氣胸診斷治療

1、2024/3/23,1,氣胸的診斷治療The diagnosis and treatment of pneumothorax,2024/3/23,2,BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax（2003）英國胸科協(xié)會2003年自發(fā)性氣胸診斷治療指南,2024/3/23,3,1、氣胸（pneumothorax）,Pneumothorax is defin

2、ed as air in the pleural space-that is, between the lung and the chest wall.氣體進入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。,2024/3/23,4,2024/3/23,5,2、分類,外傷性氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱為外傷性氣胸。自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔，稱為自

3、發(fā)性氣胸。,2024/3/23,6,自發(fā)性氣胸分為：原發(fā)性氣胸（特發(fā)性氣胸） 指無明確病因可稽，平素身體健康，肺部常規(guī)X線檢查末發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸。繼發(fā)性氣胸 存在各種可能合并氣胸的肺部疾病者所發(fā)生的氣胸。,2024/3/23,7,3、病因和發(fā)病機制,原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-40歲、體型瘦長男性。發(fā)病機制不清楚，認為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身高和吸煙是兩個獨立的危險因素[B]。,2024/3/

4、23,8,繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機制是在原有肺部疾病的基礎上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。 常見COPD和肺結核，其次見于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。,2024/3/23,9,4、臨床類型,根據(jù)胸膜破裂及胸腔內(nèi)壓力的變化情況可分為：閉合性氣胸、交通性氣胸、張力性氣胸,2024/3/23,10,閉合性（單純性）氣胸氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時均無氣體進入胸膜腔。抽氣后壓力下降

5、而不復升。,2024/3/23,11,張力性（高壓性）氣胸,破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時活瓣開啟，氣體進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復升。,2024/3/23,12,開放性（交通性）氣胸,破裂口較大，吸氣與呼氣時空氣可自由進出胸膜腔，抽氣后壓力無變化。,2024/3/23,13,5、臨床癥狀體征,誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動等。癥狀的輕重與氣胸的類型有關、與肺功

6、 能狀態(tài)有關、與年齡有關。無癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭氣胸量小、癥狀重：見于COPD,2024/3/23,14,少量氣胸無體征典型體征望診：患側胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動度減弱。觸診：患側呼吸運動減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽診：患側呼吸音減弱或消失,2024/3/23,15,＊ The clinical hi

7、story is not a reliable indicator of pneumoth- orax size. [C]患者的癥狀、病史不能很好的反應出氣胸的多少。＊ The re-expansion pulmonary oedema (RPO).復張性肺水腫。,2024/3/23,16,6、影像學評估,Expiratory chest radiographs [B] 呼氣相胸片不再推薦為氣胸的常規(guī)診斷方法。,202

8、4/3/23,17,6、影像學評估,A lateral chest or lateral decubitus radiograph. [B] 對于臨床高度懷疑氣胸,而普通胸部后前位片正常的，應進行胸部側位片或側臥位片。,2024/3/23,18,,When a pneumothorax is suspected but not confirmed by standard posteroanterior (PA) chest

9、 radiographs, lateral radiographs provide added information in up to 14% of cases.The lateral decubitus radiograph is superior to the erect or supine chest radiograph and is felt to be as sensitive as CT scanning in pne

10、umothorax detection.,2024/3/23,19,6、影像學評估,CT scanning [C] 當存在嚴重、復雜的肺大泡或外科性氣腫使胸部X片鑒別困難，或氣胸導管引流后懷疑導管移位的，才推薦進行CT掃描。,2024/3/23,20,6、影像學評估,6.1 plain chest radiography(PA) 是目前診斷氣胸最經(jīng)濟、可靠的方法。能顯示肺被壓縮的程度、有無縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。

11、,2024/3/23,21,典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以為為無肺紋理的胸腔氣體。小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部液氣胸：液平面縱隔氣腫：縱隔旁透光帶局限性氣胸,2024/3/23,22,,,2024/3/23,23,,,,2024/3/23,24,,,,,2024/3/23,25,6.2 CT scanningCT診斷氣胸得敏感性明顯高于X片，能發(fā)現(xiàn)少量氣胸或包裹性、局限性氣胸。對于患

12、嚴重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的診斷優(yōu)勢更為明顯。其敏感性幾乎達100%。,2024/3/23,26,,2024/3/23,27,,,,2024/3/23,28,,,2024/3/23,29,,,2024/3/23,30,6.3 氣胸量的評估 過去對氣胸量的估計往往存在過低估計的傾向。在新的指南中對氣胸量進行了重新分類：將肺邊緣到胸廓的距離大于2cm的定為大量，小于2cm的定為少量。,2024/3/23,31,In the

13、1993 guidelines pneumothoraces were classified into three groups: “small”: defined as a “small rim of air around the lung”; “moderate”: defined as lung “collapsed halfway towards the heart border”; “complete”: defined

14、 as “airless lung, separate from the diaphragm”.,2024/3/23,32,氣胸帶/同側膈面法 采用kircher方法計算，具體方法如下：在氣胸側，以脊柱中點至胸壁內(nèi)緣為基準范圍（為整個一側肺野），當肺野外側受壓至上述范圍之1/4時，肺組織大約受壓35%；當受壓至1/3時，肺組織受壓50%；當受壓1/2時，肺組織受壓65%；當受壓至2/3時，肺組織受壓80%；而當肺組織全部被壓縮

15、至肺門，呈軟組織密度時，肺組織受壓約為95%。,2024/3/23,33,新指南計算方法 氣胸壓縮比例＝（B3-A3）/B3,,,A,B,2024/3/23,34,鑒別診斷,支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝,2024/3/23,35,7、治療,治療目的：促進患側肺復張、消除病 因及減少復發(fā)。治療具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、

16、 外科手術。治療原則：排氣緩解癥狀、預防和治 療并發(fā)癥、防止和減少復發(fā),2024/3/23,36,,2024/3/23,37,2024/3/23,38,一般治療,臥床休息吸氧對癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳抗感染、抗結核觀察,2024/3/23,39,排氣療法：,胸腔穿刺排氣 緊急排氣方法 胸腔閉式水封瓶引流 胸腔閉式引流+負壓吸引,2024/3/23,40,7

17、.1 觀察,對于沒有明顯呼吸困難癥狀的少量閉合性氣胸可以選擇單純觀察治療。[B]對于沒有呼吸困難的少量原發(fā)性氣胸（<2cm）可以考慮出院觀察，但要及時門診隨診。對于這些患者應該給予清晰的書面建議：當出現(xiàn)進行性呼吸困難立即再就診（chest radiograph after 2 weeks）。[B]（注意環(huán)境等實際情況）,2024/3/23,41,,如果氣胸患者需要入院觀察過夜，應該給予高流量吸氧（10L/min），但對于患有C

18、OPD的患者其對高濃度氧氣較敏感，應更加注意高流量吸氧的副作用。[B]對于存在呼吸困難的氣胸患者，無論其胸片上氣胸體積是多還是少，在沒有治療的情況下均不能離院。[C],2024/3/23,42,7.1.1 癥狀輕微的原發(fā)性氣胸,對于少量閉合性、癥狀輕微得原發(fā)性氣胸建議單純觀察治療。癥狀輕微的原發(fā)性氣胸不需要住院。離院前必須強調(diào)如有呼吸困難進行性加重，應立即直接返回醫(yī)院。70～80%的少于15%的氣胸患者沒有持續(xù)的漏氣，而單純觀察治

19、療的患者再發(fā)氣胸的可能性也較安置閉式引流治療的患者低。,2024/3/23,43,7.1.2 癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸,建議都入院治療。只有對氣胸帶小于1cm或單純肺尖氣胸而無明顯癥狀的患者可以采取單純觀察治療。上述情況以外的繼發(fā)性氣胸，即使癥狀輕微也建議進行積極干預，包括抽氣或閉式引流等。,2024/3/23,44,7.1.3 癥狀明顯的氣胸（原發(fā)、繼發(fā)）,建議都入院治療。單純觀察不適合。積極采取干預措施（抽吸、引流）。給予高流量

20、的吸氧（10L/分）。氣胸每天吸收約1.25～1.8%，高流量吸氧后吸收速度會增加4倍。,2024/3/23,45,7.2 單純抽氣治療,單純抽氣治療是所有需要進一步處理的原發(fā)性氣胸首選方法。[A],推薦使用Catheter aspiration of simple pneumothorax (CASP) kit進行抽氣治療。,2024/3/23,46,單純抽氣治療繼發(fā)性氣胸成功的可能性較小。因此只有年齡小于50歲、僅有輕微呼吸困難的

21、少量繼發(fā)性氣胸患者（<2cm），才推薦單純抽氣為初始治療方案。[B]即使單純抽氣治療有效的繼發(fā)性氣胸患者，仍應入院觀察至少24小時，以便再必要的時侯迅速進行閉式引流術。 [C],2024/3/23,47,大量的繼發(fā)性氣胸(>2 cm),尤其是年齡超過50歲的患者，應充分考慮到單純抽氣治療很難有效和復發(fā)可能性高的危險，因此置管引流才是最恰當?shù)某跏贾委煼椒ā?2024/3/23,48,7.2.1 重復抽氣和導管抽氣,對于首次抽

22、氣治療不成功（如抽氣后仍有癥狀）并且首次抽氣量少于2.5L的患者進行再次抽氣治療是合理的。[B],2024/3/23,49,只要有氣胸導管抽氣裝置(CASP)并有操作經(jīng)驗，都應該采用導管抽氣治療。[B]附帶單向活瓣系統(tǒng)的導管抽氣裝置可以減少抽氣的必要。 [C],2024/3/23,50,7.3 Intercostal tube drainage,任何單純抽氣或?qū)Ч艹闅庖髦委熆刂瓢Y狀不佳的患者均應進行肋間置管引流術。 [B],20

23、24/3/23,51,對繼發(fā)性氣胸患者，都推薦進行胸腔閉式引流術，除非患者無呼吸困難癥狀并且氣胸量非常小(<1 cm或僅肺尖氣胸）。[B]閉式引流管內(nèi)還有氣體溢出時不能夾管。 [B]即使胸管內(nèi)沒有氣體溢出了通常也不需夾閉引流管。[B],2024/3/23,52,引流管拔管前是否需要夾管觀察目前尚無統(tǒng)一的意見。有部分人認為拔管前夾管數(shù)小時再復查胸片常能發(fā)現(xiàn)是否還存在細小的尚未愈合的破口，以減少再置管的可能。因此指南對夾管并不絕對

24、反對。,2024/3/23,53,夾閉引流管必須再呼吸科或胸外科醫(yī)生的監(jiān)督下進行，并且患者應當住進專科病房由經(jīng)驗豐富的?？谱o士管理，患者也不能隨意離開病房。[C] 如果患者在夾管過程中出現(xiàn)呼吸困難或進行性皮下氣腫，必須立即開放引流管并尋求診治方案。[C],2024/3/23,54,7.3.1 肋間插管引流并發(fā)癥,鄰近的重要器官損傷（如心、肺、大血管）。胸腔感染。建議預防性使用抗生素。皮下氣腫。,2024/3/23,55,

25、7.3.2 引流管大小,對于氣胸來說沒有證據(jù)證明較大的引流管 (20–24 F)比小的(10–14 F)更有效。盡管當存在持續(xù)漏氣的時侯用較大的管子替代小引流管很必要，但首先使用較大引流管(20–24 F)仍不推薦。[B],2024/3/23,56,7.4 轉(zhuǎn)給呼吸?？漆t(yī)生,治療48小時后效果不佳的氣胸患者（如肺復張不良或持續(xù)漏氣），應轉(zhuǎn)診至呼吸科?？漆t(yī)生。[C]這類患者通常需要聯(lián)合其它引流方式的持續(xù)胸腔閉式引流（如加用負壓吸引、調(diào)

26、整引流管位置），并請胸外科醫(yī)生會診。,2024/3/23,57,7.4.1 胸腔引流負壓吸引,胸腔閉式引流＋負壓吸引不應在安置引流管后立即使用，而應治療48小時后仍有持續(xù)漏氣或肺復張不良時才加用。[B],2024/3/23,58,推薦采用高流量（15 to 20L/min）低壓力(–10 to –20 cm H2O)的負壓吸引裝置來吸引。[C]加用負壓吸引的患者應該住進呼吸?？撇》浚珊粑茖？漆t(yī)生和護士治療。[C],2024/3

27、/23,59,7.4.2 化學胸膜固定術,化學胸膜固定術對難于控制的或反復發(fā)作的氣胸有效。[A] 但只有當患者不愿意或無法承受外科手術時才能選擇嘗試。[B]藥物胸膜固定術只能由呼吸科專科醫(yī)生來完成。[C],2024/3/23,60,,藥物性胸膜固定術后氣胸的復發(fā)比例要明顯高于手術治療。其方法是向胸膜腔內(nèi)滴入一些組織硬化劑，使胸膜發(fā)生無菌性炎癥而粘連。目前選用的硬化劑推薦有四環(huán)素，也可選擇土霉素、美滿霉素。,2024/3/23,6

28、1,7.5 胸外科?？浦委?對于治療后仍持續(xù)漏氣或肺復張不良的患者，主管的呼吸科醫(yī)生應盡早(3–5 days)請胸外科醫(yī)生會診。[C],2024/3/23,62,,開胸胸膜部分切除術對于難于控制或反復發(fā)作的氣胸來說仍是后期復發(fā)率最低的手術方式。微創(chuàng)手術、電視胸腔鏡、胸膜磨損法以及外科滑石粉胸膜固定術也是可以選擇的有效治療方法。,2024/3/23,63,目前對氣胸進行外科手術的時機尚無統(tǒng)一的意見。現(xiàn)指南總結建議指針：Second i

29、psilateral pneumothoraxFirst contralateral pneumothoraxBilateral spontaneous pneumothoraxPersistent air leak (>5–7 days of tube drainage; air leak or failure to completely re-expand)Spontaneous haemothoraxProfess

30、ions at risk (e.g. pilots, divers),2024/3/23,64,7.5.1 外科處理策略,外科處理的兩個目的：1、切除肺大泡或縫合胸膜破口；2、使胸膜融合來防止復發(fā)。對第二個目的的措施目前還有很大爭議。一部分建議行外科胸膜剝脫術或胸膜摩擦法（復發(fā)2.3%），另一部分建議行胸膜部分或全部切除術（復發(fā)0.4%）。,2024/3/23,65,7.5.1 外科處理策略,開胸手術外科藥物胸膜固定術經(jīng)腋

31、下小切口開胸術電視輔助胸腔鏡手術,2024/3/23,66,7.6 出院和隨訪,對沒有干預治療出院的患者均應避免空中旅行，直至胸片檢查確定氣胸已完全吸收恢復（6 weeks）。[C]所有發(fā)生過氣胸的患者均應永久性避免跳水和潛水，除非進行了雙側胸膜切除術。,2024/3/23,67,單純抽氣治療的原發(fā)性氣胸患者必須觀察到臨床癥狀已經(jīng)穩(wěn)定后才能離院。而單純抽氣治療成功的繼發(fā)性氣胸患者應該觀察24h并確定未復發(fā)后才能離院。[C],202

32、4/3/23,68,5 氣胸和AIDS,推薦盡早積極治療，綜合采用胸腔閉式引流、藥物胸膜固定、胸腔鏡和雙側胸膜部分切除等治療方案。[B],2024/3/23,69,6 氣胸與肺纖維囊泡癥,氣胸合并肺纖維囊泡癥推薦盡早積極治療。[C]假如患者條件許可，肺纖維囊泡癥患者一旦發(fā)生氣胸均應考慮手術治療。[C],2024/3/23,70,7 張力性氣胸,一旦發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸，應立即從鎖骨中線第二肋間插入一個足夠長的套管進入胸膜腔，并留置在里

33、面直到安置好閉式引流。 [B],2024/3/23,71,8 醫(yī)源性氣胸,絕大部分只需要觀察處理，少數(shù)需要抽氣治療。復發(fā)率很低。,2024/3/23,72,9 并發(fā)癥,復發(fā)性氣胸膿氣胸血氣胸縱隔氣腫與皮下氣腫,2024/3/23,73,并發(fā)癥處理,復發(fā)性氣胸： 胸膜修補術、藥物胸膜粘連。膿氣胸： 積極抗感染、充分引流、手術。血氣胸： 抽氣排液、輸血、手術結扎出血血管?？v隔氣腫與皮下氣腫： 吸氧