病史書寫的內(nèi)容和技巧

1、問診的內(nèi)容、方法和技巧,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,生物醫(yī)學(xué)模式 生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,,全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求,醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理 必須具備醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)交流與溝通技能 臨床技能 群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理 批判性思維,診治疾病的最基本方法加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)、準(zhǔn)確、客觀病史資料的前提。,采集病史---重要意義,

2、,問診的一般要求,,,開始時(shí)應(yīng)該作自我介紹,尊稱患者,先與患者進(jìn)行簡單的交流,緩解患者的緊張情緒,注意讓坐或讓患者擺放舒適的體位。,問診的一般要求,注意文明禮貌用語，體現(xiàn)良好的職業(yè)道德和職業(yè)態(tài)度,注意保護(hù)患者的隱私權(quán)，取得患者的信任和配合,通過與患者的溝通交流，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確的病史。,問診的一般要求,,問診結(jié)束時(shí)，向患者致謝，感謝患者的配合。,問診的內(nèi)容,一、一般項(xiàng)目姓名 性別年齡

3、 籍貫出生地 民族婚姻 住址及聯(lián)系方式工作單位 職業(yè)入院日期 記錄日期病史陳述者 可靠程度,問診的內(nèi)容,二、主訴 指病人本次就診的最主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時(shí)間。對(duì)當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以疾病診斷或輔助檢查結(jié)果記錄。,問診的內(nèi)容,三、現(xiàn)病史—主體部分 指病人從發(fā)病開始到就診

4、時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的全過程。,問診的內(nèi)容---現(xiàn)病史,1、病因與誘因：發(fā)病的有關(guān)病因及其誘因2、起病情況與患病時(shí)間：起病時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、起病緩急、起病到就診或入院的時(shí)間3、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方法或加劇因素4、病情的發(fā)展與演變：患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn),問診的內(nèi)容---現(xiàn)病史,5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，尤其要注意詢問與鑒別

5、診斷有關(guān)的陰性癥狀6、診治經(jīng)過：此次就診前曾在何時(shí)、何處做過哪些檢查，診斷何病，接受過何種治療，所用藥物名稱、劑量、用法及效果，有無不良反應(yīng)等7、病程中的一般情況：起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況,問診的內(nèi)容---既往史,過去健康狀況及患過的疾病傳染病史及傳染病接觸史外傷及手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史輸血史,,問診的內(nèi)容--系統(tǒng)回顧,五、系統(tǒng)回顧—年齡大于7歲頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩 暈、

6、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史,問診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧,消化系統(tǒng)：有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史造血系統(tǒng):有無頭暈、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大史,,問診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

7、,內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝:有無多飲、多尿、多食、怕熱、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史神經(jīng)系統(tǒng):有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變,六、個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地和居住時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛好職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間

8、習(xí)慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間、其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等冶游史：有無不潔性交史、有無患過淋病性尿道炎等,問診的內(nèi)容—個(gè)人史,問診的內(nèi)容---個(gè)人史,生產(chǎn)史喂養(yǎng)史生長發(fā)育史3歲重點(diǎn)詢問,,問診的內(nèi)容--婚姻史及月經(jīng)史,七、婚姻史 包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系八、月經(jīng)史 月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀，有無痛經(jīng)、末次月

9、經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。初潮年齡 行經(jīng)期（天） 末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）,問診的內(nèi)容—生育史,九、生育史 妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)、有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計(jì)劃生育狀況,,十、家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況，已亡直系親屬的死因、年齡，遺傳病應(yīng)了解非直系親屬有無類似病人,問診的內(nèi)容—家族史,,組織安排引言、問診的主要內(nèi)容和結(jié)束，詢問者

10、應(yīng)做到有目的、有順序，醫(yī)生應(yīng)該能夠主動(dòng)的控制問診的進(jìn)程，把握全局時(shí)間順序按照主要癥狀出現(xiàn)時(shí)間的先后順序詢問癥狀或體征開始的準(zhǔn)確時(shí)間，以及癥狀或體征演變的全過程；如果有幾個(gè)癥狀存在，應(yīng)按照癥狀出現(xiàn)的先后順序逐一問診,問診的技巧及注意事項(xiàng),問診的技巧及注意事項(xiàng),過渡語言問診時(shí)用于轉(zhuǎn)換兩個(gè)話題的語言，在詢問者轉(zhuǎn)換話題讓患者不易感覺到突然問診進(jìn)度注意傾聽患者的敘述，不要輕易打斷患者的談話如患者不停討論與病情無關(guān)的問題時(shí)，詢問者可以用

11、禮貌客氣的語言將患者引導(dǎo)到詢問病史線索上來,,,問診的技巧及注意事項(xiàng),問題類型,一般性問題：常用于問診開始時(shí)，“你感覺有什么不適？”,特殊性問題 用于詢問細(xì)節(jié)性的問題，進(jìn)一步詢問或明確癥狀的特點(diǎn)，“你咳嗽有多長時(shí)間？”,問診的技巧及注意事項(xiàng),應(yīng)避免的提問方式,誘導(dǎo)性提問：為患者提供帶傾向性特定答案的提問方式，“你的胸痛放射到背部嗎？”。,連續(xù)性提問：沒有間隔的連續(xù)提出幾個(gè)問題，不容患者逐一回答問題

12、。,責(zé)難性提問：可能使患者產(chǎn)生防御心理的提問方式，“你為什么要暴飲暴食？”。,問診的技巧及注意事項(xiàng),無計(jì)劃、無目的的重復(fù)提問可能延誤采集病史的時(shí)間，也會(huì)使患者反感,為核實(shí)患者提供的病史資料，允許對(duì)同一個(gè)問題進(jìn)行反復(fù)提問,必要時(shí)可采取反問或解釋等方式來獲取需要的病史資料，要盡可能避免不必要的重復(fù)提問。,重復(fù)提問,歸納小結(jié)詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)，應(yīng)進(jìn)行歸納小結(jié)。可以理順?biāo)悸?，幫助回憶，避免遺漏；并可以向患者提供機(jī)會(huì)，核實(shí)患者

13、所敘述的病史資料避免醫(yī)學(xué)術(shù)語必須用常人易懂的語言進(jìn)行提問和交流,問診的技巧及注意事項(xiàng),引證核實(shí)應(yīng)引證核實(shí)患者所提供的信息，以盡可能收集到客觀準(zhǔn)確的資料儀表和禮節(jié)友善的舉止贊揚(yáng)與鼓勵(lì),問診的技巧及注意事項(xiàng),,病人的看法重視患者對(duì)自己疾病的看法，為患者提供適當(dāng)?shù)男畔⒑椭笇?dǎo)，為患者排疑解慮關(guān)切疾病的影響關(guān)心支持和幫助的來源關(guān)系病人的期望 鼓勵(lì)病人提問 結(jié)束語,問診的技巧及注意事項(xiàng),,重點(diǎn)問診的方法與技巧,針對(duì)就診的最主

14、要或“單個(gè)”問題(現(xiàn)病史)來問診，并收集除現(xiàn)病史外的與該問題密切相關(guān)的資料主要用于急診和門診，基于病人表現(xiàn)的問題及其緊急程度，應(yīng)選擇那些對(duì)解決該問題所必需的內(nèi)容進(jìn)行問診，以一種較為簡潔的形式和調(diào)整過的順序進(jìn)行重點(diǎn)采集主要癥狀的資料,重點(diǎn)問診的方法與技巧,詢問個(gè)人基本資料詢問者應(yīng)經(jīng)過臨床診斷思維的加工形成診斷假設(shè)，判斷該病人可能是哪些器官系統(tǒng)患病，重點(diǎn)對(duì)該系統(tǒng)的內(nèi)容進(jìn)行全面問診全面系統(tǒng)的常規(guī)過去史一般不必詢問，除非過去所患疾病考慮

15、與目前受累器官系統(tǒng)有關(guān)藥物和過敏史對(duì)每個(gè)病人都應(yīng)詢問。,重點(diǎn)問診的方法與技巧,重點(diǎn)問診是收集客觀資料與其主觀分析不斷相互作用的過程詢問者的認(rèn)知能力和整合資料能力深入學(xué)習(xí)和掌握全面問診的內(nèi)容和方法具有豐富的病理生理學(xué)和疾病的知識(shí)具有病史資料分類和提出診斷假設(shè)的能力,特殊問診的方法與技巧,緘默與憂傷注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢，為可能的診斷提供線索尊重的態(tài)度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通過言語和恰當(dāng)?shù)能|體語言給其信任感

16、避免問題未切中要害或批評(píng)性提問，或因過多過快的直接提問如患者因病傷心或哭泣、情緒低落，應(yīng)予安撫、理解并適當(dāng)?shù)却瑴p慢問診速度，使其鎮(zhèn)定后繼續(xù)敘述病史,特殊問診的方法與技巧,焦慮與抑郁 鼓勵(lì)焦慮患者講出其感受，給予寬慰和保證應(yīng)注意分寸，以免使其產(chǎn)生抵觸情緒，交流更加困難疑及抑郁癥者應(yīng)按精神科要求采集病史多舌與嘮叨把提問限定在主要問題上；根據(jù)初步判斷可巧妙地打斷病人提供不相關(guān)的內(nèi)容仔細(xì)觀察其有無精神科的思維奔逸或混亂情況切勿

17、表現(xiàn)出不耐心而失去患者的信任,特殊問診的方法與技巧,憤怒與敵意 原因患病和缺乏安全感認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語言沖撞處理坦然、理解、不卑不亢的態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)原因予以說明切勿使其遷怒他人或醫(yī)院其他部門。提問應(yīng)緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史為好對(duì)個(gè)人史、家族史或其他敏感問題的詢問要十分謹(jǐn)慎，或分次進(jìn)行，以免觸怒病人,特殊問診的方法與技巧,多種癥狀并存在其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)注意排除器質(zhì)性疾病的同時(shí)亦考

18、慮其可能由精神因素引起，必要時(shí)可建議其作精神檢查初學(xué)者在判斷功能性問題時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎說謊和對(duì)醫(yī)生不信任給予恰當(dāng)?shù)慕忉專苊庥涗浵虏豢煽坎粶?zhǔn)確的病史資料感覺到病人的不信任和說謊時(shí)，不必強(qiáng)行糾正，待病人情緒穩(wěn)定后再詢問病史資料,特殊問診的方法與技巧,文化程度低下和語言障礙理解力及醫(yī)學(xué)知識(shí)貧乏可能影響回答問題語言應(yīng)通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復(fù)及核實(shí)注意區(qū)別患者因?yàn)檫^分順從醫(yī)生和對(duì)環(huán)境的生疏，雖未理解卻對(duì)提問給予禮貌性的

19、“是”語言不通者最好找翻譯，勿帶傾向性，更不應(yīng)只是解釋或總結(jié)，有時(shí)體語、手勢加上不熟練的語言交流也可抓住主要問題，反復(fù)核實(shí)很重要,特殊問診的方法與技巧,重危和晚期患者重?；颊哌M(jìn)行高度濃縮的病史及體格檢查，經(jīng)初步處理，病情穩(wěn)定后，可詳細(xì)詢問病史重癥晚期患者應(yīng)特別關(guān)心，對(duì)診斷、預(yù)后等回答應(yīng)恰當(dāng)和力求中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾,特殊問診的方法與技巧,殘疾患者對(duì)聽力損害或聾啞人，可用簡單明了的手勢或其他體語；談話

20、清楚大聲、態(tài)度和藹友善；請(qǐng)患者親屬、朋友解釋或代述，同時(shí)注意患者表情；必要時(shí)作書面提問和書面交流對(duì)盲人，應(yīng)先向患者自我介紹及介紹現(xiàn)場情況，減輕其恐懼并獲得信任，仔細(xì)聆聽病史敘述并及時(shí)作出語言的應(yīng)答，使其放心與配合,特殊問診的方法與技巧,老年人先用簡單清楚、通俗易懂的一般性問題提問減慢問診進(jìn)度，使之有足夠時(shí)間思索、回憶，必要時(shí)作適當(dāng)?shù)闹貜?fù)注意患者的反應(yīng)，判斷是否聽懂，有無思維障礙、精神失常，必要時(shí)向家屬和朋友收集補(bǔ)充病史耐心仔細(xì)

21、進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索仔細(xì)詢問過去史及用藥史，個(gè)人史中重點(diǎn)詢問個(gè)人嗜好、生活習(xí)慣改變注意精神狀態(tài)、外貌言行、與家庭及子女的關(guān)系,特殊問診的方法與技巧,兒童由家長或保育人員代述注意態(tài)度和藹，體諒家長因子女患病而引起的焦急心情，認(rèn)真對(duì)待家長所提供的每個(gè)癥狀5—6 歲以上小兒可讓其補(bǔ)充敘述一些有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達(dá)的準(zhǔn)確性精神疾病患者有自知力的精神疾病患者，問診對(duì)象是患者本人對(duì)缺乏自知力的患者，其病史是從