍可分為:活動期(A期—A1,A2) 、愈合期(H期-H1,H2) 、和瘢痕期(S期---S1,S2). S2期又稱白色瘢痕期—潰瘍治療理想的愈合指標.X線鋇

11、餐檢查:適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者.(在PU的診斷,良,惡性潰瘍的鑒別診斷的準確性方面,胃鏡檢查優(yōu)于X線鋇餐檢查). 直接征象—龕影; 間接征象—局部壓痛,十二指腸球部激惹,球部畸形,胃大彎側(cè)痙攣性

12、切跡. 胃液分析和血清胃泌素測定:疑有Zollinger-Ellison綜合征時作鑒別診斷用．Hp感染的檢測:尿素酶試驗,尿素呼吸試驗(13C或14C標記的尿素),血清抗Hp抗體檢查，聚合酶鏈反應（PCR)測定Hp-DNA,細菌培養(yǎng)（金標準）．,治療目標消除病因控制癥狀促進潰瘍愈合預防復發(fā)和避免并發(fā)癥,治療(1)—目的,緩解癥狀——近期目標。愈合潰瘍——階段性目標（時間：DU 6周；GU 8周），強調(diào)治療后

13、胃鏡復查.預防并發(fā)癥 中長期目標(維持治療3種方案)預防復發(fā) （3種維持治療方案：正規(guī)維持治療，間斷全劑量治療；按需短程治療）,,治療(2)—內(nèi)科治療,藥物治療;避免應用NSAID,戒煙,酒;減少精神應激—焦慮及其他應激狀態(tài)(在工作中或家庭生活中);休息—包括有規(guī)律的生活,勞逸結(jié)合,充足的睡眠等.,治療(3)—藥物治療,降低胃內(nèi)酸度的藥物:

14、 1.抗酸藥; 2.抑制胃酸分泌的藥物:

15、 1)膽堿受體阻斷藥; 2)H2受體阻斷藥(H2RA);

16、 3)質(zhì)子泵抑制劑(PPI); 4)抗胃泌素藥.增強胃粘膜屏障的藥物;抗幽門螺桿菌藥:

17、 有兩類: 1)為抗?jié)儾∷帯G制劑,PPI,硫糖鋁等,這一類抗Hp作用較弱，單用療效較差，常與第二類聯(lián)合使用；　　　　　　　　　　　 2)抗菌藥．,治療(4)—抗酸藥,藥理:1)

18、為弱酸性物質(zhì),入胃后中和胃酸,升高胃內(nèi)容物PH值,降低胃蛋白酶活性,緩解癥狀;2)氫氧化鋁,三硅酸鎂等抗酸藥還能形成膠狀保護膜,覆蓋潰瘍面和胃粘膜,起保護作用.藥物: 碳酸氫鈉:作用強,起效快,作用短暫.中和胃酸時產(chǎn)生CO2, 致噯氣,腹脹,繼發(fā)性胃酸分泌增加.

19、該藥能被胃腸道完全吸收—鈉和堿的負荷,總之,缺點＞優(yōu)點. 碳酸鈣:作用較強,快而持久.可產(chǎn)生CO2. 進入小腸的Ca++可促進胃泌素分泌，引起反跳性胃酸分泌增加　　　　　　　　　　　　　　　

20、 氧化鎂：抗酸作用強，緩和，持久．不產(chǎn)生CO2,腸道難吸收，不會引起堿血癥，可致輕度腹瀉　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氫氧化鎂：作用較強，較快．Mg++可導瀉，少量吸收經(jīng)腎排出，腎功能不良可致血鎂過高　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 三硅酸鎂：作用較弱，慢而持久．對潰瘍面有保護作用　　　　　　

21、氫氧化鋁：抗酸較強，慢而持久．有收斂，止血和致便秘作用．長期服用可影響腸道對磷酸鹽吸收．用法： 氫氧化鋁凝膠：,10-15ml,3-4／d；此外，目前很少單藥應用，多組成復方制劑． 如 胃舒平 2-4片 3/d.嚼服．胃必治1-2片 3/d. 樂得胃　２片　3/d,治療(5)—膽堿能受體阻斷藥(抗毒蕈堿藥),省略:

22、 理論上這一類藥物(阿托品,哌侖西平,替侖西平)可用于治療十二指腸潰瘍. 但治療效果不佳,副作用多,禁忌癥多(青光眼,前列腺肥大,胃出口梗阻,反流性食道炎等),因此,只能作為DU抗酸治療的輔助治療藥物.

23、 而且,不宜用于治療GU,(這類藥物可降低胃運動性和胃排空速率致胃竇部潴留和胃泌素釋放增加）.GU時可以加用促胃動力藥，如嗎丁啉 10 mg,3/d。,治療(6)—組胺H2受體拮抗劑,H2RA:抑制基礎(chǔ)胃酸和夜間胃酸分泌，對胃泌素和Ｍ受體激動藥引起的胃酸分泌也有抑制作用。后一作用不如PPI充分。西咪替?。?00mg 2/d 或每次進餐時服200mg, 睡前400mg．長期用藥副作用多：通過血腦屏障－精神異常；

24、與雄性激素受體結(jié)合－影響性功能；與肝細胞P450結(jié)合－影響華法令，安定，利多卡因等肝內(nèi)代謝；肝腎功能損傷，偶有致命性骨髓增生低下等．雷尼替?。?50mg 2/d,副作用遠較西咪替丁少．療效相似．法莫替丁：對潰瘍活動期，40mg 1/d 晚飯后服．８周．副作用也較西咪替丁少，不抑制肝藥酶，無抗雄激素作用．對H2RA過敏，肝腎功能不良，孕婦，８歲以下慎用．尼扎替丁，羅沙替丁：略,治療(7)—質(zhì)子泵抑制劑PPI,PPI：作用于壁細胞胃

25、酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+ K+ —ATP酶，使其不可逆失活，抑酸作用比H2RA更強，更持久．潰瘍愈合率更高，尤其適用于難治性潰瘍或NSAID潰瘍又不能停用NSAID時；同時也是根除Hp治療方案中基礎(chǔ)藥物．奧美拉唑（洛塞克）：20-40mg 1/d. 　　　　　　　　　　注意事項：１）與華法令，安定，苯妥英鈉合用時，這些藥物體內(nèi)代謝會變慢；２）肝功能減退者，用量宜減；３）長期使用，應定期檢查胃粘摸膜有無腫瘤樣增生．泮托拉唑（健朗

26、晨）：40mg 1/d蘭索拉唑（蘭悉多）：30mg 1/d雷貝拉唑（波利特）：10-20mg 1/d埃索美拉唑（耐信）：20-40mg 1/d,治療(8)—胃粘膜保護藥,硫糖鋁: 1.0 3/d. 抗?jié)儥C制－－粘附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸／胃蛋白侵蝕潰瘍面；促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌有關(guān)．　副作用－便秘．磷酸鋁凝膠（潔維樂）：20g 2/d 抗?jié)儥C制－－中和酸；強大的粘膜被覆作用；促進血液凝固

27、－特別適用于伴出血的PU。枸櫞酸鉍鉀膠囊（麗珠得樂）：110mg/粒，1-2粒 2/d　作用機制與硫糖鋁相似；還有較強抑制Hp作用；副作用－－舌苔發(fā)黑，長期使用可致神經(jīng)毒性．米索前列醇（喜克潰）：200µg 4/d 機制－－抑制胃酸分泌；增加粘液／碳酸氫鹽分泌；增加粘膜血流．　副作用－輕度腹瀉替普瑞酮（施維舒）膠囊：50mg 3/d 飯后３０分鐘，機制－－促進胃粘液分泌，維持粘液和疏水層正常結(jié)構(gòu)和功能；改善粘膜血

28、流，促進上皮細胞再生．其他：麥滋林－s顆粒；思密達等，略．,治療(9)—根除Hp藥物,原則上對所有具有Hp感染的PU患者，均需進行根除Hp治療，這對于減少PU復發(fā)是非常重要的．藥物：　　　　　　　　　　　　　　　　 第一類：PPI　常規(guī)劑量的倍量／日；枸櫞酸鉍鉀　110mg*4 /d; 第二類：抗菌藥物．　阿莫西林　2000mg/d; 克拉霉素　500-1000mg/d; 　甲硝唑　800mg/d; 呋喃唑酮　20