醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷急救108p

1、創(chuàng) 傷 急 救 emergency treatment of trauma,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診教研室蔡學(xué)全,,生命健康三大殺手: 創(chuàng)傷、 腫瘤、 心血管疾病。,我國(guó)創(chuàng)傷發(fā)生率在1957年是第七位。到1995年上升為僅次于心腦血管疾病和腫瘤死亡率占第四位。在我國(guó)每年約有的萬(wàn)人以上死于創(chuàng)傷，20萬(wàn)人以上因傷致殘，逾百萬(wàn)人致傷。按傷后死亡的統(tǒng)計(jì)，傷后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%

2、，其中80%是死于感染或多臟器衰竭。因此公認(rèn)是“發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)疾病”甚至是世界第一公害。尤其是車禍傷死亡人數(shù)已成為世界之最。,1957年,7,4,1995年,死亡時(shí)期分類,創(chuàng)傷發(fā)生率,,,概 論,,,創(chuàng) 傷,創(chuàng)傷急救,是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙,是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求,按致傷原因 刺傷、割傷 切傷、挫傷 擠壓傷、撕裂傷 沖擊傷,

3、按皮膚是否完整分為 閉合性創(chuàng)傷 開(kāi)放性創(chuàng)傷按與體腔是否相通而分：穿透?jìng)谴┩競(jìng)?按器官損傷多類分為 多發(fā)傷 多處傷 復(fù)合傷 聯(lián)合傷,按致傷因素分為機(jī)械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等?；瘜W(xué)因素如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲(chóng)、蛇、犬等咬傷或螫傷。,按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分為,危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，

4、需緊急手術(shù)救命或治療。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)急救輕傷傷員意識(shí)清楚，無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時(shí)處理,死與傷,,廣東梅州民房倒塌2人死亡2005.3.2,廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷2005.1.27,中新網(wǎng)1月27日:2004年全國(guó)共發(fā)生建筑施工事故1086起、死亡1264人。,印度踩踏事件 300多人死亡2005.1.25,印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬(wàn)人舉行大型宗教集會(huì)。

5、商店電線短路著火引起恐慌，導(dǎo)致踩踏事故發(fā)生。,火 災(zāi),2004年春節(jié)期間(1.21-28)，全國(guó)共發(fā)生火災(zāi)17265起，死141人，傷100人，直接損失4047.7萬(wàn)元。,奔喪途中一家5口及司機(jī)遇難,2005年3月7日湖北黃石大橋兩車相撞6死3傷,2004年超載4554人死亡,遼寧鐵嶺煙花爆炸2003.12.30死38人,山西靈石煤礦爆炸2004.2.5死29人,戰(zhàn)爭(zhēng)的代價(jià),,塌 方,擠壓傷,火器傷,刀傷,軀體火藥爆炸創(chuàng)傷,

6、墜樓,女工失足墜樓被兩鋼筋穿胸,沈陽(yáng)一女子窗外晾被不慎墜下4樓,男子尋短見(jiàn)墜樓,工傷事故,恐怖活動(dòng),2005.3.17江西客車爆炸30人死亡,一輛貨車和一輛客車追尾相撞爆炸(車上裝有炸藥)，兩輛車上司乘人員無(wú)人生返，車上人員肢體散落50米遠(yuǎn)。60余戶村民房屋受損。,,,創(chuàng)傷的病理生理改變,,嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體是一種強(qiáng)烈的、有害的刺激，致使機(jī)體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化。 （1）心率加快、心肌收縮加強(qiáng)、心排量增加、外周血管收縮以保證冠

7、狀血管和腦血管的循環(huán)血量。 （2）胰高血糖素分泌的增加，促進(jìn)糖原分解，外周組織對(duì)葡萄糖利用減少，使機(jī)體呈現(xiàn)高血糖。生長(zhǎng)激素分泌增加，促進(jìn)了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血漿游離脂肪酸增加，蛋白分解減少。,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出、尿量減少、保鈉排鉀有利于維護(hù)血容量。 （4）β-內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓作用。 機(jī)體呈高代謝率 　　高血糖、脂肪動(dòng)員分解加強(qiáng)、血中

8、游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強(qiáng)，合成減少，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。,,,病理生理,二、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)：,1、  疼痛2、  出血3、  腫脹4、  畸形 5、  功能障礙6、  昏迷7、  生命征改變,創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥,1、感染 2、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全,創(chuàng)傷的愈合,1、Ⅰ期

9、愈合（原發(fā)愈合），以細(xì)胞修復(fù)為主。2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）,以纖維組織為主。 影響愈合的因素1、感染 2、異物存留 3、血流障礙 4、局部制動(dòng)因素5、全身因素：營(yíng)養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等,創(chuàng) 傷 的 診 斷,創(chuàng)傷的診斷有時(shí)非常容易，僅根據(jù)外傷史和局部臨床表現(xiàn)就可以作出正確的診斷。但有時(shí)卻十分困難，諸如閉合

10、性損傷、多系統(tǒng)傷、多發(fā)傷、聯(lián)合傷等，常需要多科室聯(lián)合診斷。對(duì)復(fù)雜性損傷應(yīng)做到“三不”，即不隨便確定診斷、不滿足于某個(gè)診斷、不忽視隱匿的創(chuàng)傷。,創(chuàng)傷的診斷,1、病史2、體查（全身、局部）3、實(shí)驗(yàn)室檢查—診斷性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超,創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)：,1、重點(diǎn)：不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、 大出血、窒息等）。2、檢查：要簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確，勿遺漏3、注意： (1) 隱蔽處, 如 肋骨骨

11、折,肝、脾破裂, 骨盆骨折并膀胱、尿道損傷 (2)不出聲的安靜病人, 如休克、昏迷病人4、觀察: 診斷不清時(shí)應(yīng)留觀察，待診處理。,,,,,,,,,院前急救,,,醫(yī)院急救,后續(xù)?？浦委?創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系,,,創(chuàng)傷信息管理系統(tǒng),創(chuàng)傷救治的基本要素,創(chuàng)傷救治應(yīng)該是一個(gè)從現(xiàn)場(chǎng)急救到院內(nèi)救治有組織的連續(xù)過(guò)程，全程綠色通道暢通。需要先進(jìn)的運(yùn)輸工具需要一支訓(xùn)練有素的專業(yè)隊(duì)伍需要良好的醫(yī)療裝備,,現(xiàn)場(chǎng)急救要“三快”,快 搶 在

12、現(xiàn)場(chǎng)迅速將傷員搶救至安 全處，避免繼續(xù)或再受傷 快 救 全力搶救危及生命的情況 快 送 傷員經(jīng)急救處理，情況穩(wěn)定出 血、控制、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固 定、傷口包扎后，再?gòu)乃僮o(hù)送 到醫(yī)院作確定性治療,現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)救護(hù),,創(chuàng)傷基本生命支持,,,,,,,止血,通氣,搬運(yùn),固定,包扎,創(chuàng)傷,,,基本生命支持,1、院前急救 pre-admission managem

13、ent 實(shí)施創(chuàng)傷（醫(yī)療）第一時(shí)間工程。 a、心搏、呼吸驟停----心肺復(fù)蘇（CPR）。 b、出血----包扎止血。 c、骨折----夾板固定、制動(dòng)。 d、呼吸困難----頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引， 通氣。 e、開(kāi)放性氣胸----用紗布或布條等閉塞傷口，變開(kāi) 放為閉合。 f、張力性氣胸——胸穿排氣、閉式引流 g、內(nèi)臟脫出——用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。,現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇,對(duì)有呼吸困難或呼吸停止的

14、，應(yīng)緊急開(kāi)放氣道，保證呼吸道通暢及進(jìn)行呼吸支持，對(duì)心臟驟停者進(jìn)行連續(xù)心臟按壓,止 血,5．鉗夾止血法,2．加壓包扎止血法,1．指壓法,4．止血帶法,3．填塞止血法,,（1）繃帶包扎法,（2）三角巾包扎法,（3）便捷材料包扎法,包扎的種類,包扎法（1）,,環(huán)形包扎法,螺旋包扎法,繃帶包扎法,回返包扎法,“8”字包扎法,三角巾包扎法(1),三角巾包扎法（2）,固定術(shù)（1）,3．固定材料 ① 夾 板② 敷 料③ 頸托、頸圍或器具④

15、就地取材，如木棒、樹(shù)枝,固定術(shù)（2）,4．固定方法,固定術(shù)（3）,固定術(shù)（4）,固定術(shù)（5）,固定術(shù)（6）,搬 運(yùn),徒手搬運(yùn)方法（1）,徒手搬運(yùn)方法（2）,徒手搬運(yùn)方法（3）,器械搬運(yùn)法,冬天注意保暖，防止顛簸過(guò)大而加重傷員的痛苦。,對(duì)懷疑頸椎骨折病人在搬運(yùn)過(guò)程中要做好頸部固定后才能搬動(dòng)，防止搬運(yùn)時(shí)繼發(fā)造成脊髓損傷引起截癱。,錯(cuò)誤的搬運(yùn),批量傷員分揀方法,所有輕傷，用綠色標(biāo)記,步驟,特殊創(chuàng)傷的急救,包括多發(fā)傷、復(fù)合傷、多處傷 擠壓傷

16、,1、無(wú)論是在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，創(chuàng)傷的發(fā)生率已明顯增高趨勢(shì)。 2、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的總創(chuàng)傷范圍較廣泛，失血量大，生理紊亂較嚴(yán)重。 3、在診斷上容易造成誤診或漏診。 4、在治療上往往發(fā)生矛盾，而且隨著傷情的發(fā)展，處理重點(diǎn)和順序可隨時(shí)改變，若判斷錯(cuò)誤，勢(shì)必造成對(duì)傷員極為不利的后果。,嚴(yán)重創(chuàng)傷必須高度重視的理由,多發(fā)傷急救,同一致傷因素致兩個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重?fù)p傷其中一個(gè)創(chuàng)傷可引起生命危險(xiǎn)。,（一）多發(fā)傷的定義,復(fù) 合 傷,,

17、,,復(fù)合傷的定義 是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴(yán)重而復(fù)雜，是引起傷亡的重要原因,,在機(jī)體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，創(chuàng)傷不是單處傷的簡(jiǎn)單相加，而是相互影響，使傷情變得更為復(fù)雜棘手,多處傷,系指一種致病因素造成同一解剖部位或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷。,,,,,,,,傷情重、變化快,損傷機(jī)制復(fù)雜,生理紊亂嚴(yán)重,診斷困難，易漏診、誤診,并發(fā)癥,處理順

18、序與原則的矛盾,,,,,,,,,,,,多發(fā)傷,多發(fā)傷的特點(diǎn),,頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷,,胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂,多發(fā)傷診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上,,復(fù)雜性骨盆骨折(或伴休克),多發(fā)傷,,脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折,,上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折，上肢離斷,,下肢長(zhǎng)管狀骨骨折，下肢離斷,,四肢廣泛皮膚撕脫傷,多發(fā)傷,要求在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存

19、在致命性損傷。主要包括：,,,簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史，了解傷情,1,,,監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無(wú)致命傷,2,,,按照“CRASH PLAN”順序檢查,3,,,必要的輔助檢查,4,臨床特征及診斷,對(duì)于創(chuàng)傷中“黃金1小時(shí)”的認(rèn)識(shí)已經(jīng)被廣泛接受。近年的研究表明；嚴(yán)重創(chuàng)傷或失血性休克病人的傷后“黃金1小時(shí)”內(nèi)頭10分鐘，又是決定性的時(shí)間，此被稱為“白金”比黃金更貴重， 這段時(shí)間內(nèi)如果傷員的出血被控制、處置、預(yù)防窒息的臨床情況發(fā)生即可避免病人死亡。“白金10

20、分鐘”期間是以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。因此院前急救，在現(xiàn)場(chǎng)就要達(dá)到進(jìn)行高級(jí)生命支持的水平。,1．生命支持,救治原則（1）,2．急救,,,,,3,將各部位的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，根據(jù)傷情的需要從全局的觀點(diǎn)制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測(cè)與支持，切不可將各部位的損傷孤立地隔離開(kāi)來(lái),,,救治原則（2）,3．進(jìn)一步處理 多發(fā)傷患者在得到初步的復(fù)蘇和生命支持后，生命體征相對(duì)趨于平穩(wěn)，可行進(jìn)一步的檢查，

21、并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)專科有效的處理 4．營(yíng)養(yǎng)支持 5．防止感染,救治原則（3）,6．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療,,顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原則進(jìn)行處理,,胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù),救治原則（4）,,腹部傷伴其它其他臟器傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷,救治原則

22、（5）,救治原則,,1．迅速而安全地使傷員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)2．保持呼吸道通暢3．心跳和呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)4．其它其他部位或臟器損傷參照多發(fā)傷的處理原則,,,復(fù)合傷急救,,5．給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、度冷丁哌替啶6．放射性損傷 ①盡早給予抗放射性藥物②盡早消滅創(chuàng)面或傷口,,擠 壓 傷,,,,擠壓傷（crush injury） 廣義是指機(jī)體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障礙

23、,,臨床上所提的擠壓傷特指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所造成的損傷,臨床特征及處理,手指、腳趾擠壓傷,內(nèi)臟及肢體傷,dizhen1.jpg,地震,病理解剖特點(diǎn),機(jī)體肌肉是成群地包裹在肌間隔、骨間筋膜、和骨骼形成的筋膜間隙內(nèi)。筋膜是堅(jiān)韌而無(wú)彈性的組織這就形成擠壓綜合征的解剖特點(diǎn)。上臂和大腿筋膜比較薄容積較大擠壓后，一般較少造成嚴(yán)重的組織缺血損害，但前臂和小腿則不同，它們每一個(gè)肌肉都被堅(jiān)厚的筋膜包繞，傷后發(fā)生擠壓綜合征較

24、容易。,病理發(fā)展過(guò)程：擠壓傷---筋膜間膈綜合征---擠壓綜合癥,,,,局部癥狀為主,四肢嚴(yán)重腫脹疼痛,腎功能障礙,,受壓重物,,,時(shí) 間,,,預(yù) 后,,臨床癥狀,擠壓傷的輕重與受壓重物的重量、受壓時(shí)間有密切關(guān)系,臨床癥狀一般要等重物移棄數(shù)小時(shí)后才出現(xiàn)，特征是肢體腫脹—休克—急性腎功能衰竭。,1. 受壓重物移棄后見(jiàn)受傷部位有壓痕，皮膚擦傷，肢體呈漸進(jìn)性腫脹，傷肢堅(jiān)硬，張力極大，并有水皰形成，皮膚由潮紅—花斑狀—暗褐色—壞死脫

25、落，此時(shí)肢體劇烈疼痛，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙。如伴有骨折可出現(xiàn)肢體畸形、異常肢體活動(dòng)。,癥狀,2. 病人極度不適，口渴，肢體麻木，失去運(yùn)動(dòng)能力，逐漸出現(xiàn)中毒癥狀，惡心、嘔吐，出冷汗、意識(shí)模糊、心律失常、重者進(jìn)入休克。 3. 肢體受壓解除后出現(xiàn)肌紅蛋白尿是診斷擠壓綜合癥的一個(gè)標(biāo)志，受傷后12小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)1—2天。因腎腫脹而發(fā)生腰痛，可有尿少或尿閉，形成急性腎功能衰竭。,4. 擠壓傷者除肌肉的損傷也常常伴有其他臟器的損害；如骨

26、折、胸肺挫傷、氣胸、血?dú)庑匾约案?、脾和腸的破裂等可引起生命危險(xiǎn)，造成傷員的死亡。臨床可出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的癥狀。,筋膜間膈綜合征,當(dāng)四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，或長(zhǎng)期固定體位的自壓，解除壓迫后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征,擠壓綜合征,,急救原則（1）,,盡早解除重物擠壓,1,,降低傷肢溫度，減少毒素吸收,2,,3,,有開(kāi)放傷口，應(yīng)予止血,3,,,,,早期可采用預(yù)防性措施,4,,及時(shí)

27、補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克,5,,出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等,6,,限制高鉀食物和藥物攝入,7,急救原則（2）,臨床特征及處理,,急救原則（1）,,盡早解除重物擠壓,1,,降低傷肢溫度，減少毒素吸收,2,,3,,有開(kāi)放傷口，應(yīng)予止血,3,,,,,早期可采用預(yù)防性措施抗感染,4,,及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克防腎衰,5,,出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等,6,,限制高鉀食物和藥物攝入,7,急救原則（2）,受傷肢體的局部處理,擠壓部位腫脹不明顯，遠(yuǎn)端肢體無(wú)明顯

28、血運(yùn)障礙和功能影響時(shí)，可先暫制動(dòng)，密切觀察。如肢體迅速腫脹，遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙時(shí)，應(yīng)早期切開(kāi)筋膜腔，充分減壓。切口與肢體長(zhǎng)軸方向，深部筋膜切口與皮膚切口一致或略大，以便充分顯露肌肉組織達(dá)到減壓的目的。,筋膜間膈綜合征小腿外側(cè)深筋膜切開(kāi)減壓,筋膜間膈綜合征,切口換藥，隨時(shí)清除壞死組織，切口不大可待自愈或行二期縫合。較大的傷口不能自愈者，可行植皮手術(shù)。擠壓傷傷員需截肢時(shí)，應(yīng)慎重考慮截肢平面，盡量保留殘肢的部分功能。,早期診斷中需要注意的幾個(gè)問(wèn)題

29、,1、擠壓傷傷員獲救后，如懷疑有擠壓綜合征存在，為排除血容量不足造成的少尿或無(wú)尿時(shí)，可快速輸入葡萄糖500ml，如尿量增加、比重下降則示腎功良好。如仍無(wú)尿，可再給20%甘露醇250ml 在15分鐘內(nèi)快速輸入，如尿量每小時(shí)不足20ml或無(wú)尿，則表示擠壓綜征已發(fā)生。,2、擠壓綜合征常伴有多發(fā)傷，傷情復(fù)雜，早期癥狀不典型，容易陪被忽視。合并傷得到處理后，而擠壓綜合征已發(fā)展至嚴(yán)重階段，以致失去救治機(jī)會(huì)，因此凡有四肢肌肉豐富部位受腫脹的傷員，一開(kāi)

30、始治療即應(yīng)提高警惕，以免漏診。,3、少數(shù)較輕擠壓傷傷員早期尚可自由活動(dòng)，以至受傷組織分解的大量有害物質(zhì)被迅速吸收，加重病情，導(dǎo)致發(fā)生擠壓綜合征。如有可疑者，傷情暫時(shí)不重，亦不宜活動(dòng)傷肢。,4、對(duì)受傷超過(guò)45—60分鐘以上傷員，或不論時(shí)間長(zhǎng)短有受壓史者，可一律服用堿性飲料，用8克碳酸氫鈉溶于1000—2000ml水中，再加適量的糖和食鹽飲用，既可利尿又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管積，而帶來(lái)的腎功衰竭，不能進(jìn)食者，可用5%碳酸氫鈉溶液2