病史書寫規(guī)范

1、病史書寫基本規(guī)范一、病史書寫的基本要求：（一）病歷記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)墨水、碳素墨水。力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得涂改、擦拭和粘貼，確需更改時可用筆在錯誤處劃雙線。記錄醫(yī)師應(yīng)簽全名。（二）病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱以及藥名等可以使用外文。疾病和手術(shù)名稱應(yīng)按照國際疾病和手術(shù)分類編碼書寫。二、住院病史書寫要求：住院病史書寫的基本要求參照《上海市醫(yī)院病案撰寫規(guī)則》及衛(wèi)生部20

2、02年8月發(fā)布的《病歷書寫規(guī)范》。中醫(yī)科病史按照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司于2002年9月制定的《中西醫(yī)結(jié)合書寫規(guī)范》要求書寫。（一）完整住院病史（大病史）：1.由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員（或進(jìn)修醫(yī)師）撰寫，應(yīng)在24小時完成。2.完整病史應(yīng)包括：主訴、現(xiàn)病史、系統(tǒng)回顧、體格檢查、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等內(nèi)容。3.完整病史需由上級醫(yī)師在48小時內(nèi)修改、簽名并簽署修改日期。內(nèi)容，并注明XX主治（主任）醫(yī)師查房。第一次主治（主任）醫(yī)師查

3、房記錄必須按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫，按市衛(wèi)生局97（29）號文件規(guī)定要求，由住院醫(yī)師完成，主治（主任）醫(yī)師必須及時修改并簽字。2）副主任醫(yī)師可以代替主治醫(yī)師查房，但在同一份病史中只能以一種身份出現(xiàn)，不能既是副主任醫(yī)師又是主治醫(yī)師。下級醫(yī)師替代上一級醫(yī)師查房，應(yīng)事先向醫(yī)務(wù)科申報，經(jīng)同意后方能執(zhí)行。3）新病人入院后三天內(nèi)必須每天有病程記錄，如三天內(nèi)有主治、主任醫(yī)師查房記錄的，必須有當(dāng)天的病情記錄。4）病情穩(wěn)定的住院病例至少三天記一次病程錄，但病情有變