醫(yī)學倫理關系

1、,,第四講　醫(yī)患關系道德,,,每一種醫(yī)學活動始終涉及兩類當事人：醫(yī)生和病人，或者更廣泛地說，醫(yī)學團體與社會，醫(yī)學無非是這兩群人之間多方面的關系。 ——西格里斯,醫(yī)患雙方是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，而不是相互對立的敵人。消除疾病，保障健康是雙方的共同目標。為了這個共同目標，醫(yī)患雙方本應彼此合作，相互信任，共同營造一個文明的醫(yī)療環(huán)境，才能維護雙方的利益。,2005年6－7月

2、份中華醫(yī)院管理學會對全國270家各級醫(yī)院進行了相關的調查，據調查統(tǒng)計的數據：59.63％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結果不滿意，糾集多人圍攻、威脅院長人身安全；76.67％的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結束后拒絕出院，且不交納住院費用；61.48％的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在院內擺設花圈、燒紙、設置靈堂等。,醫(yī)患關系現狀：,東方網2007年4月18日消息：去年中國內地發(fā)生九千八百三十一起嚴重擾亂醫(yī)療秩序事件，打傷醫(yī)務人員五千五百一十九

3、人，造成醫(yī)院財產損失超過二億多元人民幣。這是國家衛(wèi)生部新聞辦今天透露的數字。,,該辦發(fā)布的衛(wèi)生部副部長陳嘯宏在全國社會治安綜合治理工作會議的報告稱，近年來一些地方的醫(yī)療機構不時地發(fā)生醫(yī)療差錯甚至醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛增多，由此引發(fā)擾亂醫(yī)療秩序、傷害醫(yī)務人員的事件呈上升趨勢；有的地方甚至出現了以糾纏、沖擊醫(yī)院為手段謀取私利的“醫(yī)鬧”現象，嚴重影響醫(yī)患之間應有的信任和理解，不少醫(yī)務人員缺乏安全感，不敢采用風險較大的醫(yī)療救治技術。,醫(yī)患關系,第

4、一節(jié) 醫(yī)患關系概述第二節(jié) 醫(yī)患關系的理論模式第三節(jié) 醫(yī)患雙方的權利與義務第四節(jié) 醫(yī)患關系的沖突與調適,本講重點：1、醫(yī)患關系的含義、特征2、薩斯-霍倫德醫(yī)患關系模式3、醫(yī)患的權利和義務4、醫(yī)患沖突產生的原因及和諧醫(yī)患關系的對策本講難點： 醫(yī)患糾紛產生的原因及和諧醫(yī)患關系的對策,第一節(jié) 醫(yī)患關系概述,,一、醫(yī)患關系的含義,廣義上，是指醫(yī)療者一方（醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤人員、

5、醫(yī)院等）和就醫(yī)者一方（患者、家屬、監(jiān)護人、代理人、單位組織等）在治療和緩解患者疾病過程中所建立的相互關系。狹義上，特指醫(yī)生與患者本人在治療和緩解患者疾病過程中所建立的相互關系。,（一）古代醫(yī)患關系的特點１、直接性 ２、穩(wěn)定性 ３、單一性,二、醫(yī)患關系的特征,,(二)近代醫(yī)患關系的特點,1、醫(yī)患關系的物化趨勢,醫(yī)生 第三者 患者,,,(二)近代醫(yī)患關系的特點,物理、化學等診療手段和儀器

6、設備的運用阻卻了醫(yī)患情感交流，增加了“物化”的色彩。,2、醫(yī)患關系分解的趨勢,,,,醫(yī)療分工對醫(yī)患關系的分解作用,,醫(yī)生1,醫(yī)生2,醫(yī)生N,患者,分解趨勢,3、病人與疾病分離的趨勢,,,,醫(yī)生 疾病 患者,分離趨勢,對疾病負責與對病人負責的分離,（三）現代醫(yī)患關系的特點 １、更加強調尊重患者的生命價值 ２、更加強調醫(yī)患雙方的權利 ３、更加凸顯醫(yī)者的社會責任,醫(yī)療活動太科學

7、化而忽視人格，太技術化而缺乏人情，太市場化而失去人道。,,醫(yī)患關系應當是以誠信為基礎的具有法律強制性的信托關系，它體現了醫(yī)患雙方的價值追求。,* “誠信”是醫(yī)患關系的基石。* 具有法律強制性的特質。* 醫(yī)患關系作為一種信托關系 體現了醫(yī)患之間的價值趨同。,三、醫(yī)患關系的實質,對醫(yī)患關系理論模式的分析，不能脫離醫(yī)患關系的技術性，即技術關系。,技術關系是指醫(yī)患之間在診療護理過程中通過技術而建立起來的行為關系，它表現為醫(yī)患雙方在醫(yī)療技

8、術實施過程中彼此的地位、作用等方面。,第二節(jié) 醫(yī)患關系的理論模式,二、薩斯—霍倫德模式主動---被動型指導---合作型共同參與型,一、帕森斯模式,1．主動—被動型模式 ---為病人做什么,醫(yī)護人員處于完全主動地位具有絕對權威,病人則完全服從。如病人已處于昏迷、休克或全麻醉手術的過程中，但對于普通的患者,這種模式難以發(fā)揮病人積極性。(特征是：為病人做什么)

9、 ——模式的原型：父母與嬰兒,2．指導—合作型模式 ---告訴病人做什么,醫(yī)護人員與病人同處于主動位置。但醫(yī)生具有主動性，他們對治療方案提出決定性措施，病人則按其吩咐執(zhí)行。所不同的是病人除了尊重醫(yī)務人員的決定外，也可以向其提出自己的問題。尋求醫(yī)務人員的解釋和幫助，具有一定的主動權。,,——模式的原型：父母與少年、青少年,3．共同參與型模式 ---與病人共同商量做什么,醫(yī)護人員與病

10、人同處于平等的、共同參與的位置。多見于慢性病人。其特點是醫(yī)患彼此之間能夠發(fā)揮雙方的積極性。 這三種模式臨床實踐中難以截然分開。但通常應以尊重病人的權利，發(fā)揮病人的主觀能動性，共同參與疾病的治療，以取得最佳療效為原則。,——模式的原型：成人與成人,第三節(jié) 醫(yī)患雙方的權利與義務 一、醫(yī)生的權利和義務 （一）醫(yī)生的權利 1、一般診治權 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：執(zhí)業(yè)醫(yī)師享有在注冊的

11、執(zhí)業(yè)范圍內，進行醫(yī)學診查、疾病調查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案的權利。,醫(yī)生行使一般診治權時有三個特點： 行使權利的自主性 行使權利的權威性 行使權利的特殊性,2、醫(yī)生的特殊干涉權 含義：在一般情況下，醫(yī)生應尊重、維護患者的自主權利，但在一些特定情況下，醫(yī)生可以行使特殊干涉權限制患者的自主權利，以達到對患者盡責任的目的。,適用范圍 1）拒絕治療

12、 當病人的拒絕是在非理性情況下做出的，并會給病人帶來嚴重后果和不可挽回的損失時 2）講真話 當病人了解自己病情的真相會影響對其的治療效果或造成不良后果時,3）保密 當病人保密要求與社會利益發(fā)生沖突時當病人保密要求與無辜的第三者利益發(fā)生沖突時當病人保密要求與病人自身根本利益發(fā)生沖突時,案例：某女病人，未婚，因子宮出血過多住院治療。她主訴子宮出血過多與月經有關，而且去年發(fā)生過幾次。一位在婦科實習的醫(yī)學生與她關系

13、融洽，一次聊天時病人談及出血不止是因為懷孕后服了流產藥所致，并讓醫(yī)學生為其保密。請問：此時醫(yī)學生應不應該為其保密？怎樣做較好？,4）行為控制對發(fā)作期間的精神病患者、烈性傳染病患者拒絕隔離時，醫(yī)生可以采取合理、有效、暫時措施控制其行為。3、獲得正當經濟報酬的權利,（二）醫(yī)生的義務,4.發(fā)展醫(yī)學科學事業(yè)的義務,4.醫(yī)療保密的義務,3.參加社會現場急救的義務,3.解釋、說明的義務,2.提高人類生命質量的義務,2.解除痛苦的義務,1.面向

14、社會的預防保健義務,1.承擔診治的義務,醫(yī)生對社會的義務,醫(yī)生對患者的義務,,,,,,,,,,二、病人的權利和義務 （一）病人的權利 1、醫(yī)療保障權 任何患者有權享有必要的、合理的、基本的診治護理以保障其健康。 《民法通則》：“公民享有生命與健康的權利。”,2、疾病認知權 《醫(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患

15、者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果?！?醫(yī)患雙方對疾病的認知、對醫(yī)術的期待、對醫(yī)學的理解是存在差異的，需要加強溝通和交流。 “惜語”不僅侵犯了患者知情權，而且會導致醫(yī)患缺少足夠的溝通，甚至會引起醫(yī)患糾紛。,3、知情同意權 知情同意權是指所有的診治措施和人體實驗在實施前都必須讓患者充分知情并獲得其自主自愿的同意。 信息、理解和自愿是知情同意的三要素。 知情同意權

16、是病人自主權的集中體現和主要內容。,《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》：“對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄

17、?！?4、保護隱私權《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務：（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私 病人的痛苦，作為醫(yī)生很難感同身受，但病人維護尊嚴的需求，醫(yī)生是可以設身處地地想一想的。,5、醫(yī)療訴訟權6、社會免責權,（二）病人的義務 1、積極配合診療的義務 2、遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務 3、尊重醫(yī)務人員及其勞動的義務 4、支付診療所需費用

18、的義務,沖突：指對立雙方在目標、觀念及行為等方面，知覺不一致時所產生的一種分歧或矛盾。醫(yī)患沖突：指醫(yī)療實踐中醫(yī)方與患方之間的分歧、爭執(zhí)或對抗，含義廣泛。,第四節(jié) 醫(yī)患關系的沖突與調適,一、醫(yī)患沖突的概述,二、醫(yī)患沖突的成因 （一）醫(yī)方自身的原因 1、醫(yī)務人員服務態(tài)度不好，責任心不強 引起矛盾 2、技術不過硬和不遵守診療護理規(guī)范、常規(guī) 3、受生物醫(yī)學觀影響，不注意加強與患者情感、心理上的溝通 4、部分

19、醫(yī)療單位和醫(yī)務人員受市場經濟負面效應的影響，把經濟效益放到第一位 5、醫(yī)院管理的缺陷,,（二）患方自身的原因 1、患者對醫(yī)生不信任。 2、患者對醫(yī)療效果期望值過高。 3、不遵守就醫(yī)道德。,,（三）社會方面的原因 1、過高的醫(yī)療費用讓不少患者不堪重負 2、以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)院經營模式 3、社會輿論的錯誤引導,三、建立和諧醫(yī)患關系的對策,(一)強化政府職責，完善制度設計 (二)加強醫(yī)院管理，完善規(guī)

20、章制度 (三)加強醫(yī)德醫(yī)風建設，落實醫(yī)德規(guī)范 (四)加強衛(wèi)生立法和執(zhí)法，規(guī)范醫(yī)患雙方 行為（五）加強文化建設，營造和諧的社會氛圍,四、協(xié)調醫(yī)患關系的醫(yī)德要求 （一）尊重病人，一視同仁（醫(yī)生的情感） 醫(yī)學是人的科學，是充滿人性的科學，是 至愛至仁的科學，醫(yī)學工作需要傾注情感，給予患者充分的理解、同情和尊重。 （二）加強醫(yī)患溝通（醫(yī)生的語言） 醫(yī)患溝通，語言是主要橋梁。

21、1、禮貌性語言,2、解釋、安慰性語言 3、鼓勵性語言 4、保護性語言（慎言守密） 5、體態(tài)性語言（三）舉止端莊得體（醫(yī)生的儀表） 醫(yī)務工作者的外在美應體現莊重，給人一種值得信賴的印象。,（四）遵守衛(wèi)生法規(guī)，部門規(guī)章和診療護 理規(guī)范 《醫(yī)療事故處理條例》：“醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常

22、規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！?遵守診療護理規(guī)范，對防范醫(yī)療事故和差錯，減少醫(yī)患糾紛有重要意義。,衛(wèi)生法規(guī)： 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1999，5，1）、《中華人民共和國傳染病防治法》（2004，12，1） 、《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（2002，9，1）、 《醫(yī)療事故處理條例》（2002，9，1） 、《中華人民共和國藥品管理法》（2001，12，1）、 《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》（198

23、8，12，15）,（五）醫(yī)風廉潔，盡職盡責“病人利益至上”是醫(yī)務工作者應遵循的道德原則。對醫(yī)療工作審慎嚴謹、一絲不茍是重要的醫(yī)德規(guī)范。,（六）鉆研醫(yī)術，精益求精 首先，及時了解醫(yī)學發(fā)展動態(tài)，不斷吸收新理論、新技術。 其次，適應醫(yī)學模式轉變的需要，不斷拓寬知識面，提高綜合素質和能力。,患者王XX系退休工人，因病到某醫(yī)院就診，診斷為肝硬化，病情嚴重，從入院到用藥長達12小時，病案記錄空白，且無注射，經追查才給