某某醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范

1、,家床中醫(yī)病歷書寫培訓(xùn),一、家床中醫(yī)病歷書寫相關(guān)文件和資料,國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]29號(hào)，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》滬衛(wèi)基層[2010]018號(hào)，上海市衛(wèi)生局“關(guān)于遵照上海市地方標(biāo)準(zhǔn)《家庭病床服務(wù)規(guī)范》開展家庭病床服務(wù)的通知”上海市家床質(zhì)量管理小組，顧國(guó)棟，《家床中醫(yī)病史書寫規(guī)范》,二、家床中醫(yī)病歷書寫內(nèi)容,建床錄 醫(yī)囑單 病程記錄 撤床記錄 輔助檢查報(bào)告單 家庭病床服務(wù)協(xié)議書

2、,家床中醫(yī)病歷內(nèi)容包括：,（一）建床錄,（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史）,建 床 錄,（望、聞、切診、體格檢查、理化檢查）,（中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷）,主觀資料,一般項(xiàng)目,客觀資料,四診摘要,辯證分析,建床診斷,治則,方藥、取穴,1、一般項(xiàng)目 包括姓名、性別、年齡、婚姻、工種、民族、出生地、工作單位、家庭住址、建床日期、供史者、記錄日期等。,（一）建床錄,簡(jiǎn)要記錄患者最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。文字要準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔

3、明了，不能用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替。若有多項(xiàng)主訴（不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀）時(shí)，則應(yīng)按其癥狀發(fā)生的先后順序排列，一般主訴所包含的癥狀只能是一個(gè)或兩三個(gè)，不能過(guò)多。主訴的字?jǐn)?shù)+標(biāo)點(diǎn)應(yīng)少于等于20個(gè)字。,2、主觀資料——（1）主訴,（一）建床錄,起病情況：包括發(fā)病時(shí)間，可能的病因或誘因，是否有傳染病接觸史，起病的輕重緩急，疾病初起的癥狀及其部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度等。如頭痛。疾病的演變過(guò)程：要按時(shí)間順序詢問(wèn)從起病到就診時(shí)病情發(fā)展變化

4、的主要情況、其變化的規(guī)律性和影響變化的因素及病情演變總的趨勢(shì)等。,2、主觀資料——（2）現(xiàn)病史,（一）建床錄,前額連眉棱骨痛 后頭連項(xiàng)痛 頭兩側(cè)痛 巔頂痛,2、主觀資料——（2）現(xiàn)病史,（一）建床錄,頭脹痛 頭重如裹（頭重如蒙） 頭空痛 頭刺痛，痛處固定不移,頭痛部位,頭痛性質(zhì),,診治情況：要詢問(wèn)發(fā)病以來(lái)所作過(guò)的診斷與治療情況?，F(xiàn)在癥狀：包括對(duì)主癥及伴隨癥狀的追問(wèn)

5、，如主癥的基本特征，影響主癥的各種因素，與辨病或辯證有關(guān)的內(nèi)容。另外，建床時(shí)的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、二便情況及有鑒別意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列入。,2、主觀資料——（2）現(xiàn)病史,（一）建床錄,既往史： 重點(diǎn)回顧與主證有關(guān)的疾?。ㄔ己畏N疾病，診治情況，現(xiàn)在是否痊愈或留有何種后遺癥）及傳染?。ǜ窝住⒔Y(jié)核、傷寒、瘧疾、痢疾、性?。?、手術(shù)外傷史、藥食物或其它過(guò)敏史、特殊藥物（包括激素、強(qiáng)心甙、化療藥等）使用史。,2、主觀資料——（3）既往史

6、、個(gè)人史、婚姻史、家族史,（一）建床錄,個(gè)人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、工作情況、飲食習(xí)慣、特殊嗜好（煙酒嗜好）等。婦女應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)及生育史。月經(jīng)使包括：初潮年齡，行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；生育史，包括：孕、胎、產(chǎn)情況。,2、主觀資料——（3）既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史,（一）建床錄,婚姻史：結(jié)婚年齡、配偶及子女的健康狀況。,2、主觀資料——（3）既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史,（一）建床錄,家族史：記錄患者直系

7、親屬和本人密切相關(guān)的親屬的健康狀況。如親屬已經(jīng)死亡，則應(yīng)記錄其死亡原因、死亡時(shí)間及年齡。主要記錄有否傳染性疾病或遺傳性疾病。,神色形態(tài)：神志、精神、體態(tài)及氣色 聲息氣味：語(yǔ)言、呼吸、咳喘、太息、呻吟及各種氣味皮膚毛發(fā)舌象：舌苔、舌質(zhì)、、舌體、舌底脈絡(luò)脈象：詳細(xì)記錄寸口脈的脈象（左右、寸關(guān)尺、浮中沉）頭面、五官、頸項(xiàng)胸腹部腰背、四肢前后二陰排泄物,3、客觀資料——（1）望、聞、切診,（一）建床錄,記錄西醫(yī)查體的陽(yáng)性體征

8、及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查情況均可記錄在此。,3、客觀資料——（2）體格檢查,（一）建床錄,,記錄建床時(shí)已取得的各種實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、胸透、心電圖、CT等。,3、客觀資料——（3）理化檢查,（一）建床錄,,,將上述四診檢查所得資料，尤其是與辨證論治有密切關(guān)系的資料，進(jìn)行系統(tǒng)、全面、扼要?dú)w納，并包括西醫(yī)診斷依據(jù)（指主要疾?。?，為進(jìn)一步辨病、辯證提供依據(jù)。,4、四診摘要,（一）建床

9、錄,對(duì)四診所得資料進(jìn)行分析，以確定病因、病性、病位和邪正狀態(tài)，闡明病機(jī)、確立證候、判斷發(fā)展趨勢(shì)。一般按步進(jìn)行：,5、辯證分析,（一）建床錄,分析：把四診資料按內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行分組，運(yùn)用中醫(yī)理論分析 其病因、病機(jī)，分析力求透徹犀利，言簡(jiǎn)意賅。 歸納：把上述分析按常用的辨證方法進(jìn)行歸納，即八綱辨 證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨 證、經(jīng)絡(luò)辨證。

10、標(biāo)本：根據(jù)上述“歸納”找出主要矛盾所在，孰者為標(biāo)，孰 者為本，以辨輕重緩急。,中醫(yī)診斷：病名及證候診斷，如中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)：風(fēng)痰阻絡(luò)型） 有幾個(gè)病、證就寫幾個(gè)病、證西醫(yī)診斷：對(duì)應(yīng)的西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面， 包括病名、型、期（心臟病包括心功能）,6、建床診斷,（一）建床錄,針對(duì)疾病的主要病機(jī)及診斷，制定相應(yīng)的治療原則、治療計(jì)劃和具體的治療

11、方案，要與診斷完全相應(yīng)，保持一致性。包括進(jìn)一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育等。,7、治則,（一）建床錄,方藥：方藥與治則兩者必須完全相應(yīng)。 運(yùn)用成方時(shí)要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名。方藥要求每行四味藥，每味藥有劑量，藥名右上角注明特殊煎服法，右下角寫份量，共幾帖、煎法、服法及禁忌。如：水煎取300毫升，15O毫升早晚飯前溫服，忌生冷油膩。取穴：寫出取穴名稱，注明單側(cè)、雙側(cè)、手法、每周幾次。,8、方藥、取穴,（

12、一）建床錄,最后：醫(yī)生簽署全名，并記錄完成日期。,第一項(xiàng)：護(hù)理常規(guī)，如中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理第二項(xiàng)：健康宣教第三項(xiàng)：飲食種類，如普食、糖尿病飲食、低鹽低脂飲食第四項(xiàng)：體位，如臥位、如半臥位、絕對(duì)臥床第五項(xiàng)：特殊處理，如霧化吸入第六項(xiàng)：各種藥物，包括藥物名稱、劑量和用法 按靜脈、肌肉、口服順序書寫。,長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容：,（二）醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容：,按處理的時(shí)間順序書寫,醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對(duì)齊。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效

13、時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。如轉(zhuǎn)院、撤床、死亡，其醫(yī)囑則自動(dòng)停止。臨時(shí)醫(yī)囑：是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療和檢查醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、特殊治療、檢查等，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。,醫(yī)囑單書寫要求及說(shuō)明 ：,（二）醫(yī)囑單,液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時(shí)，單位克可以省略。藥品禁止使用商品名稱，應(yīng)書

14、寫通用名稱。服務(wù)項(xiàng)目名稱應(yīng)與醫(yī)保目錄名稱嚴(yán)格一致。液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度取消醫(yī)囑：用紅筆在取消項(xiàng)目上注“DC”旁加簽醫(yī)師名。醫(yī)囑必須與病程記錄相符合；新增加的藥物與治療，須在當(dāng)天的病程記錄中體現(xiàn)，并要有相關(guān)治療需要的病情記錄。撤床帶藥：?jiǎn)挝粍┝?#215;每盒數(shù)量×盒數(shù) 一次劑量 服用頻率、服用方法。,（二）醫(yī)囑單,建床時(shí)主要疾病的主證、理化檢查陽(yáng)性結(jié)果、西醫(yī)查體 陽(yáng)性體征的演變，用藥原因、藥名、劑量、療程

15、、用藥 方式及用藥后療效。建床時(shí)主要疾病的并發(fā)癥的情況及演變。建床后出現(xiàn)的其他臨床癥狀、體征及理化結(jié)果，并進(jìn)行分 析，確定診斷，處理意見及轉(zhuǎn)歸。上級(jí)醫(yī)師查床的意見和院領(lǐng)導(dǎo)行政查床的意見。記錄它科醫(yī)生會(huì)診意見。向病員家屬交代病情、醫(yī)療安全、健康教育記錄等。,（三）病程記錄,病程記錄是建床期間治療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，包括：,上級(jí)醫(yī)師查床記錄： 核對(duì)問(wèn)診內(nèi)容、詳細(xì)望、聞、切診及體格檢查，按四診資 料、西醫(yī)查體的

16、陽(yáng)性體征，理化檢查結(jié)果，辯證分析，確 定中西醫(yī)的診斷，提出處理意見，指導(dǎo)今后隨訪的原則。醫(yī)生查床服務(wù)： 一般每周查床1次。病情較穩(wěn)定、治療方法在一段時(shí)間內(nèi) 不變的患者可兩周查床1次?；颊卟∏樾枰虺霈F(xiàn)病情變 化可增加查床次數(shù)。必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查床。,（三）病程記錄,兩點(diǎn)說(shuō)明：,姓名      性別     年齡&

17、#160;    建床日期       撤床日期     建床診斷：                

18、;             建床天數(shù)：       撤床診斷：        &

19、#160;                    查床次數(shù)：        小結(jié)：

20、（發(fā)病情況、治療經(jīng)過(guò)、撤床時(shí)情況、撤床醫(yī)囑、帶回藥物等） 轉(zhuǎn)歸：治愈□  好轉(zhuǎn)□  穩(wěn)定□  轉(zhuǎn)院□  病家要求撤床□ 死亡□  責(zé)任醫(yī)師簽名：                 

21、      年      月      日,（四）撤床記錄,檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，粘貼每張檢查單的左邊，由上向下、左邊對(duì)齊一條線下來(lái)，并在上下錯(cuò)開一個(gè)字的階梯狀，并在左側(cè)用藍(lán)黑墨水筆寫上檢查日期，且上下對(duì)齊。如果此檢查是正常

22、就用藍(lán)色筆書寫，如果此檢查是異常就用紅色筆書寫。,（五）輔助檢查報(bào)告單,,三、家床中醫(yī)病歷書寫基本要求,中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫必須嚴(yán)肅認(rèn)真，記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫或打印病歷，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文

23、，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,中醫(yī)家床病歷書寫基本要求,病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān) 標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確， 語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保 留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下

24、級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,中醫(yī)家床病歷書寫基本要求,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。,中醫(yī)家床病歷書寫基本要求,實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò) 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情 況認(rèn)定后書寫病歷。,病歷書寫一律使用阿拉伯字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí) 制記錄。 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中