cvd綜合防治藥物治療

1、,慢性非傳染性疾病（NCD)包括心血管疾病，卒中，糖尿病， 癌癥， 慢性阻塞性肺部疾病。NCD將可能導(dǎo)致全球近3/4的成年人死亡，已成為威脅全人類(lèi)健康的第一位死亡原因。在NCD負(fù)擔(dān)中，心腦血管疾病（心肌梗塞和腦卒中）比重大于50%。,2,心腦血管疾病綜合防治的必要性 心腦血管疾病綜合防治的新概念—ABCs 構(gòu)筑心血管疾病的新防線--- 抗血小板，降壓降糖降脂,目 錄,心腦血管疾

2、病綜合防治的必要性心腦血管疾病綜合防治的新概念——ABCs拜耳品牌，構(gòu)筑心血管疾病的新防線,我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬(wàn)人,心腦血管疾病是基層居民首要疾病死因,中國(guó)心血管病報(bào)告2010,我國(guó)心腦血管疾病高發(fā),中國(guó)心血管病報(bào)告2010European Heart Journal.2012,33:213–220,患病人數(shù)（億）,心腦血管死亡——我國(guó)死亡原因的第一殺手,中國(guó)心血管病報(bào)告2010,2010年因心腦血管死亡的

3、人數(shù)約300萬(wàn)，占全國(guó)總死亡人數(shù)的41%，居各種死因的首位,平均每10秒就有一人死于心腦血管疾病,心腦血管死亡,,8,心腦血管疾病定義,心腦血管疾病是腦血管疾病和心血管疾病的總稱(chēng)。因在發(fā)病機(jī)制，病理生理改變，臨床特點(diǎn)等多方面具有共同特征而常被統(tǒng)稱(chēng)。心腦血管疾病的病因多均為動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)展至冠狀動(dòng)脈時(shí)則形成冠心病，而發(fā)生在腦動(dòng)脈則發(fā)展為腦卒中。,危險(xiǎn)因素—心腦血管疾病發(fā)病根源,至少合并一項(xiàng)心腦血管危險(xiǎn)因素,4/5！,中國(guó)糖尿病

4、雜志.2011,3:22-5,無(wú)心腦血管危險(xiǎn)因素的人群,在中國(guó)，平均每5個(gè)人中就有4人可能罹患心腦血管疾病,家族史,高血脂,糖尿病,高血壓,高齡,吸煙酗酒,精神緊張,缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖,高鹽高脂飲食,心腦血管疾病常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,控制危險(xiǎn)因素是降低心血管死亡率的關(guān)鍵,N Engl J Med 2007;356:2388-98,一級(jí)預(yù)防是指發(fā)病前的預(yù)防，即早期主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，使心腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡。,二級(jí)預(yù)防是指針對(duì)發(fā)生過(guò)一 次

5、或多次心腦血管疾病的患者，通過(guò)尋找疾病發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。,心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防定義,單純降糖，獲益有限,3867新診斷的糖尿病患者，年齡中位數(shù)為54，平均隨訪時(shí)間：10年以上,常規(guī)組,強(qiáng)化組,UKPDS研究：HbA1c<7%之后，兩組患者患心肌梗死的比例無(wú)顯著差異,Lancet. 1998;352(9131):837-53,單純降壓治療后仍有心血管病危險(xiǎn),SHEP: 氯噻酮+/-阿替

6、洛爾MRC-O: 雙氫氯噻嗪+阿替洛爾Syst-Eur: 尼群地平+依那普利+雙氫氯噻嗪PROGRESS: 培哚普利+利尿劑,心血管事件危險(xiǎn)(%),,危險(xiǎn)降低%,,未預(yù)防的事件%,單純降脂治療后仍有心血管病危險(xiǎn),心血管事件危險(xiǎn)(%),Eur Heart J. 2005;7:F27-F33,,危險(xiǎn)降低%,,未預(yù)防的事件%,早期預(yù)防,心腦血管疾病是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心腦血管疾病危

7、險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。,目 錄,心腦血管疾病綜合防治的必要性心腦血管疾病綜合防治的新概念——ABCs拜耳品牌，構(gòu)筑心血管疾病的新防線,血流動(dòng)力學(xué)變化,平滑肌細(xì)胞增殖,平滑肌細(xì)胞增殖,斑塊,內(nèi)皮受損,危險(xiǎn)因素引發(fā)并存在于動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程,動(dòng)脈粥樣硬化——心腦血管事件發(fā)生發(fā)展的根本病因,綜合防治動(dòng)脈粥樣硬化

8、 降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),Nephrol Dial Transplant.2007;22:3102–3107,綜合控制多重心血管危險(xiǎn)因素的益處,,心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低45%,=,“我們應(yīng)該把患者教育的重點(diǎn)，從血壓、血脂、血糖本身，轉(zhuǎn)移到血壓、血脂、血糖所造成的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)上?！报C J. Emberson et aland Jackson et al,Eur Heart J. 2004;25:484-491 Lancet.

9、2005;365:434-441,1 + 1 > 2!!!,,,血壓降低10%,傳統(tǒng)心腦血管疾病治療,新心腦血管疾病治療模式,,,新的目標(biāo)和治療,,減少整體心血管風(fēng)險(xiǎn),J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7,,高血壓,,高膽固醇血癥,,糖尿病,單一因素的控制,多種危險(xiǎn)因素的控制,轉(zhuǎn)換心血管疾病防治模式刻不容緩,多危險(xiǎn)因素干預(yù)策略—— 進(jìn)一步降低心血管病危險(xiǎn),BMJ.2006;332:65

10、9-662,10年死亡減少/ 10萬(wàn)人,全人群策略,高危多因素干預(yù)(10年心腦血管疾病危險(xiǎn) ??15%),高危單因素干預(yù)(TC >6.2 mmol/L),,,,,,,,,,,,,,,,,42,125,290,0,50,100,150,200,250,300,,綜合防治構(gòu)筑全面防線—降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的新策略,N Engl J Med.2003;348:383-93,n=160，血壓、血脂異常伴糖尿病患者，隨機(jī)分為常規(guī)治療組及

11、降壓、降糖、降脂及抗血小板等綜合強(qiáng)化治療組，主要重點(diǎn)包括心血管源性死亡、非致死性MI、CABG、PCI、非致死性卒中、截肢及外周動(dòng)脈血管手術(shù),,53%,心腦血管疾病綜合防治ABCs —構(gòu)筑心血管疾病防治的防線,+,改變生活方式（s）,目 錄,心腦血管疾病綜合防治的必要性心腦血管疾病綜合防治療的新概念—ABCs拜耳品牌，構(gòu)筑心血管疾病的新防線,堅(jiān)實(shí)的循證證據(jù)：二級(jí)預(yù)防,,,,,,,,,1953年,1977年,1983

12、年,1988年,首次發(fā)表文章提出：阿司匹林降低心肌梗死發(fā)病率。,首次證實(shí)阿司匹林可以預(yù)防腦卒中,阿司匹林可以降低50%的不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作,,一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明：阿司匹林顯著降低血栓形成事件的發(fā)生,自此阿司匹林跨越了新的起跑線…,1985年,阿司匹林可以降低51%的不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作,,《Mississippi Valley Medical Journal》,《STROKE》,《The New England Journal of Med

13、icine》,密西西比醫(yī)學(xué)雜志,卒中雜志,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3,阿司匹林心血管事件二級(jí)預(yù)防研究：2009ATC薈萃分析結(jié)論,阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4,阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6,Circulation.2008;117;296-329.,指南對(duì)ST段抬高的心梗推薦使用阿司匹林,所有STEMI患者,

14、 到達(dá)醫(yī)院前后24h之內(nèi)應(yīng)服用阿司匹林162-325mg/d,所有接受PCI的STEMI患者，應(yīng)服用阿司匹林162 - 325mg/d，置入金屬裸支架后至少1個(gè)月，置入雷帕霉素洗脫支架后至少3個(gè)月，置入紫杉醇支架后至少6個(gè)月,急性期之后終生服用阿司匹林75-162 mg/d,急性期,急性期之后,所有未接受血運(yùn)重建的STEMI患者, 隨后應(yīng)服用阿司匹林75-162mg/d,所有接受溶栓的STEMI患者,隨后應(yīng)服用阿司匹林75-162mg/

15、d,缺血性腦卒中急性期應(yīng)盡早足量應(yīng)用阿司匹林,不溶栓人群,溶栓人群,中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期.,卒中急性期阿司匹林起始時(shí)間：24小時(shí)內(nèi),卒中急性期阿司匹林應(yīng)用劑量：150-300mg/d,卒中急性期阿司匹林起始時(shí)間：24小時(shí)后,卒中急性期阿司匹林應(yīng)用劑量：150-300mg/d,,,,,缺血性卒中急性期足程應(yīng)用阿司匹林,2006年缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí).,2006年《規(guī)范應(yīng)用阿司匹林治療缺血性腦血管病

16、的專(zhuān)家共識(shí)》指出：,未溶栓的急性缺血性卒中患者盡早使用阿司匹林300mg/d，應(yīng)用 2-4周后 調(diào)整為二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥劑量75-150mg/d。,國(guó)內(nèi)外眾多指南一致推薦阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防,JNC 7,USPSTF,AHA/ASA 卒中一級(jí)預(yù)防指南,ACCP8,ADA指南,中國(guó)高血壓防治指南,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),ADA糖尿病防治指南,ACC/AHA/ESC房顫防治指南,ESC/ESH高血壓防治指南,ADA指南,,ADA指南,AHA

17、/ASA 卒中一級(jí)預(yù)防指南,ADA指南,拜阿司匹靈腸道內(nèi)緩慢釋放，不損傷腸粘膜,拜阿司匹靈小腸內(nèi)緩慢釋放：,避免全身性的不良反應(yīng),顯著降低對(duì)胃腸道粘膜的損害,拜阿司匹靈腸溶片胃腸道耐受性和安慰劑等同與普通阿司匹林相比，拜阿司匹靈腸溶片使上腹部不適主訴下降 病休率下降 78%住院率下降 64%,Dammann et al.1999 arius 1999,拜阿司匹

18、靈耐受性最好的腸溶劑型,60%,,溶解位置－小腸,,,,,,,,,,,,,,100,mg 拜阿司匹靈 /天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板釋放反應(yīng)（%）,100mg,80,60,40,20,選擇最佳劑量-拜阿司匹靈100mg抑制血小板聚集作用最明顯,阿司匹林最佳劑量－100mg,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,

19、,,,,,,,,500-1500mg/d,160-325mg/d,75-150mg/d,<75mg/d,0.0 0.5 1.0 1.5 2.0,19%,26%,32%,13%,阿司匹林劑量,風(fēng)險(xiǎn)降低值,,小劑量阿司匹林(75-150mg/d)可以有效用于高?；颊邍?yán)重血管事件的長(zhǎng)期預(yù)防,,P<0.0001,小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng),我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān),全國(guó)2億高血壓患者

20、全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人●中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門(mén)診就診人數(shù)的41%，居首位,,,組間SBP 差異 (mmHg),Turnbull F. Lancet 2003;362:1527–35.,卒中,冠心病,終點(diǎn)事件的相對(duì)危險(xiǎn)比（RR),降低血壓可減少心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn),,BP, blood p

21、ressure; CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,,,,,,,,,?10,?8,?6,?4,?2,0,2,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,+：適用；-：證據(jù)不足或不適用； ±：可能適用；＃：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效CCB控制高血壓；,表 11 常用降壓藥的適應(yīng)癥,表 12 常用降壓藥種類(lèi)的臨床選擇,2010版《中國(guó)高血壓防治指南》指出：,拜新同®—降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合CCB新適應(yīng)癥：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化&am

23、p;腦血管病,我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類(lèi)CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn),拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合指南推薦二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓方案,拜新同®—降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合無(wú)論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選擇,拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合高科技控釋技術(shù)使藥物恒速恒量釋放,,Journal

24、 of Hypertension.2004,1641-8,拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合控釋技術(shù)的優(yōu)勢(shì)——平穩(wěn)控制血壓,拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合拜新同平穩(wěn)降壓，有效控制晨峰,,,,,,,,,,,,,,,,,,硝苯地平控釋片組,氨氯地平組,,,,,*P<0.05 Vs. 氨氯地平,*,*,,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收縮壓,舒張壓,Journal

25、of Hypertension 2007, 25:2352–2358,血壓（mmHg）,i-TECHO試驗(yàn)證實(shí):硝苯地平控釋片控制晨峰血壓優(yōu)于氨氯地平,拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合拜新同®具有降壓與血管保護(hù)的雙重作用,Biochem Pharmacol. 1996 ;51(2):141-50J Pharmacol Exp Ther. 2000;292(2):606-609Mol Aspects Me

26、d.2005 Feb-Apr;26(1-2):33-65,拜新同®——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合拜新同®提高降壓達(dá)標(biāo)率,,提高舒張壓達(dá)標(biāo)率,提高收縮壓達(dá)標(biāo)率,提高整體達(dá)標(biāo)率,,69.8％,,48.5％,,75.1％,,50.0％,,61.2％,,34.6％,Hypertension Research.2006.29:789-796,P<0.001,硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組,氨氯地平聯(lián)合治療組,,,拜新同

27、4;——降壓和血管保護(hù)的完美結(jié)合拜新同®顯著降低心腦血管事件,J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8,糖尿病治療需要綜合控制策略,2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或者多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)高血壓、血脂異常、肥胖癥并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及其危害隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加而顯著增加,48,拜唐蘋(píng)®獨(dú)特的作用機(jī)制，超越病理優(yōu)異的降糖效果極佳的安全性心血管獲益

28、服用方便，更高治療順應(yīng)性聯(lián)合治療之最佳拍檔,拜唐蘋(píng)® 早期干預(yù)、起始治療藥物之優(yōu)選,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881–5.,早期干預(yù)：餐后血糖更有價(jià)值 糖化血紅蛋白8.5％以下，餐后血糖貢獻(xiàn)超過(guò)50％,Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Nov 10,PPG 對(duì) 24小時(shí)高血糖的貢獻(xiàn),PPG 對(duì) 4小時(shí)高血糖的貢獻(xiàn),

29、中國(guó)人數(shù)據(jù) 餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)可能更大,Zick, Acarbose Fibel 2001,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：拜唐蘋(píng)® 3x50mg/日治療7周,拜唐蘋(píng)® ：顯著降低餐后血糖,Curr Med Res Opin. 2009;25(3):607-15.,降糖效果有超越瑞格列奈的趨勢(shì),拜唐蘋(píng)® 全面控制血糖，尤其餐后血糖,拜唐蘋(píng)® ：最安全的降糖藥物,,,,任一心血管

30、事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),心肌梗死風(fēng)險(xiǎn),卒中/腦血管事件,,,,,,,,,,P=0.0061,P=0.0120,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（％）,P=0.5629,Eur Heart J. 2004;25(1):10-6.,,,25%,,,64%,35%,拜唐蘋(píng)® 顯著降低 糖尿病患者心腦血管事件發(fā)生,雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi),磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、胰島素,減少肝臟葡萄糖輸出增加外周組織葡萄糖的吸收,刺激胰島素的釋放或直接補(bǔ)充胰島

31、素,拜唐蘋(píng)® ：高血糖基礎(chǔ)治療用藥獨(dú)特的作用機(jī)制，可以與其他各類(lèi)降糖藥物聯(lián)合使用僅2-3%吸收入血，無(wú)顯著藥物交互作用單獨(dú)使用不引起低血糖持續(xù)保持降糖作用，無(wú)原發(fā)或繼發(fā)失效,基于獨(dú)特的作用機(jī)制 拜唐蘋(píng)®可與其他各類(lèi)降糖藥物聯(lián)合使用,Diabetes Nutr Metab. 2002;15(3):143-51.,拜唐蘋(píng)®、格列本脲單用及合用低血糖發(fā)生率比較,格列本脲組,拜唐蘋(píng)® +

32、格列本脲組,拜唐蘋(píng)®組,低血糖發(fā)生比例（％）,N＝84 2型糖尿病患者,拜唐蘋(píng)®與磺脲類(lèi)合用減少低血糖發(fā)生率,實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2004;5:7-9,拜唐蘋(píng)®聯(lián)用胰島素，發(fā)揮去谷優(yōu)勢(shì)，減少外源性胰島素劑量，不刺激內(nèi)源性胰島素分泌,拜唐蘋(píng)®與胰島素合用可減少低血糖發(fā)生,2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》,一線起始、全程推薦,2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》治療路徑α-糖苷酶抑制劑被列為一線治療藥物

33、,,,,2010版《指南》之治療路徑， 將二甲雙胍、胰島素促泌劑及α糖苷酶抑制劑列為一線治療藥物。α-糖苷酶抑制劑更加符合中國(guó)初診2型糖尿病患者多餐后血糖升高之特點(diǎn)。,新版指南之治療路徑確立拜唐蘋(píng)®優(yōu)勢(shì)地位,,,明確膽固醇與冠心病關(guān)系用了100余年,1841年, Vogel證實(shí)動(dòng)脈粥樣斑塊中存在膽固醇。1907年前蘇聯(lián)的病理學(xué)家提出: 膽固醇與AS直接相關(guān)。,LDL-C升高是冠心病的主要原因，冠心病防治中降低LDL-C為

34、首要目標(biāo),動(dòng)物試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室研究流行病學(xué)調(diào)查高膽固醇血癥相關(guān)基因研究臨床試驗(yàn)結(jié)果一致表明，降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險(xiǎn)性。,,以血脂水平作為目標(biāo),,以動(dòng)脈粥樣硬化作為目標(biāo),血脂治療觀念的變化,措施和所治療的血脂水平只有血脂水平高于正常者獲益從小劑量開(kāi)始調(diào)整 目標(biāo)是“正?！?水平獲益與醫(yī)療方案無(wú)關(guān)有流行病學(xué)和觀察資料為基礎(chǔ),尋找患動(dòng)脈粥樣硬化的病人或有危險(xiǎn)的病人所有病人都獲益，與血脂水平無(wú)關(guān)從臨床試驗(yàn)證實(shí)的劑量開(kāi)