醫(yī)院如何預防血透期間hcv的傳播

1、主要內容,,,透析患者HCV高感染率的原因,國內、外血液透析現(xiàn)狀及重大事件,透析患者HCV感染的預防措施,前言,前 言,前 言,近年來，隨著我國醫(yī)療技術不斷發(fā)展和提高，醫(yī)療資源的逐漸增加，血液透析作為一種腎臟功能衰竭的替代治療已在各級各類醫(yī)療機構廣泛開展。因血液透析患者免疫功能低下，以長期反復穿刺血管作為治療的通路，血液在體外循環(huán)，經(jīng)血傳播疾病感染的機率增多。近年來我國血液透析(HI))患者日益增加，有調查顯示感染是導致尿毒

2、癥透析患者死亡的第二位死因，僅次于心血管疾病。,感染不僅加重了患者的病情，降低了其生存質量及壽命，增加了經(jīng)濟負擔，同時醫(yī)護人員也面臨著醫(yī)院感染的危險。血液透析所引發(fā)的感染及感染暴發(fā)，已成為全球性突出的公共衛(wèi)生問題，已引起各級衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機構管理者高度的關注和重視。,國內、外血液透析現(xiàn)狀及重大事件,臺灣腎臟醫(yī)學會指出：目前臺灣約有一百五十萬名罹患慢性腎臟疾病的病患。估計，隨著人口老化，每年進行血液透析的人數(shù)將成長百分之七點五

3、，十年后臺灣的血液透析人口將增至六萬人。,國內、外血液透析現(xiàn)狀,2002年底，日本有23萬血液透析患者； 1999年底，中國有3.7萬血液透析患者。 預計到2010年，全世界透析患者人數(shù)將超過200萬人；到2020年，這個數(shù)字將超過300萬。維持性血液透析患者HCV感染率高：接受維持性血液透析治療的終末期腎病患者，其HCV感染率要顯著高于普通人群。,HCV感染的流行病學,HCV－感染流行病學,全球HCV感染：0.4％－10％（3

4、％），1.7－2.0億感染者北美洲和歐洲：0.01%－0.10%日本：1.2%-1.5%中國：1.0％－3.0％，0.4億感染者非洲：3.5％－6.4％,丙肝被稱為“隱形的肝病殺手”,臨床過程感染后僅約25％有顯著的臨床癥狀急性HCV感染約80％轉為慢性感染，較乙型肝炎病人更易慢性化慢丙肝20年內約10％－20％轉化為肝硬化肝硬化中有小部分轉為肝癌結論丙肝起病隱匿是容易被忽視的疾病一旦感染丙肝，患者很少自愈疾病

5、發(fā)展越后期，越難治愈目前丙肝無疫苗預防,血透患者HCV感染的危害,國外透析患者HCV感染率報告,1990年美國有限的研究數(shù)據(jù)報告血液透析患者HCV年感染率為0.73%-3%，這些患者在監(jiān)測期間無輸血、吸毒史。1999年美國報告血液透析患者HCV感染患病率為8.9%，一些中心報告的患病率甚至>40%。還有一些研究顯示，成人中血液透析患者HCV抗體陽性率為10%-36%，兒童中為18.5%。,國外透析患者HCV感染率報告,20

6、07年美國的Kalan-tarZadeh等報道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗體陽性，患病率為12%。透析時間長，透析次數(shù)增多，感染風險就越高；有研究顯示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均為37%，明顯高于透析低于5年的12%,國外透析患者HCV感染率報告,比利時1993年：采用第二代ELISA法隨訪19個月，平均抗-HCV年陽轉率為1.7%，整個隨訪期間只有8例患者陽轉。沙特阿拉伯1995年調查發(fā)現(xiàn)：血液

7、透析患者HCV的感染率高達84.6%，2006年伊朗45家血液透析中心HCV的感染現(xiàn)患率為8.1%,國外透析患者HCV感染率報告,意大利的Lombardi等于1999年報道：225家血液透析中心10097例患者中HCV感染率為22.5%。秘魯?shù)腟anchez等2000年報道：221例患者中131例HCV抗體陽性，患病率為59.3%。,國外透析患者HCV感染率報告,Mohamed等1996年報道進行了3年隨訪研究，187例血液透析患者

8、抗-HCV年陽轉率為22.6%。,2011年8月發(fā)表的美國疾病預防與控制中心（CDC）與多家醫(yī)院聯(lián)合進行的研究中，研究者對53家美國聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）批準的血液透析中心進行調查。結果顯示，在符合納入標準的2933例長期接受透析治療的患者中，294例抗-HCV陽性，陽性率為9.9%。在這294例患者中，273例（92.9%）HCV RNA陽性。2010年，伊朗學者進行的一項多中心研究顯示，在334例維持性血液透析患者

9、中，抗-HCV陽性率為20%。,國外透析患者HCV感染率報告,中國醫(yī)學論壇報 作者：解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 李冀軍,我國透析患者HCV感染率報告,我國對血液透析引發(fā)感染的研究始于上世紀80年代末，但全國性的調查數(shù)據(jù)缺乏。2003年大連市CDC調查血液透析患者血清樣品223份，透析時間1個月～14.5年，透析次數(shù)4次～2600次，檢測肝功能異常者占4.7%，乙肝總

10、感染率為78.0%，CMV、EBV感染率分別為74.9%和73.1%，未發(fā)現(xiàn)HIV感染。,我國透析患者HCV感染率報告,2002年，北京協(xié)和醫(yī)院的一項研究顯示，在225例維持性血液透析患者中，HCV感染率為16.4%。 北京市血液凈化質量控制和改進中心的統(tǒng)計報告中，在2010年，來自5535例患者的抗-HCV檢測結果顯示，接受維持性血液透析患者的抗-HCV陽性率為5.2%。,中國醫(yī)學論壇報

11、 作者：解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 李冀軍,國外重大醫(yī)院感染事件,2001年～2008年紐約一家血透中心發(fā)生嚴重透析相關性HCV傳播2008年7月1日，美國紐約州醫(yī)療部門（NYSDOH）接到3個血透病人在一家血透站發(fā)生丙肝病毒（HCV）感染的報道調查還發(fā)現(xiàn)2001～2008這8年間另外6名血透病人發(fā)生HCV感染 流行病學調查結果：1. 設定認定標準： 如血清中出現(xiàn)以下結果，即被認為HCV抗體陽性：⑴酶聯(lián)

12、免疫試驗（EIA）檢測結果的cutoff值與CDC推薦值一致，⑵EIA結果陽性，重組免疫印跡試驗（RIBA）也為陽性，或RT-PCR陽性。慢性HCV感染：在該中心進行透析之前和剛進該中心的時候已經(jīng)出現(xiàn)HCV抗體陽性；新發(fā)HCV感染：剛進該中心透析時HCV抗體陰性，但之后出現(xiàn)HCV抗體陽性。,JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau,2.

13、現(xiàn)場流行病學調查：查閱了所有HCV抗體陽性病人的病歷，病人的血清送往NYSDOH的Wadsworth中心實驗室，并測序做基因分型。對于162名病人中有110名可以通過病歷和先前的檢測結果判定，其中20名在進入該中心之前就有慢性HCV感染，90名在進入該中心時為陰性，但其中9人后來發(fā)生HCV感染（2001年～2008年）。62名病人中有45名至少有一項抗HCV陽性EIA檢測結果，或者是在入院時，或者是在治療期間。收集并檢測了35名

14、的血清中病毒，對其中26個（9名新發(fā)病例中的8名、12名慢性病例、6名入院時感染狀況不清）進行測序，并根據(jù)病毒基因組中的NS5b區(qū)進行分型（或分亞型）。,JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau,現(xiàn)場調查情況：在現(xiàn)場調查期間，NYSDOH記錄了該中心對HCV感染的監(jiān)控和病人的隨訪存在不足之處。還發(fā)現(xiàn)：對標準控制感染措施的執(zhí)行力度存在嚴重不

15、足。對于HCV抗體陽性結果的病人未進一步進行證實，未告知病人HCV感染，未將情況通報給當?shù)氐男l(wèi)生部門，未給病人提供HCV感染相關的醫(yī)療評價，超過90%未每月檢測HCV易感病人的ALT水平。盡管大部分病人都做了HCV抗體檢測，但都是每月1次到每2年一次不等而不是每半年1次。,JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau,2008年7月和8月的調查

16、還發(fā)現(xiàn)：該中心的清潔和消毒措施不規(guī)范，浸泡漂白粉的網(wǎng)墊被用來清潔透析設備，包括透析機表面和一些輔助設備（測血壓的袖套、病人共用的電腦監(jiān)測儀和鍵盤）、漂白劑的配置和儲存也不正確，醫(yī)務人員在使用漂白劑時，與器械表面的接觸時間不夠，透析椅、透析機表面和地面上甚至還有病人的血跡。值班醫(yī)務人員甚至在完成一位患者透析操作后居然不及時脫去和更換手套，接觸病人和污染物表面后沒有進行手消毒，相關負責人沒有及時糾正這些違規(guī)操作，醫(yī)務人員根本沒有意識到血透

17、中心中書面的感染控制條例。調查人員還發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療物品的存儲和準備都沒有獨立的清潔區(qū)。NYSDOH對該中心作出了處罰：規(guī)定該中心立即將所有病人轉移到其他醫(yī)療機構；吊銷該中心的營業(yè)執(zhí)照；罰款30萬美元。,JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau,我國透析患者HCV感染暴發(fā)事件,我國曾發(fā)生過多起因血液透析引起HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件。20

18、09年3月30日衛(wèi)生部通報： 山西省太原公交職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院，47名患者在山西太原公交職工醫(yī)院進行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫(yī)院對47名患者進行檢測結果顯示：20名患者HCV抗體陽性,我國透析患者HCV感染暴發(fā)事件,2009年11月安徽省某縣醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在醫(yī)院治療期間感染HCV，感染率為32.7%2009年12月，安徽省某醫(yī)院進行血液透析77

19、名患者39名HCV抗體陽性，其中15例確診為醫(yī)院感染。,我國透析患者HCV感染暴發(fā)事件,2010年1月安徽省某市30余名血液透析病人發(fā)生HCV感染2010年1月安徽省某縣16人發(fā)生HCV感染無錫某醫(yī)院血液透析病人發(fā)生HCV感染，尿毒癥病人血液透析治療后感染HCV，狀告醫(yī)院索賠2010年3月大理州某醫(yī)院59例血透患者感染HCV,透析患者HCV高感染率的原因,血液透析醫(yī)院感染相關危險因素,建筑布局不合理各功能室（區(qū)）混用或交叉，三

20、區(qū)劃分不清；診療面積不足（透析單元、床間距）；,醫(yī)院感染管理制度不健全標準操作流程和工作流程未建立質量控制體系不健全（普遍）管理制度未落實，醫(yī)務人員職責不清文件、資料管理不善醫(yī)院感染監(jiān)測不到位：無記錄（空氣、桌面、機器、水處理）監(jiān)督不力，執(zhí)行力差?,透析患者HCV高感染率的原因,血液透析醫(yī)院感染相關危險因素,醫(yī)源性因素醫(yī)院及醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的防范意識欠缺，有法不依；醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控知識欠缺醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性

21、差醫(yī)務人員未按“標準預防”措施執(zhí)行未嚴格無菌操作傳染病人未專區(qū)專機乙肝、丙肝患者血液透析器復用,血液透析醫(yī)院感染相關危險因素,環(huán)境及透析因素透析用水污染 透析患者的血液、體液污染透析機面板透析器復用不規(guī)范透析機及管路消毒不嚴格透析機及透析器消毒液不合格用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管等。,血液透析實施過程中容易忽視的環(huán)節(jié),醫(yī)務人員的醫(yī)院感染意識及培訓醫(yī)務人員的手衛(wèi)生無菌技術操作透析液配

22、置監(jiān)測及管理透析用水的監(jiān)測及管理血液透析器復用的監(jiān)測及管理透析機表面及內置管路的消毒一次性醫(yī)療用品的管理,醫(yī)務人員的感控意識及培訓,醫(yī)務人員的醫(yī)院感染意識薄弱醫(yī)務人員數(shù)量不夠，缺乏專業(yè)培訓醫(yī)務人員缺乏繼續(xù)教育和培訓醫(yī)務人員職業(yè)防護意識差,手衛(wèi)生不到位,手衛(wèi)生設施不到位兩個患者之間不洗手兩個患者之間不更換手套帶手套做手消毒工作摘手套后不洗手,血管通路建立過程中無菌操作不嚴格,自體動靜脈內瘺成形術未按規(guī)定在手術室進行

23、穿刺前注射部位消毒不嚴格,透析液的污染,透析液配置過程中的污染透析液存放過程中的污染透析液使用過程中的污染（供水管路的污染）盛裝透析液容器的污染,血液透析器復用中存在的問題,沒有按照《血液透析器復用操作規(guī)范》的要求進行復用復用血液透析器不是依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透析器 消毒劑質量不合格消毒劑使用時間不夠消毒劑濃度不夠,透析機表面及內置管路消毒不嚴格,透析機內置管路消毒不嚴消毒劑選擇錯誤（選用低水平消毒劑）

24、消毒劑濃度不達標消毒時間不夠消毒方法不對透析機表面的消毒透析機面板的消毒不徹底未消毒透析機面板未消毒快速接頭,,一次性醫(yī)療用品管理不嚴,購入把關不嚴存放條件不符合要求管理不到位重復使用,患者自身的因素原發(fā)基礎疾病，病程長機體營養(yǎng)不良，消瘦、體力不佳，貧血加重低蛋白血癥免疫功能低下長期反復穿刺血管頻繁的血液暴露其他（維生素B6的缺乏等）,透析患者HCV高感染率的原因,透析患者HCV感染的預防措施,血液透析

25、患者HCV感染的預防措施,一、重視血透人群HCV的規(guī)范性篩查新入血液透析患者要認真詢問病史，進行HCV抗體的篩查透析中心每6-12個月應對患者的HCV抗體進行篩查對于確定的攜帶者每12個月進行HCV抗體篩查對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV－RNA 及肝功能指標的檢測,重視HCV感染的檢測,血液透析患者HCV感染的預防措施,擬定科學、規(guī)范的感染控制程序血液透析單位應嚴格遵守并執(zhí)行感染控制程序，以防止通過血液傳播病原體（

26、包括HCV）的傳播。（強烈推薦） 感染控制程序應包括相應衛(wèi)生預防手段以確保有效防止被污染的血液或血液污染的液體在病人之間直接或經(jīng)污染的設備或表面間接傳播。（強烈推薦）,規(guī)范、科學的感染控制程序,手部衛(wèi)生的強化并執(zhí)行,醫(yī)務人員：接觸病人或任何透析站設備之前、后用肥皂或殺菌洗手液及清水洗手；操作病人或接觸透析站內可能被污染的任何表面時都應該戴可廢棄手套；對不同病人進行操作，必須更換手套；離開透析站時應該摘下手套 　患者　鼓勵

27、并教導患者到達和離開透析站時洗手,,廢棄的針頭應放置在密閉、不易破碎的容器內且 針頭扔進容器時應采用 “不碰觸”技術,,,廢棄物管理,,廢棄的一次性物品應進行登記、毀形及焚燒處理,,透析機的消毒,應停用該透析機直至其拆卸開并消毒擦拭后,,內部液體通道的消毒,單向透析機（指將透析液泵入透析器后直接進入廢液）不需要在每個病人使用后都消毒其內部通道但發(fā)生漏血時，則在下一位病人使用前應消毒透析機內部通道及透析液與透析器的連接器(Hasen）

28、使用再循環(huán)透析液的透析機（分批制造透析液以多次通過透析機 ）應保證每位病人使用后都進行適當?shù)南?尤其需要注意的問題,體外傳感防護裝置通常與每個血液循環(huán)器的壓力監(jiān)測裝置相匹配，后備過濾器位于機器內部 其阻止液體通過，保護病人不被微生物污染，也保護透析機不被血液或透析液的進入所污染,開始透析前，醫(yī)務人員應確保傳感防護裝置與壓力監(jiān)測口的連接緊密，如果泄露會導致過濾器被弄濕一旦過濾器被弄濕，則應更換傳感防護裝置，否則可能導致壓力顯示讀數(shù)受

29、影響如果過濾器被弄濕發(fā)生在病人與透析機連接之后，則應認真檢查管路以確定是否有血液通過過濾器如果在機器側發(fā)現(xiàn)任何液體，則應在透析結束后停用該機器，更換內部過濾器，并進行消毒,物品管理,透析結束：沒有明顯的污染，應用低濃度消毒劑將透析站內所有潛在污染的表面擦拭干凈。明顯被血液或液體污染的表面應用含有至少500p.p.m.的次氯酸鹽溶液消毒。更換床單及被罩等,,藥物及其他輔助材料,應在專用區(qū)域準備并分別單獨分配給每個病人已帶入透

30、析站的器械不應再帶回準備區(qū),透析HCV傳播預防中幾個問題的解讀,是否隔離HCV感染病人？,很多研究者報告，通過隔離政策，無論是為HCV感染者提供專用設備或隔離病房，血透病人HCV感染減少（但并非完全阻止）所有這些研究都是后-前對照或前-后比較，而不包括對照組。因此，并不能確定所報告的感染率降低是因為采用了隔離措施還是試驗同時知曉并提高了衛(wèi)生防護措施所致,是否需要采取隔離HCV患者的措施以避免血透病人感染的最佳效證據(jù)來源于兩個大型前瞻性

31、觀察研究DOPPS研究和一項意大利研究都認為，在對潛在的多因素進行校正后，采取隔離措施并沒有保護血透病人免于HCV感染，尤其是每個透析中心內的HCV感染率,一些前瞻性觀察研究已報告，不采取隔離措施而只是強化基礎衛(wèi)生防護后，HCV感染率即可降低。尤其是一項比利時的前瞻性觀察研究顯示，HCV血清轉化的年發(fā)生率由1.4%降至0% Kidney Int 1998; 53: 1022–1025從被感染到產(chǎn)生血清感染之間這段時間即

32、“窗口期”可達一年以上，即使使用第三代EIA試驗，其中位期也為5個月。這會導致HCV感染病人不能被完全隔離，除非進行NAT（核酸測定）檢測,如果采取了嚴格的感染控制措施后，院內感染仍持續(xù)發(fā)生，那就需要采取局部隔離措施HCV感染病人設在獨立空間內或是在單獨某一時段（上午、下午或晚上）接受專門醫(yī)務人員的治療 不推薦將隔離HCV感染病人作為嚴格執(zhí)行感染控制程序防止血液傳播病原體的方法。（低度推薦）,,KDIGO(改善全球腎臟

33、病預后組織) Clinical Practice Guidelines KDIGO Guideline for Hepatitis C in CKD 2008,是否為HCV感染病人準備專用透析裝備 ？,HCV感染病人血液中的病毒透過透析膜，經(jīng)過排液管道，進入新的透析液循環(huán)，再次通過透析膜感染下一個病人，這一過程從理論上講幾乎是不可能完成的完好的透析膜具有不通透性，且感染傳播的第二階段要求反濾過這一必須條件，以上都使這種感

34、染方式不可能實現(xiàn),只有兩個研究考慮HCV感染可能與透析機有關一項研究推測（尚未證實）病人與病人透析之間缺乏透析機的內部消毒可能是一種傳播路徑，雖然對三例確診院內感染病例的隨訪發(fā)現(xiàn)其中一例從未與病源攜帶者使用過同一臺透析機。違反感染控制程序如緊急情況下未換手套是明顯的、可能性更大的感染原因的一種解釋,另一項研究顯示：在感染發(fā)生的一段時期內，被感染病人并沒有與病毒攜帶者同時透析，但是他們在同一臺透析機上透析了21次。不過，輪換病人透析時消

35、毒了透析機，因而可以排除通過內部通道傳染的可能。環(huán)境污染雖不可被排除，但作者認為靜脈壓力端口的污染是最可能的傳播路徑,使用專用透析機可以提醒醫(yī)務人員貫徹防護程序但是通過提高意識，采取各種措施使HCV感染病人與未感染病人一樣，在透析場所、班次及治療形式的選擇等方面不再受到限制，這也將是可能的 不推薦為HCV感染病人準備專用透析裝備。（中等推薦）,,KDIGO(改善全球腎臟病預后組織) Clinical Practi

36、ce Guidelines KDIGO Guideline for Hepatitis C in CKD 2008,HCV感染病人是否可復用透析器？,透析器復用導致HCV感染的風險主要和醫(yī)務人員相關在CDC監(jiān)測數(shù)據(jù)及比利時多中心前瞻性研究中，透析器復用都不作為HCV血清轉化的危險因素 葡萄牙一項研究顯示透析器復用與HCV傳播有弱相關性，但可能存在不可測原因導致這一結果，如基本衛(wèi)生防護的執(zhí)行程度 在無法避免透析器復用的單

37、位，必須保證嚴格執(zhí)行感染控制程序，HCV感染病人使用過的透析器才可復用。（低度推薦）,,KDIGO(改善全球腎臟病預后組織) Clinical Practice Guidelines KDIGO Guideline for Hepatitis C in CKD 2008,血液透析中心HCV傳播的預防,血液透析中心應當確保遵循嚴格的感染控制措施,防止包括HCV在內的血源性病原體的傳播。(強) 不推薦將HCV感染患者隔離以替

38、代嚴格血源傳播感染控制措施。(弱) 不推薦HCV感染患者專用透析機。(中) 在血液透析器復用的透析中心,在HCV患者透析器復用不可避免情況下,建議HCV感染患者的透析器在嚴格遵循感染控制措施下復用。(弱) 感染控制措施應當包括有效的衛(wèi)生防護措施,防止血液或污染有血液的體液在患者間直接傳播或通過污染的設備或物體表面?zhèn)鞑ァ?強) 建議對血液透析中心進行整體的常規(guī)感染控制措施監(jiān)測。(弱),KDIGO(改善全球腎臟病預后組織)

39、 Clinical Practice Guidelines KDIGO Guideline for Hepatitis C in CKD 2008,我國現(xiàn)有規(guī)定及管理要求,中華人民共和國衛(wèi)生部：《血液凈化標準操作規(guī)程（SOP）》 （2010年版）規(guī)定：對于HCV感染的維持性血液透析患者，必須分區(qū)、分機接受隔離透析★ ，并配備專門的透析操作用品車，護理人員要求相對固定，照顧丙型肝炎患者的護理人員不能同時照顧非HCV感染者。該操

40、作規(guī)程還指出，對于抗-HCV陽性的維持性血液透析患者，不得復用透析器和透析器管路?！?我國采用了較國際上更為嚴格的隔離要求。2008年KDOQI關于HCV的CPG不推薦用隔離代替嚴格的感染控制程序，故而并不推薦HCV感染患者使用專用的透析機。,結論,血液透析患者是HBV和HCV感染的高發(fā)人群血液透析患者應每6-12個月評價HBV和HCV感染的情況規(guī)范化管理是透析中心預防HCV感染的主要措施，是避免HBV和HCV傳播的關鍵