李妙平腦出血護理描述

1、腦出血病人護理,,目 錄,1 病因,2 臨床表現(xiàn),3 輔助檢查,4 治療,5 護理,6 出院指導,一、病因,大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。,,一、病因,腦出血患者多數(shù)伴有高血壓性微動脈瘤或動脈粥樣化，

2、因此在血壓突然升高的情況下，可導致血管破裂，造成腦實質(zhì)內(nèi)出血?；坠?jié)出血較為常見，出血的血管多為豆紋動脈。,,,,豆紋動脈,二、發(fā)病機制,高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤(血壓升高)→破裂　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　 出血　高血壓→ 血管痙攣（缺血缺氧）→ 壞死、破裂,,臨床表現(xiàn),臨床特點　多見于50歲以上有高血壓病史者；　體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；　起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；　血壓明顯升

3、高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢　體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血（輕型）　　　　殼核出血量 < 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 　　　　對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 　輕型　雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視　　　　失語 　　　　系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致,,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 (重型)　　　　殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血 　　　　對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏

4、盲 　重型　高熱、昏迷、瞳孔改變　　　　嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）　　　　丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致,,臨床表現(xiàn),腦橋出血　腦干出血最常見部位。　立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐　咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性　呼吸衰竭、四肢癱瘓?！《嘤?8小時內(nèi)死亡。,臨床表現(xiàn),小腦出血　輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平　衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。　重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱　內(nèi)壓迅

5、速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而　死亡（血腫壓迫腦干之故）。,臨床表現(xiàn),腦室出血　輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激　征，多無意識障礙及局灶癥狀。　重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮　小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性　癱瘓而迅速死亡。,臨床表現(xiàn),腦葉出血　頂葉出血最常見?！☆^痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出　血破入珠網(wǎng)膜下腔）?！∑c、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥　狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。,三、輔

6、助檢查,治療,治療原則　控制血壓;防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓； 維持機體功能；防止并發(fā)癥。,四、治療,1.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。,,四、治療,2.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48 h達高峰，維持3～5 d后逐漸消退，可持續(xù)2～3 w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可采取下列措施：,四、治療,3.保

7、持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時立即氣管切開。,,四、治療,,4.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500 ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓5～12 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。,四、治療,,5.手術(shù)治療

8、　開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù) 等。,腦出血病人的監(jiān)測,1.意識監(jiān)測2.瞳孔監(jiān)測3.生命體征監(jiān)測4.神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測5.病情監(jiān)測6.心理狀態(tài)監(jiān)測,意識監(jiān)測,什么是意識？意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。,意識障礙的分類,1）嗜睡 　　是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復入睡。,意識障礙的

9、分類,2）昏睡　　 較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。,意識障礙的分類,3）昏迷 　　 意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：,意識障礙的分類,淺昏迷：患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)

10、，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。,意識障礙的分類,中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化。,意識障礙的分類,深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反

11、射亢進與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。,Glasgow昏迷量表評估法,本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法?？偡?5分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13~14分為輕度障礙（嗜睡），9~12分為中度障礙（朦朧），3~8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。,GCS評分,睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng)自動睜眼 4 回答正確

12、5 遵囑動作 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 只能說話 3 刺痛躲避 4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛屈曲 3 無語言 1 刺痛強直 2 無反應(yīng) 1,神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,肌力 指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量 采用0－5級的六級分級法評估肌力

13、。0--Ⅰ級為完全性癱Ⅱ--Ⅲ級為不完全性癱Ⅳ級為輕癱,神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,0級 完全癱瘓1級 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級 肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級 肢體能對抗阻力但力量較弱。5級 正常肌力。,瞳孔監(jiān)測,正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側(cè)對稱、相等， 對光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為2.5mm

14、 ~4mm。,瞳孔監(jiān)測,通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。腦橋病變導致瞳孔小如針尖,瞳孔監(jiān)測,當發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時，須確定何側(cè)為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經(jīng)時，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時縮小后才擴大；頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Horner syndrome）時，該側(cè)瞳孔縮小，但

15、對光反應(yīng)正常。,血壓監(jiān)測,血壓升高的原因 1 緊張、煩躁 2 Cushing 反應(yīng)（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)） 3 原有高血壓,血壓監(jiān)測,急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調(diào)控機制。降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。,病

16、情監(jiān)測,1.頭痛 是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。2.嘔吐 高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。,病情監(jiān)測,3.出入水量與尿量 腦水腫、顱內(nèi)壓增高時常用大劑量脫水劑，可導致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)嚴密監(jiān)測。4.腹部情況 觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。,病例介紹,患者，何滿球，男，70歲，因“四

17、肢震顫1年余”于2015年2月29入住神經(jīng)內(nèi)一區(qū)。查體神志清，無特殊。3月4日，患者出現(xiàn)神志轉(zhuǎn)差，呈嗜睡狀，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力3級，肌張力高。查CT結(jié)果提示:1.右側(cè)額葉腦出血，2.蛛網(wǎng)膜下腔出血。,病例介紹,患者由神經(jīng)內(nèi)一區(qū)車床轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入后患者即行右側(cè)額葉血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后每天主管醫(yī)生予尿激酶U，血腫腔引流管注入。3月10日，復查CT血腫基本吸收，3月11日，拔除血腫腔引流管?；颊咦髠?cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力較前好轉(zhuǎn)，

18、Ⅳ級。,常用護理診斷,1.意識障礙　與腦出血有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥　腦疝。3.潛在并發(fā)癥　消化道出血。,常用護理診斷,4.生活自理缺陷　與肢體癱瘓有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險　與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。6.有廢用綜合征的危險　與意識和運動障礙及長期臥床有關(guān)。,護理計劃,1.防止護理并發(fā)癥。2.嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，迅 速配合搶救。3.保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫

19、管。4.保證病人營養(yǎng)的需要。5.做好生活護理。保持二便通暢。6.保持肢體功能位，協(xié)助病人進行早期康復訓練7.心理護理。8.病情穩(wěn)定可對其進行疾病相關(guān)知識的保健指導。,術(shù)前護理,術(shù)前開顱手術(shù)常規(guī)準備，腦疝病人給予20%甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入，但如果病人的血壓低、出現(xiàn)休克癥狀則不能應(yīng)用甘露醇，要擴容升壓搶救休克待血壓回升再用甘露醇   。,術(shù)后護理,（一）一般護理1.絕對臥床休息4～6周，床頭抬

20、高15～30。, 促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持 病房安靜，嚴格限制探視。2. 減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部， 動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。3.給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢。,術(shù)后護理,4.加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，5.以防止燙傷。6.密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、 瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀， 一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并搶救。,術(shù)后護理,7.做好生活護

21、理，保持皮膚清潔，預防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o理，二便失禁者做好會陰及肛周護理。,術(shù)后護理,（二）預防護理并發(fā)癥1.留置尿管的病人，做好會陰護理，2.定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），3.導尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標本做細菌培養(yǎng)，定時開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。,術(shù)后護理,4.翻身時扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液，利于咳出，避免

22、墜積性肺炎。5.保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時翻身，受壓處加以保護，必要時使用氣墊床，防止壓瘡。,（三）飲食護理,1.急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（<3克/d），因為鈉儲留會加重腦水腫。 保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要時用開塞露通便，切忌大便時用力過度和憋氣，導致再次發(fā)生腦出血,（三）飲食護理,2.有意識障礙、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素

23、、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜。,（三）飲食護理,因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需熱量。,（四）心理護理,主動關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，

24、積極配合搶救與治療,（五）癥狀護理,吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急， 宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者給 以糊狀飲食，必要時下鼻飼。中樞性高熱的病人，給予物理降溫， 如冷敷，酒精擦浴等，必要時給予退 熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。,（五）癥狀護理,保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動活動關(guān)節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復訓練，以促進神經(jīng)功能的早日恢復。,（六

25、）用藥護理,告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生高顱壓使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時，要保證絕對快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。嚴格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴密監(jiān)測血壓，觀察用藥效果。,六、出院指導,每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫(yī)生的指導下服藥。如出現(xiàn)肢麻、肢癱、失語及突然頭痛、嘔吐、意識改變加重，必須及時到醫(yī)院就