免疫功能缺陷患者的肺部感染

1、免疫功能缺陷患者肺部感染的診斷,呼吸與危重病醫(yī)學(xué)科 李緒言,機(jī)體的免疫功能及表現(xiàn)方式,免疫功能缺陷患者定義,血液系統(tǒng)惡性腫瘤（比如白血病、淋巴瘤、MDS、多發(fā)性骨髓瘤等）最近6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)化療的患者長(zhǎng)期或大量接受皮質(zhì)激素治療的患者：應(yīng)用等效強(qiáng)的松20mg/d超過(guò)2個(gè)月，或近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用等效強(qiáng)的松60mg/d超過(guò)2周骨髓抑制或?qū)嶓w器官移植術(shù)后的患者異體或自體造血干細(xì)胞移植患者正在應(yīng)用免疫抑制藥物和細(xì)胞毒性藥物的患者HIV陽(yáng)性的

2、患者,免疫功能缺陷患者的感染,肺臟是最常見(jiàn)的感染部位易產(chǎn)生各種機(jī)會(huì)性肺部感染治療效果差，預(yù)后不良,,,細(xì)菌性肺炎,咳嗽、咳痰，發(fā)熱≥38.5℃，胸片表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)影，同時(shí)滿(mǎn)足下列條件之一：血液、痰或胸水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性BAL細(xì)菌培養(yǎng)定量≥10^5CFU/mL保護(hù)性毛刷檢查細(xì)菌培養(yǎng)≥10^3CFU/mL經(jīng)抗生素治療后臨床癥狀和影像學(xué)明顯改善,軍團(tuán)菌肺炎-臨床表現(xiàn)及影像,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等呼吸道感染癥狀Ｘ線(xiàn)胸片

3、具有炎性陰影,,52歲-男-COPD、酒精性心肌病患者，曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療（DFA）,軍團(tuán)菌肺炎-病原學(xué)檢查,呼吸道分泌物、BALF、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基（BCYE）或其它特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)有軍團(tuán)菌生長(zhǎng)呼吸道分泌物（包括BALF）：直接免疫熒光法（DFA）檢查陽(yáng)性血間接免疫熒光法（IFA）查前后兩次抗體滴度呈4倍增長(zhǎng)≥1:128；或血試管凝集試驗(yàn)（TAT）測(cè)前后兩次抗體滴度呈4倍或以上增高，≥1:160；或微量凝集試

4、驗(yàn)（MAT）測(cè)前后兩次抗體滴度呈4倍或以上增高，≥1:64尿LP-1抗原測(cè)定陽(yáng)性診斷：1、2項(xiàng)+任何一項(xiàng)（3-6項(xiàng)）,侵襲性肺部真菌感染-分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),侵襲性肺部真菌感染-危險(xiǎn)因素,外周血白細(xì)胞(WBC) 10 d體溫> 38 ℃或< 36 ℃，并伴有下列情況之一: (1)此前60 d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少( ≥10 d)(2)此前30 d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療(3)有侵襲性真菌感染病史(4)

5、患有獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)(5)存在移植物抗宿主病(6)持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3周以上(7)有慢性基礎(chǔ)疾病(8)創(chuàng)傷、大手術(shù)、長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素等(任何一項(xiàng)),侵襲性肺部真菌感染-臨床特征,主要特征侵襲性肺曲霉感染的胸部X線(xiàn)和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周?chē)沙霈F(xiàn)暈輪征，約10～15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月

6、征肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥,侵襲性肺部真菌感染-臨床特征,次要特征肺部感染的癥狀和體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難等胸部癥狀，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效,CT影像學(xué)改變,侵襲性肺部真菌感染-微生物學(xué)特征,合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）BALF經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌

7、絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱(chēng)GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1，3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性,侵襲性肺部真菌感染-組織病理學(xué)依據(jù),霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組

8、織損害；肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染酵母菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲；肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌肺孢子菌：肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體,鏡下曲霉菌（痰涂片）,鏡下曲霉菌（病理片）,孤立結(jié)節(jié)型（DN）,融合實(shí)變型（FLC）,PCP感染

9、的病理表現(xiàn),巨細(xì)胞病毒性肺炎,發(fā)熱，體溫超過(guò)38.0℃，持續(xù)3天以上咳嗽、痰少、呼吸困難及低氧血癥進(jìn)行性加重胸部影像學(xué)呈間質(zhì)性肺炎改變實(shí)驗(yàn)室檢查：①酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中巨細(xì)胞病毒IgM陽(yáng)性，②熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法（FQ PCR）檢測(cè)血中巨細(xì)胞病毒DNA陽(yáng)性，③巨細(xì)胞病毒pp65陽(yáng)性，④經(jīng)支氣管肺活檢組織（TBB）或肺泡灌洗液（BALF）的肺泡上皮細(xì)胞核內(nèi)或胞漿內(nèi)可見(jiàn)到CMV病毒包涵體，⑤血塊黃層中分離出CMV病毒發(fā)熱早期細(xì)

10、菌、真菌及結(jié)核桿菌等檢查均為陰性,CMV影像學(xué)表現(xiàn),,CMV鏡下表現(xiàn),,病例分析-病史,XXX，男，72歲　主訴：發(fā)熱9月，咳嗽、咳痰３月現(xiàn)病史：9個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5-40℃之間，伴四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛、雙下肢腫脹，無(wú)寒戰(zhàn)、咽痛，院外治療效果不明顯（具體診治不詳）3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，無(wú)咯血、胸痛，無(wú)胸悶氣短，伴雙手指粗大、疼痛，院外考慮風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，予抗炎，抗風(fēng)濕以及中藥治療無(wú)效既往史：腦血栓

11、病史５年，余無(wú)特殊個(gè)人史：吸煙史50余年（1包/日）,病例分析-體格檢查,查體：T39.2℃，P116次/分，R24次/分，BP125/85mmHg，皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)、皮疹、蜘蛛痣;頜下可觸及數(shù)個(gè)１×１大小的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，壓痛；咽部充血，扁桃體不大；胸闊無(wú)畸形，右下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音；心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾肋下未及；雙下肢水腫，各關(guān)節(jié)無(wú)發(fā)紅、略腫，活動(dòng)受限，下肢肌肉握痛明顯，手足

12、指（趾）呈杵狀指，甲床發(fā)紅；神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。,病例分析-輔助檢查,血常規(guī)：WBC 14.1X10^9/L，NE86%，LY12%，Hb120g/L，plt370X10^9/LESR104mm/h，CEA:24.2umoL/LASO、PPD、CRP、RF、抗ENA抗體、血尿酸、尿尿酸均正常痰查癌細(xì)胞陰性胸片：右肺下葉團(tuán)狀影，面積約5X6cm，內(nèi)有多個(gè)氣腔，左前下胸膜增厚鈣化　　CT：右肺下后基底段炎，肺彌漫性間質(zhì)病變，肺氣腫

13、，左側(cè)胸膜鈣化　　　纖維支氣管鏡檢：各支氣管口未見(jiàn)狹窄　　　骨ECT見(jiàn)全身骨關(guān)節(jié)、雙下肢骨皮質(zhì)核素分布增濃膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)片無(wú)異常，下肢長(zhǎng)骨骨膜增生,病例分析-診斷,外科肺部穿刺涂片：弓形蟲(chóng)滋養(yǎng)體，未查見(jiàn)癌細(xì)胞；診斷為弓形蟲(chóng)肺炎，肺癌？？,弓形蟲(chóng)病,一種專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)寄生蟲(chóng)，主要為鼠型弓形蟲(chóng)貓為鼠型弓形蟲(chóng)最主要的宿主，生食豬肉、牛肉和不潔處理貓屎是人類(lèi)弓形蟲(chóng)感染的主要途徑免疫抑制患者為易感人群，可表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)燒、咳嗽和呼吸困難，很

14、難與PCP 鑒別顱內(nèi)弓形蟲(chóng)感染最常見(jiàn)，肺、心和眼也可發(fā)生感染,,弓形蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn),具有臨床癥狀或體征：高熱、咳嗽、呼吸困難、斑丘疹、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大，累及CNS時(shí)可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎癥狀排除其它與之相混淆的疾病，并需經(jīng)實(shí)驗(yàn)檢查，且獲陽(yáng)性結(jié)果，才能確診,弓形蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)-實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù),病原學(xué)檢查在送檢材料包囊病理切片中查見(jiàn)弓形蟲(chóng)滋養(yǎng)體、包囊、卵囊需用免疫酶或免疫熒光法確認(rèn)分離到弓形蟲(chóng)株者需做鑒定PCR陽(yáng)性者應(yīng)同時(shí)做血清學(xué)

15、檢查 免疫學(xué)檢查：間接血凝、直接凝集、酶標(biāo)、免疫熒光、金標(biāo)等試驗(yàn)方法，檢測(cè)IgG、 IgM 、IgA抗體或Cag（循環(huán)抗原）IgG抗體陽(yáng)性，2周后復(fù)查效價(jià)的4倍以上增長(zhǎng)IgM（或IgA）抗體陽(yáng)性Cag陽(yáng)性,弓形蟲(chóng)包囊,,弓形蟲(chóng)的顱內(nèi)感染,,非結(jié)核分枝桿菌感染,臨床標(biāo)準(zhǔn)（兩條均需滿(mǎn)足）有肺的癥狀，在胸片上有結(jié)節(jié)或空洞陰影，或高分辨CT掃描顯示多灶的支氣管擴(kuò)張伴多個(gè)小結(jié)節(jié)適當(dāng)排除其他診斷,,非結(jié)核分枝桿菌感染,微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少

16、有2次獨(dú)立的咳痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，如果來(lái)自臨床標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果不能診斷，考慮重復(fù)痰抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)至少有1次支氣管刷檢或灌洗液的培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性經(jīng)支氣管或其他肺活檢具有分枝桿菌的組織病理學(xué)特征（肉芽腫炎癥或AFB）和NTM培養(yǎng)陽(yáng)性，或活檢顯示具有分枝桿菌的組織病理學(xué)特征（肉芽腫炎癥或AFB）和1次或多次痰或支氣管刷檢NTM的培養(yǎng)陽(yáng)性當(dāng)發(fā)現(xiàn)不常遇見(jiàn)的或通常代表環(huán)境污染的NTM時(shí)，應(yīng)請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診應(yīng)該對(duì)懷疑NTM肺病但沒(méi)有滿(mǎn)足診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行