詳解髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)

1、詳解髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)20141218張洪等骨關(guān)節(jié)空間重視伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)的程序化與精細(xì)化本文原載于《中華骨科雜志》2014年第12期自從1988年伯爾尼大學(xué)Ganz等報告應(yīng)用伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良以來，該術(shù)式得到廣泛認(rèn)可與應(yīng)用。髖臼周圍截骨術(shù)能夠有效改善髖臼覆蓋、增加負(fù)重關(guān)節(jié)面，使髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移、減小髖關(guān)節(jié)負(fù)重面軟骨應(yīng)力，從而達(dá)到預(yù)防和推遲骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的目的［12］。根據(jù)國內(nèi)外近20年的臨

2、床應(yīng)用來看，髖臼周圍截骨術(shù)治療有癥狀的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良獲得了良好的臨床效果［36］。近年來，隨著髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良診斷和治療水平的不斷提高，針對成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的髖臼周圍截骨術(shù)受到越來越多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的關(guān)注，在國內(nèi)專業(yè)期刊上有不少相關(guān)文章發(fā)表。然而，由于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良畸形的復(fù)雜性，手術(shù)部位深在，手術(shù)操作風(fēng)險大，學(xué)習(xí)曲線較長，使該術(shù)式仍處于曲高和寡的狀態(tài)，讓不少醫(yī)生望而生畏。重視伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)的程序化、精細(xì)化操作和圍手術(shù)期處理，將有利于

3、縮短學(xué)習(xí)曲線及降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。一、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的概念髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是由于先天或發(fā)育因素導(dǎo)致的髖臼對股骨頭不同程度的覆蓋不足，股骨頭處于相對正常的位置或呈半脫位乃至完全脫位的病理狀態(tài)。廣義來說，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良包括單純發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及髖關(guān)節(jié)完全脫位。在臨床上，髖關(guān)節(jié)完全脫位由于在治療方面與髖關(guān)節(jié)半脫位或更輕的畸形完全不同而被獨(dú)立描述，限于股骨頭從髖臼中完全脫出的情況。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良被定義為兩種病理狀態(tài)：髖關(guān)節(jié)半脫位，股

4、骨頭仍然在真性髖臼之內(nèi)，Shenton線不連續(xù)；單純髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，髖臼覆蓋輕度不良，股骨頭無半脫位表現(xiàn)，Shenton線基本連續(xù)。值得注意的是，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良畸形絕非局限于髖臼發(fā)育異常和對股骨頭的覆蓋不良，股骨頭不同程度的畸形，股骨前傾角異常，以及關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇肥大、變形、內(nèi)翻、損傷等都屬于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良結(jié)構(gòu)異常的組成部分。因此，既往文獻(xiàn)中經(jīng)常使用的“髖臼發(fā)育不良”這一術(shù)語不能反映髖關(guān)節(jié)畸形的多樣性和復(fù)雜性，應(yīng)予以棄用。二、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

5、的分類成人髖關(guān)節(jié)外科中髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的分類主要基于骨盆正位X線影像的觀察和測量，包括Crowe分類法［7］及Hartofilakidis分類法［8］。（一）Crowe分類法Crowe等人根據(jù)X線片測量股骨頭移位距離與股骨頭或骨盆高度的比例將其分為四型，股骨頭上移距離為股骨頭下緣至雙側(cè)淚滴下緣連線的距離，股骨頭高度為股骨頭頂至股骨頭下緣的距離，骨盆高度為髂嵴最高點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)下緣的距離（圖1）。Ⅰ型，股骨頭移位占股骨頭高度不到50%，或骨盆

6、高度不到10%；Ⅱ型，股骨頭移位占股前方凸輪征（圖5），是判斷是否需要做前關(guān)節(jié)囊切開及關(guān)節(jié)內(nèi)清理的關(guān)鍵檢查。（五）髖關(guān)節(jié)MR檢查［15］：觀察關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)盂唇是否存在異常，其中輪輻狀定位掃描對髖臼盂唇損傷和畸形的定位最為準(zhǔn)確，是決定關(guān)節(jié)內(nèi)探查的關(guān)鍵檢查（圖6）。同時做數(shù)層股骨髁掃描，可以測量股骨前傾角是否存在異常，是決定髖臼周圍截骨術(shù)中是否需要同時做股骨異常前傾角矯正的必要檢查。（六）髖關(guān)節(jié)CT及三維重建：可以觀察髖關(guān)節(jié)，特別是股骨頭

7、的形態(tài)改變。重要性不及髖關(guān)節(jié)MR造影，且接受射線量大，屬備選檢查項(xiàng)目。五、手術(shù)操作過程的程序化與精細(xì)化控制（一）手術(shù)操作步驟患者平臥位，全身麻醉，術(shù)中控制性低血壓。術(shù)前需準(zhǔn)備“C”型臂和可透X線的手術(shù)床，部分操作需在“C”型臂透視下完成，術(shù)者需常規(guī)穿鉛防護(hù)服。采用改良SmithPeterson入路［16］。以髂前上棘為中點(diǎn)切開皮膚約12cm，切開淺筋膜顯露髂嵴和闊筋膜張肌肌膜。沿髂嵴外側(cè)，自髂前上棘向近端切開腹外斜肌止點(diǎn)。鑿下髂前上棘長

8、約2cm，連同其上附著的腹股溝韌帶及縫匠肌起點(diǎn)牽向內(nèi)側(cè)。沿骨膜下剝離髂骨內(nèi)壁，上至骶髂關(guān)節(jié)下端，下至恥骨上支根部，紗布填塞止血。沿闊筋膜張肌和縫匠肌間隙外側(cè)1cm處切開闊筋膜張肌表面肌膜，于肌膜下向內(nèi)鈍性分離至兩肌肉間隙。此時膝關(guān)節(jié)屈曲位，保持術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲40左右。用拉鉤將縫匠肌及部分闊筋膜張肌肌膜連同股外側(cè)皮神經(jīng)第一分支一起牽向內(nèi)側(cè)，闊筋膜張肌牽向外側(cè)，顯露股直肌起點(diǎn)。自股直肌內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊前方可見肥大的髂關(guān)節(jié)囊肌，從關(guān)節(jié)囊表面剝離并牽

9、向內(nèi)側(cè)。用長柄組織剪于股骨頭頸內(nèi)側(cè)與髂腰肌肌腱間向內(nèi)下方深部鈍性分離達(dá)坐骨支。將“C”型臂X線機(jī)管球傾斜30，透視下將15mm寬30角雙肩骨刀刃口跨于髖臼下橫溝下方5mm坐骨支前緣，雙肩骨刀指向坐骨棘，截開坐骨支矢狀面寬度的12，約1~1.5cm（圖7）。截外側(cè)骨皮質(zhì)時注意勿使骨刀尖端突破骨質(zhì)，進(jìn)入軟組織內(nèi)而傷及坐骨神經(jīng)。再次屈曲并略內(nèi)收術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，放松髂腰肌，顯露分離恥骨上支。沿恥骨梳方向切開恥骨骨膜，用兩把鈍Homan拉鉤分別置于恥