男性性功能評分表

1、1。男性性功能評分表男性性功能評分表泌尿外科日期：年月日姓名：年齡：文化程度：配偶年齡：結(jié)婚時間：職業(yè)：地址：婚姻狀況：未婚（）已婚（）年月經(jīng)情況：月經(jīng)正常月經(jīng)不正常閉經(jīng)性生活開始年齡：（）歲性生活頻度：（）次月配偶健康狀況：既往健康情況：既往健康情況：生殖系統(tǒng)疾?。ǎ┚裥睦砑膊。ǎ┥诚到y(tǒng)疾?。ǎ┚裥睦砑膊。ǎ┨悄虿。ǎ└哐獕海ǎ┨悄虿。ǎ└哐獕海ǎ┩鈧罚ǎ┦中g(shù)史（）外傷史（）手術(shù)史（）勃起功能評分表（勃起功能評分表（IIEF5

2、）請根據(jù)您過去6個月的性生活情況實際情況回答下列問題，選擇適當(dāng)?shù)木幪枠?biāo)記（√）0123451.對陰莖勃起及維持勃起有多少信心很低低中等高很高2.受到性刺激后，有多少次陰莖能堅挺地進(jìn)入陰道？無性活動幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時或大約一半時候大多時候幾乎每次或每次3.性交時，有多少次能在進(jìn)入陰道后維持陰莖勃起？沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時或大約一半時候大多時候幾乎每次或每次4.性交時，保持勃起至性交完畢有多大困難？沒有嘗試性

3、交非常困難很困難有困難有點困難不困難5.嘗試性交時是否感到滿足？沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時或大約一半時候大多時候幾乎每次或每次IIEF5總分=射精功能評分表（射精功能評分表（CIPE）123451.您平時的性欲望或性興趣的程度如何？很低低一般較高很高2.性生活時，陰莖勃起的硬度足以插入陰道的頻度如何？幾乎沒有少數(shù)幾次約一半左右多數(shù)時侯幾乎總是3.性生活時，能夠維持陰莖勃起直到完成性生活的頻度如何？幾乎沒有少數(shù)幾次約一半左

4、右多數(shù)時侯幾乎總是4.性生活時，從陰莖插入陰道直到射精的時間有多久？極短（3分、分、5分、分、1010分）分）5.性生活時，您試圖延長性交時間的困難程度如何？很困難困難有些困難一般沒有困難6.總體而言，您對性生活黨的滿意程度如何？很不滿意不滿意一般滿意非常滿意7.總體而言，您的配偶對性生活的滿意程度如何？很不滿意不滿意一般滿意非常滿意8.性生活時，您的配偶達(dá)到性高潮的頻度如何？幾乎沒有少數(shù)幾次約一半左右多數(shù)時候幾乎總是9.您對圓滿地完成

5、性生活的自信程度如何？很低低一般自信很自信10.性生活時，有多少次感到焦慮、緊張或不安？幾乎總是多數(shù)時候一般少數(shù)幾次幾乎沒有CIPE總分=3生活質(zhì)量心理學(xué)評分表生活質(zhì)量心理學(xué)評分表Zung抑郁量表抑郁量表項目沒有或很少少部分時間相當(dāng)多時間絕大部分時間評分1我覺得悶悶不樂，情緒低落12342我覺得一天之中早晨最好43213我一陣陣哭出來或覺得想哭12344我晚上睡眠不好12345我吃得跟平常一樣多43216我與異性密切接觸時和以往一樣感到

6、愉快43217我發(fā)覺我的體重在下降12348我有便秘的苦惱12349我心跳比平?？?23410我無緣無故的感到疲乏123411我的頭腦和平常一樣清楚432112我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難432113我覺得不安而平靜不下來123414我對將來抱有希望432115我比平常容易生氣激動123416我覺得做出決定是容易的432117我覺自己是個有用的人，有人需要我432118我的生活過得很有意思432119我認(rèn)為如果我死了別人會過得好些123

7、420常感興趣的事我仍然感興趣4321總分總分=焦慮自評量表（焦慮自評量表（SAS）項目沒有或很少部分時間少部分時間相當(dāng)多時間絕大部分時間或全部時間評分1我覺得比平常容易緊張或著急12342我無緣無故地感到害怕12343我容易心里煩亂或覺得驚恐12344我覺得我可能將要發(fā)瘋12345我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸12346我手腳發(fā)抖打顫12347我因為頭疼、頸痛和背痛而苦惱12348我感覺容易衰弱和疲乏12349我覺得心煩意亂，不