呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺疾病

1、前 言,在世界，COPD居當(dāng)前死亡原因的第四位在我國(guó)，COPD約占15歲以上人口的3% 2001年4月發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 2002年正式發(fā)表《COPD診治指南》,定義,COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,正常,COPD,COPD與慢支、肺氣腫,慢支指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰

2、3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者肺氣腫指肺部終末細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷COPD如患者只有慢支和（或）肺氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為COPD，可視為COPD的高危期,COPD與支氣管哮喘,哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具可逆性，它不屬于COPD某些在患病過(guò)程中，可能慢支合并哮喘或哮喘合并慢支，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，使兩

3、種疾病難以區(qū)分,,一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPD,病因,吸煙損傷氣道上皮細(xì)胞→纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低支氣管粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生黏液分泌增加支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)→支氣管平滑肌收縮氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫,病因,職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染

4、感染：本病急性加重期重要因素蛋白酶和抗蛋白酶失衡其他,發(fā)病機(jī)制,氣道炎癥 氧化應(yīng)激 蛋白酶/抗蛋白酶失衡COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和對(duì)抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的,病理,按累及肺小葉的部位小葉中央型全小葉型混合型,病理生理,粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓和肺心病,臨

5、床表現(xiàn),癥狀 慢性咳嗽 通常為首發(fā)癥狀，晨間咳嗽明顯 咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫痰 劇咳：痰中帶血 合并感染：黃色膿痰 氣短或呼吸困難 呈進(jìn)行性加重 喘息和胸悶 其他 晚期患者常有體重下降，食欲減退，精神抑郁焦慮等,體征,早期：體征可無(wú)異常視診：桶狀胸：前后徑增大 ，腹上角增寬 呼吸變淺，頻率加快

6、 嚴(yán)重者可出現(xiàn)縮唇呼吸，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，前傾坐位觸診：語(yǔ)顫減弱叩診：呈過(guò)清，心濁音界縮小，肺下界下移聽(tīng)診：兩肺呼吸音減低；呼氣延長(zhǎng)；可聞及干、濕羅音； 心音遙遠(yuǎn),實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,肺功能檢查 FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo) FEV1%預(yù)測(cè)值是評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80% 預(yù)計(jì)值確定為不能完全可

7、逆的氣流受限。 肺過(guò)度充氣指標(biāo)：TLC、RV、RV/TLC增高；VC下降,胸部x線檢查,早期：胸片可無(wú)明顯變化↓中期：肺紋理增多、紊亂 ↓ 肺過(guò)度充氣：肺野透高度增加，橫膈低平，心臟呈懸垂狹長(zhǎng)，肺血管紋理呈殘根狀↓并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心?。簞?dòng)脈圓錐凸出，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，右心增大,,,,胸部CT檢查：不應(yīng)作為COPD?，F(xiàn)檢查血?dú)夥治觯篎EV1<40％預(yù)計(jì)值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應(yīng)做血?dú)?/p>

8、檢查。血?dú)鈾z查對(duì)晚期病人十分重要,診斷,COPD的診斷應(yīng)根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件用支氣管舒張劑后FEV1＜80%預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限,,部分患者無(wú)咳嗽，咳痰等癥狀僅在肺功能做檢查時(shí)FEV1/FVC<70%及FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，除外其他疾病也可診斷COPD的早期輕度氣流受限時(shí)可有或無(wú)臨床癥狀。胸

9、部X線檢查有助于確定肺過(guò)度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別,鑒別診斷-1: COPD 和支氣管哮喘,中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆,發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆,COPD,支氣管哮喘,鑒別診斷-2：COPD和其他疾病,支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌其他原因所導(dǎo)致的呼吸氣腔擴(kuò)大 呼吸氣腔均

10、勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴肺泡壁的破壞（代償性肺氣腫，老年性肺氣腫，先天性肺氣腫）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫征，但沒(méi)有氣流受限，即FEV1/FVC≧70%,并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病,COPD嚴(yán)重程度分級(jí),COPD嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度FEV1的變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)臨床嚴(yán)重度分為四級(jí),COPD的嚴(yán)重程度分級(jí),級(jí)別

11、 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)（輕度） FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級(jí)（中度） FEV1/FVC＜70%　　　　　　　　 50% ≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅲ級(jí)（重度） FEV1/FVC＜70%　　　　　　　　 30%≤FEV

12、1＜50%預(yù)計(jì)值　　　　　　　　 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級(jí)（極重度） 　FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%預(yù)計(jì)值　　　　　　　　 或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭,COPD病程分期,急性加重期是指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,COPD穩(wěn)定期治療,治療目的

13、　1．減輕癥狀，阻止病情發(fā)展2．緩解或阻止肺功能下降3．改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量4．降低死亡率,治療原則,（一）教育與管理 A 教育和督促患者戒煙 B 使患者了解COPD的基礎(chǔ)知識(shí) C 掌握一般和某些特殊的治療方法 D 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉（二）控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入,藥物治療,支氣管舒張劑（1） β2腎上腺素受

14、體激動(dòng)劑短效定量霧化吸入劑：（沙丁胺醇，特布他林）療效持續(xù)4-5小時(shí)，<8-12噴/24小時(shí)長(zhǎng)效定量霧化吸入劑：（沙莫特羅，福莫特羅）療效持續(xù)12小時(shí)，50微克/次 2次/24小時(shí)（2）抗膽堿藥異丙托溴胺：療效持續(xù)6-8h，40-80微克/次，3-4次/24h長(zhǎng)效抗膽堿藥：塞托溴胺，療效持續(xù)24h以上,,（3）茶堿類(lèi)茶堿緩釋片（舒氟美）0.1-0.2 一天兩次茶堿濃度>5毫克/升，即有治療作用

15、 >15毫克/升，副作用明顯增加 >20毫克/升，中毒劑量 24小時(shí)一般不超過(guò)1克,祛痰藥,常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并非十分確切對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥,長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）,指征　　PaO2≤ 55mmHg或SaO2 ≤ 88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥；　　PaO2 55-60mmHg或SaO215h/d目的