acr及eular ra新標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、典型RA,難的是……,早期RA未分化關(guān)節(jié)炎（UA） 炎性關(guān)節(jié)炎（IA） RA特發(fā)性關(guān)節(jié)炎……,,,,,？,RA分類標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展,1956/8 1961 1966 1987,ARA(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)),羅馬標(biāo)準(zhǔn),紐約標(biāo)準(zhǔn),紐約修訂標(biāo)準(zhǔn),,From consensus,Analytical approachComparing

2、 disease in patients,,1987年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的過(guò)程,由9個(gè)亞委員會(huì)委員和另外32個(gè)來(lái)自美國(guó)大學(xué)或私人診所的風(fēng)濕病學(xué)專家對(duì)262例RA和等量其它疾病的對(duì)照組進(jìn)行平均7年的研究,,ACR1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn),,,1、晨僵: 至少1小時(shí) (≥6周)2、多關(guān)節(jié)炎: 14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個(gè)同時(shí)腫脹或積液 (≥6周) 3、手關(guān)節(jié)炎: 腕或掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎(≥6周)5、皮下結(jié)節(jié)：6

3、、X線:手和腕關(guān)節(jié)的X線改變7、類風(fēng)濕因子: 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度正常人陽(yáng)性率 <5%)*符合≥4條, 可診斷為RA,ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)的特異性和敏感性,觀察方法：前瞻性研究1995-1997年，法國(guó)Brittany等七所醫(yī)院對(duì)病史小于1年的272例新發(fā)關(guān)節(jié)炎，每6個(gè)月觀察一次在第2年末時(shí)評(píng)價(jià)1987年分類標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性在第一次和最后一次隨訪時(shí)，5位專家做出診斷,Saraux et al. Arth Rheum 20

4、01; 44: 2485-91,ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)的特異性和敏感性,觀察結(jié)果： 98例確診為RA，其中初次符合ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)的有65例(66%) 非RA的31/172(18%)達(dá)到了ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)2年后有85例符合ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為87%2年后172例非RA中有43例(25%)達(dá)到2年后標(biāo)準(zhǔn)，特異性為75%,原因：ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病史小于1年的關(guān)節(jié)炎患者，此標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)

5、展為RA有些病人初次就診符合標(biāo)準(zhǔn)，但2年后證實(shí)并非RA,ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)的特異性和敏感性,1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)的敏感性較好(77-87%)，但是在預(yù)測(cè)骨侵蝕的特異性方面很差。1990年在英國(guó)Norfolk的Norwich 衛(wèi)生專署機(jī)構(gòu)調(diào)查了該地RA的患病率。結(jié)果顯示，第5年符合ACR標(biāo)準(zhǔn)的患病率與第1年相比，女性高45%，男性高36%。這說(shuō)明ACR1987年的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于1年內(nèi)發(fā)病的關(guān)節(jié)炎敏感性不夠理想。,Harrison et a

6、l.J Rheum 1998;25: 2324-30,關(guān)節(jié)炎﹤12周者只有51%滿足1987年標(biāo)準(zhǔn)許多病史大于12周甚至1年才能符合1987年標(biāo)準(zhǔn)希望在3個(gè)月以內(nèi)而不是在1年才作出診斷,ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題,ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)是分類標(biāo)準(zhǔn)而非診斷標(biāo)準(zhǔn)部分患者達(dá)到完全緩解但是關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)仍在破壞目前ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)仍然是正在使用的指南,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程演進(jìn),,臨床表現(xiàn),人群,AccessTo cohorts,數(shù)

7、據(jù)采集,Emery P. ACR 2009.,,,,,,,,定義類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表型,RA的早期診斷是否可行？,掌指、跖趾關(guān)節(jié)受累或3個(gè)以上關(guān)節(jié)受累晨僵大于30分鐘掌指關(guān)節(jié)握擠(Squeeze Test)試驗(yàn)陽(yáng)性,以下指標(biāo)對(duì)于診斷RA意義很大,早期治療能明顯的提高療效，改善預(yù)后,1、新的傳統(tǒng)DMARDs，如來(lái)氟米特、米諾霉素2、生物制劑，特別是TNF-a抑制劑,新的診斷措施1、MRI、超聲2、CCP抗體陽(yáng)性率達(dá)82%，特異性&g

8、t;90%以及GPI等3、CRP早期診斷成為可能?。?,×,ACR/EULAR2010年RA新分類標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)炎以排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)CCP抗體和RF，增加急性相反應(yīng)物保留受累關(guān)節(jié)數(shù)和滑膜炎持續(xù)時(shí)間廢除晨僵、皮下結(jié)節(jié)、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎三個(gè)條目,Ⅰ期總體目標(biāo),從表現(xiàn)為未分化炎性關(guān)節(jié)炎的病人中，發(fā)現(xiàn)那些將發(fā)展為慢性和/或關(guān)節(jié)破壞的高風(fēng)險(xiǎn)病人需要迅速啟用DMARDs的病人? 找出闡釋“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”疾病的所有概念和特征

9、,Ⅰ期研究,參加單位：阿姆斯特丹等9個(gè)團(tuán)隊(duì)錄入病例：3115例入組條件：炎性關(guān)節(jié)炎病史少于3年此前未用過(guò)DMARDs或MTX治療2000年以后的病人關(guān)節(jié)炎沒(méi)有其它確定診斷,觀察指標(biāo)：關(guān)節(jié)腫(28個(gè)關(guān)節(jié))關(guān)節(jié)壓痛(28個(gè)關(guān)節(jié))血沉CRPHAQCCPRF,寡關(guān)節(jié)(2-6個(gè)關(guān)節(jié))腫脹和壓痛OR值分別為2.9和2.0多關(guān)節(jié)(7-28個(gè)關(guān)節(jié))腫脹和壓痛OR值分別為：5.2和3.3C反應(yīng)蛋白的意義大于血沉血清學(xué)CC

10、P和RF有價(jià)值,結(jié) 果,HAQ對(duì)疾病預(yù)后有意義主因素分析顯示 掌指關(guān)節(jié)腫、腕關(guān)節(jié)腫、近端指間關(guān)節(jié)腫 掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)壓痛 異常的CRP和血沉 RF、CCP陽(yáng)性,年齡和性別無(wú)意義除MCP和腕關(guān)節(jié)外，關(guān)節(jié)受累的對(duì)稱性無(wú)意 義晨僵對(duì)診斷無(wú)意義,結(jié) 果,II期總體目標(biāo),針對(duì)臨床醫(yī)生如何估計(jì)疾病將演變?yōu)槌掷m(xù)炎癥或侵蝕性關(guān)節(jié)炎，即極有可能是”RA”的概率，采集相關(guān)影響因素并達(dá)成共識(shí),,必要條件

11、RA的診斷必須滿足至少有一個(gè)關(guān)節(jié)滑膜炎的證據(jù)(臨床表現(xiàn)，US或MRI證據(jù))，并排除其它疾病,,主要標(biāo)準(zhǔn)必測(cè)CCP和RF關(guān)節(jié)受累的多少和分布,關(guān)節(jié)腫脹和壓痛。由于重疊DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一掌跖關(guān)節(jié)的OA除外，計(jì)算受累關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)滑膜炎持續(xù)時(shí)間血沉和CRP通過(guò)電腦系統(tǒng)進(jìn)行分析, 目的是足夠早的作出診斷,EULAR2009,專家共識(shí) 有滑膜炎表現(xiàn)并且有放射影像學(xué)骨侵蝕證據(jù)者應(yīng)視為RA專家推薦 以下兩種病人應(yīng)分類為R

12、A: 符合兩項(xiàng)強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)的病人（至少一個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜炎和臨床表現(xiàn)，并排除其它疾?。┯械湫蚏A骨侵蝕的放射學(xué)證據(jù)的病人,滑膜炎 由風(fēng)濕病學(xué)專家體檢或影像學(xué)證實(shí)的≥1個(gè)關(guān)節(jié)受累 (不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)(CMC)，但包括拇指掌指關(guān)節(jié))典型RA骨侵蝕 依據(jù)受累關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)內(nèi)病灶部位確定,關(guān)節(jié)受累評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹和壓痛不包括DIP、1st CMC和1st MTP小關(guān)節(jié): MCP、PIP、第2-5M

13、TP、拇掌關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)中-大關(guān)節(jié): 指肩、肘、髖、膝、踝關(guān)節(jié),,滑膜炎持續(xù)時(shí)間 臨床常規(guī)評(píng)估關(guān)節(jié)時(shí)，病人自我確定滑膜炎癥狀/體征的持續(xù)時(shí)間(疼痛、腫脹、壓痛),≥1個(gè)腫脹關(guān)節(jié),目前不能分類為RA,用別的疾病解釋更合理？,放射學(xué)平片發(fā)現(xiàn)典型RA骨侵蝕？,目前不能分類為RA,分類為RA,按照新RA分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,No,Yes,No,No,Yes,Yes,總分≥6分即明確的RA,,,,,,2-10 大關(guān)節(jié),1-3 小關(guān)節(jié),

14、4-6 小關(guān)節(jié),10個(gè)關(guān)節(jié)炎(包括一個(gè)小關(guān)節(jié)),血清學(xué):+/++,血清學(xué):+/++,血清學(xué):+/++,血清學(xué):+/++,,,,,No,No,No,No,,,,,yes,yes,yes,yes,,歸為明確的RA,檢查急性相反應(yīng)物,然后看滑膜炎持續(xù)時(shí)間,5,3,2,1,1 2 3 4,新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐的

15、意義,“RA”定義骨質(zhì)侵蝕或持續(xù)性滑膜炎目的是找出需要用DAMRDs和生物制劑者 RA為異質(zhì)性疾病，輕的怎么辦？ RA是慢性疾病，發(fā)病2年后才典型者不少見(jiàn) 只能診斷炎性多關(guān)節(jié)炎（IP）？,新標(biāo)準(zhǔn)在討論和驗(yàn)證中,早期診斷對(duì)RA治療非常有利但早期診斷更易誤診“關(guān)節(jié)炎并排除其他診斷”說(shuō)易做難，這種排除需要時(shí)間，有時(shí)需要2年以上。,新標(biāo)準(zhǔn)中,晨僵是鑒別RA和OA的指標(biāo)之一，真的沒(méi)有意義嗎?類風(fēng)濕結(jié)節(jié)只是對(duì)早期RA沒(méi)意義