臨床微生物學的重要意義及其發(fā)展的幾個特點概要

1、臨床微生物學的重要意義及其發(fā)展的幾個特點,于 文 彬第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院,臨床微生物學是基礎和臨床間的一門橋梁學科臨床微生物的重要性微生物無時不有，無處不在（醫(yī)院）微生物是許多疾病的直接原因微生物是大多數(shù)疾病發(fā)展和轉歸的參考者，甚至成為致死的主要原因，越是危重病人它越是積極參與,一、臨床微生物學的重要意義(一)從微生物與常見病、多發(fā)病關系看,1. 結核、病毒性肝炎、齲齒和牙周病、性病 等均由病原微生物引起,

2、(1) 結 核,1/3人口(約20億)感染結核，如不采取措施，近10年還有3億人感染；結核病人2000萬95%在發(fā)展中國家每年新發(fā)生800~1000萬病人，75%年齡在15~50歲每天死于結核8000人，每年300萬，98%在發(fā)展中國家感染率為44.5%(2000年調(diào)查)，感染者達5.5億現(xiàn)有肺結核病人(活動性)450萬人每年死于結核12.7萬人，在農(nóng)村死亡病因第9位，單病種第1。其中21.6%從未接受治療。,全

3、 球,中 國,(2) 病毒性肝炎有多種，以乙、丙肝危害最大。僅乙肝感染率為10%以上，即有1億多HBsAg攜帶者，慢性乙肝病人3 000多萬(3)齲齒和牙周病被WHO列為僅次于心臟血管疾病和癌癥的三大重點防治的非傳染性疾病齲齒由變形鏈球菌引起，牙周病由厭氧菌引起我國學生齲齒患病率為13.9%,(4)性病AIDS：全球2000年底患者總數(shù)達3610萬人，死亡數(shù)達2180萬，95

4、%在發(fā)展中國家。我國2002年上半年，感染總人數(shù)已達100萬，如不采取有效措施，2010年將達1000萬人。其它的還有淋病、梅毒、生殖器皰疹、生殖器疣、非淋菌性尿道炎等，發(fā)病率都有較大增長。,2.從我國居民死亡原因排序看,城市前5位死因①惡性腫瘤135.59/10萬②腦血管病111.01/10萬③心臟病95.77/10萬④呼吸系病72.64/10萬⑤損傷和中毒31.92/10萬農(nóng)村前5位死因①呼吸系病133.42/10

5、萬②腦血管病112.62/10萬③惡性腫瘤105.36/10萬④心臟病77.72/10萬⑤損傷和中毒63.69/10萬,(1)感染是疾病死因的重要原因之一,微生物感染是造成死亡的重要原因。腫瘤病人本身免疫力低，防止和控制感染是非常重要的，這類病人感染很容易造成死亡。,呼吸系疾病：主要是感染。損傷包括創(chuàng)傷、燒傷等，感染的控制極為重要腦血管疾病、心臟疾病等，也很容易發(fā)生感染。,(2)病原微生物與某些腫瘤密切相關,HCV、T

6、TV皆與肝癌有關幽門螺桿菌與胃癌有關HCMV與成神經(jīng)細胞癌、Wilm瘤、前列腺瘤、宮頸癌、睪丸癌、Kaposi肉瘤、結腸癌等有關，HSV-2與宮頸癌有關等,(3)病原微生物與心臟病的關系,風濕性心臟病—溶血性鏈球菌病毒性心肌炎和心包炎——柯薩奇病毒B組肺炎衣原體與冠狀動脈硬化和心臟病的發(fā)生有關甲鏈和金葡菌等可引起急性和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎,(二)從疾病造成的社會危害看,對社會影響最大、危害最大的是肝炎、結核、性病等傳染病

7、(1)具有傳染性，感染率和發(fā)病率高；(2)造成社會問題，如上學、求職、婚姻、子女等很多問題被涉及；(3)缺乏有效的治療手段；(4)造成人們心理恐慌，病人的自卑和絕望； (5)花費大量的資金防治。,(三)從我們軍醫(yī)的職責看,戰(zhàn)爭的危險依然存在，就有生物武器使用的可能?，F(xiàn)代分子生物學可以可以制造成更多、更難防的生物武器來。戰(zhàn)傷感染的防治、流行病的防治，都是我們的責任。,(四)從具體的醫(yī)療實踐看,1.無菌觀念手術器械、輸液造成的

8、感染并非罕見，輸血造成乙肝、丙肝、性病骨髓或器官移植病人感染 2.抗生素的應用—細菌耐藥問題非常突出應進行細菌分離培養(yǎng)、藥敏試驗，進行選擇用藥 3.疑難癥的診斷—臨床明確或排除病原微生物發(fā)熱待查、腦膜炎、胸腹水的鑒別、肺部結核或其它感染與肺腫瘤的鑒別等等,二、現(xiàn)代臨床微生物發(fā)展的某些特點(一)新的病原微生物不斷發(fā)現(xiàn),,(二)已被控制或趨于消滅的病原 微生物又重新流行,性病過去在我國已趨于消滅，現(xiàn)在流行 過去

9、性病概念主要是由性接觸引起，經(jīng)典性病只包括梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫等5種現(xiàn)在世界上公認有20多種性傳播疾病 結核全球有上升趨勢，我國下降很慢，主要原因是治療不徹底，耐藥珠增多。國外還有AIDS病發(fā)率升高，導致結核感染上升。,(三)細菌感染的變化特點1.感染類型的改變,,,2. 感染菌的變遷,總的趨勢是革蘭陰性菌占主要地位，革蘭陽性球菌中的葡萄球菌屬、腸球菌也占相當優(yōu)勢，真菌感染也增高。醫(yī)院內(nèi)感染

10、和社會感染有所不同，但總趨勢差不多。雖然典型的致病菌感染減少，傳染病下降，但目前感染的菌更不好治療，更多樣化。,表5 醫(yī)院內(nèi)感染和社區(qū)感染占前11位的病原菌,3.耐藥性的變遷(1)總的趨勢是耐藥菌株急劇上升，高耐藥和 多重耐藥菌株不斷增高。,表7 2002年主要革蘭氏陰性菌(非發(fā)酵糖菌)耐藥率(%),表8 2002年主要革蘭氏陰性桿菌(腸桿菌科)耐藥率(%),結 論,①大部分菌對不同藥物都有較高的耐藥比例，有的很

11、高，使用藥物頻率越高，耐藥率也越高。②大部分菌對多種藥物都呈現(xiàn)多耐藥。③只有少數(shù)有酶抑制劑的藥如泰能、舒普深耐藥率較低。,(2)耐藥機制,①遺傳性耐藥機制 a.固有耐藥性：由細菌染色體決定的，代代相傳的天然耐藥性。兩性霉素B + 類固醇 ? 抗真菌，對細菌固有耐藥G-菌厚厚的外膜 ? 對青霉素G固有耐藥,b.獲得性耐藥：由于細菌DNA的改變，在接觸抗菌藥物后導致其獲得了耐藥性。(a)染色體突變：居于次要地位。(b)質(zhì)粒介

12、導的耐藥：在臨床上耐藥性獲得的主要方式。耐藥質(zhì)粒的傳播方式有轉化、接合和轉導，接合方式最為主要。轉座子的參與，擴大了宿主范圍，也是造成多耐藥株的重要原因。,②耐藥性的生化機制a.產(chǎn)生鈍化酶(modified enzyme)，又稱滅活酶，使抗生素失效(a)β-內(nèi)酰胺類藥物：青霉素酶、頭孢菌素酶、廣譜BLA和超廣譜BLA(extended-spectrum β-lactamases, EBLAS)等4類。BLA種類繁多，有染色體介導，

13、有質(zhì)粒介導，也有兩者介導的，是目前G-耐藥的主要機制，也是臨床上最為重視的酶。,(2)耐藥機制,(b)氨基糖甙類鈍化酶(aminoghycoside-modified eczymes) 主要有磷酸轉移酶、乙酰轉移酶和核苷轉移酶等，使氨基糖甙類分子結構發(fā)生改變，失去抗菌作用，已有22種之多。一種酶可作用于幾種結構相似的藥物，一種藥物又可被幾種鈍化酶作用，產(chǎn)生交叉耐藥。(c)氯霉素已酰轉移酶，可使氯霉素乙?；Щ?。,b.藥物作

14、用靶位的改變青霉素結合蛋白(PBPS)是β-內(nèi)酰胺類藥物結合蛋白，又是細菌維持正常形態(tài)、合成細胞壁和分裂繁殖等所必須的酶蛋白。β-內(nèi)酰胺類藥物與PBPS結合后，可使細菌成為球狀體、絲狀體及分裂障礙，最后死亡。,(2)耐藥機制,耐藥細菌可使PBPS結構改變，與β-內(nèi)酰胺藥親合力降低，導致耐藥。耐甲氧西林的葡萄球菌(methicillin-resistant slaphylococcus aureus, MRSA)除了有正常PBPS外

15、，還有一種PBP2a，由染色體mecA基因編碼，具有轉肽酶和轉糖基酶活性。PBP2a與β-內(nèi)酰胺類藥物親和力低，在高濃度抗生素存在時，正常PBPS失活，PBP2a就代替正常PBPS的功能，參與細胞壁肽聚糖合成，從而使細菌表現(xiàn)出耐甲氧西林的耐藥性。,,c.細胞壁通透性的改變和主動排外機制G-菌細胞壁外膜屏障作用是由一類孔蛋白決定的，若突變造成孔蛋白的丟失或表達降低，影響藥物進入而耐藥。細菌可主動排出藥物，如銅綠假單胞菌就有三種不同的外

16、排系統(tǒng)，nalB、nfxB型和nfxC型，各型耐藥譜有一定差異，野生株僅低水平表達nalB型。,(2)耐藥機制,表10 改變藥物傳遞通道,d.各類抗菌藥物主要耐藥機制,(3)目前應重視的耐藥檢測,①耐甲氧西林的葡萄球菌和耐糖肽類抗生素的多重耐藥葡萄球菌②耐萬古霉素的多重耐藥的腸球菌③耐β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類的多重耐藥的肺炎鏈球菌④產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)及AmPC酶的革蘭陰性桿菌⑤不發(fā)酵糖菌群，如綠膿假單胞菌、不動

17、桿菌的多重耐藥問題,(四)醫(yī)院感染越來越受到重視,1.定義(1)地點：在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染；(2)時間：在住院期間，入院前已發(fā)生或已處于潛伏期的不包括在內(nèi)，但在院內(nèi)已進入潛伏期，出院后發(fā)病的應包括在內(nèi)；(3)對象：應包括醫(yī)院內(nèi)活動的人群，如住院病人、門診病人、探視者、陪護人員及醫(yī)院工作人員等，但其他人難以確定感染來源，醫(yī)務人員又是健康人，故主要指的住院病人為醫(yī)院感染對象。,2.醫(yī)院感染的重要性,(1)隨醫(yī)院產(chǎn)生而產(chǎn)生，隨醫(yī)院發(fā)展而迅

18、速增長(2)增加了病人的發(fā)病率，死亡率上升，增加了國家和病人的經(jīng)濟負擔。WHO調(diào)查，世界醫(yī)院感染率為3~20%，平均為9%。美國為5%，每年死亡7~8萬人，額外支出40億美元。我國醫(yī)院感染率為8.4%(1989)和4.6%，估計每年為500萬人醫(yī)院感染，醫(yī)療費用增加10億元。醫(yī)院感染率作為醫(yī)院管理水平的重要評價指標。,3.醫(yī)院感染的分類,(1)按病原體分類①內(nèi)源性感染a.寄居部位改變：正常菌群由于手術或侵入性治療發(fā)生了移位，

19、非致病菌變?yōu)楦腥揪虏　.免疫功能下降：容易發(fā)生正常菌群或毒力弱的細菌感染，如AIDS患者易感染各種微生物，移植病人易感染病毒、真菌，心臟辨膜畸形者易患亞急性心內(nèi)膜炎等。c.菌群失調(diào)：免疫抑制劑，激素，抗生素特別是廣譜抗生素長期應用，導致菌群失調(diào)，還可導致二重感染，如金葡、白念、G-菌、艱難梭菌等。我院2002年臨床標本感染率最高的是白念。,②外源性感染a.病人：最重要的傳染源，病人排出的菌毒力高，耐藥性強。b.帶菌者：危險性

20、大，因無癥狀，正常人不會感染，但病人很容易感染。c.環(huán)境感染：醫(yī)院環(huán)境中的微生物。d.動物感染源：特別是鼠類。(2)按感染部位分呼吸、泌尿、消化、血液、皮膚組織等等。,4.醫(yī)院感染的微生物,(1)特點①主要是機會致病菌，主要是內(nèi)源性正常菌群，少數(shù)外源性。②常為耐藥菌或多重耐藥菌，住院病人分離菌耐藥性高于門診病人，ICU病房高于其它病房的病人。③醫(yī)院感染的病原體隨年代不同而變化 目前是G-桿菌，過去有些認為與醫(yī)學關

21、系不大的變成了流行菌株，如陰溝桿菌、不動桿菌、粘質(zhì)沙雷菌，腸球菌等。 50~60年代為G+球菌，特別是金葡。④病原體適應性強 G+菌、G-菌都可較長時間在環(huán)境中存活。(2)醫(yī)院感染主要病原微生物 主要是細菌，其次是病毒，真菌,5.醫(yī)院感染的危險因素,(1)易感對象因素①年齡；②基礎疾病(2)診療技術與侵入性檢查及治療因素①器官移植；②血液透析和腹膜透析；③其它：插管、導尿、器官切開等(3)免疫系

22、統(tǒng)損害放療、化療、激素應用(4)其它抗生素使用不當，手術等。,三、為了準確地檢出病原微生物， 采集和送檢標本應注意以下各點,1. 盡量在抗菌藥物使用前采集標本。2. 盡可能直接從感染病灶采取標本。3. 采集標本時應嚴格無菌操作，避免局部正常菌和環(huán)境中雜菌的污染。4. 選擇適當時間采取標本。,5. 送檢標本使用合適的容器，培養(yǎng)基、容器須經(jīng)無菌處理，但不得使用消毒劑。6. 標本采集后應立即送檢，必要時采取床旁接種以提