肺隱球菌病的診治

1、肺隱球菌病的診斷和治療,寧波市第一醫(yī)院呼吸科黃小萍,通過(guò)檢索收集1981年1月至2008年12月近三十年來(lái)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)源期刊公開(kāi)發(fā)表的肺隱球菌病病例文獻(xiàn)，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)185篇，其中113篇可進(jìn)行薈萃分析，累計(jì)肺隱球菌病例數(shù)728例。,我國(guó)肺隱球菌病發(fā)病情況,66例肺隱球菌病患者的職業(yè)分布,580例肺隱球菌病患者的接觸史情況,176例肺隱球菌病患者的基礎(chǔ)疾病情況,非免疫抑制宿主肺隱球菌的診斷,肺隱球菌易誤診，漏診多缺乏真菌感染的危險(xiǎn)因

2、素臨床表現(xiàn)多輕微，缺乏特異性缺乏特異性的陽(yáng)性體征,隱球菌感染的發(fā)病機(jī)制,隱球菌感染多數(shù)是經(jīng)呼吸道吸入隱球菌孢子進(jìn)入人體，肺是感染的首發(fā)部位。病變多局限于肺部，較少出現(xiàn)癥狀。有免疫受損的慢性病患者（如晚期惡性腫瘤、白血病、長(zhǎng)期接受大劑量激素、廣譜抗生素及抗癌藥等治療），吸入真菌后在肺內(nèi)形成病灶，可經(jīng)血行播散至全身，易侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。,肺隱球菌病的發(fā)病機(jī)制,新生隱球菌抗原能夠抑制或下調(diào)體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)無(wú)莢膜的新生隱球菌在肺部環(huán)境

3、中可迅速合成莢膜，使肺泡巨噬細(xì)胞對(duì)它的攝取、吞噬能力削弱新生隱球菌能在37℃生長(zhǎng)，而非致病性隱球菌在此溫度不能生長(zhǎng)隱球菌含有多糖莢膜,酚氧化酶系統(tǒng)等毒力因素,肺隱球菌病的病理,新病變含大量繁殖的隱球菌以及單核細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞等陳舊病變則為肉芽腫改變新生隱球菌呈圓性或橢圓性,HE染色見(jiàn)胞壁外有3-5的空隙,部分膜可染乘淡紅色PAS染色見(jiàn)菌體莢膜均呈紅色,肺隱球菌的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)差異極大 無(wú)癥狀體征 輕微的

4、呼吸道癥狀 重癥肺炎，急性呼吸衰竭 腦膜炎，腦膜腦炎,肺隱球菌病的臨床表現(xiàn),癥狀和體征發(fā)熱、咳嗽、以干咳為主或有少量痰液；可有胸痛和氣急；其它癥狀包括少量咯血、盜汗、乏力和體重減輕。根據(jù)患者免疫狀態(tài)的不同，可形成兩種表現(xiàn)。無(wú)癥狀者：見(jiàn)于免疫機(jī)制健全者，組織學(xué)上表現(xiàn)為肉芽腫病變重癥患者：顯著氣急和低氧血癥，并常伴有基礎(chǔ)疾病和免疫抑制狀態(tài)；X線顯示彌散性病變；組織學(xué)僅見(jiàn)少數(shù)炎癥細(xì)胞，但可見(jiàn)有大量病原菌。,隱球菌病的影像

5、學(xué)表現(xiàn),肺隱球菌病的X線表現(xiàn)：多種多樣，無(wú)特異性改變 類(lèi)型：①孤立性塊影，多見(jiàn)于原發(fā)性肺隱球菌??；②單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影；③單發(fā)或多發(fā)斑片狀影，約10%患者有空洞形成，常為繼發(fā)性肺隱球菌病；④彌漫性粟粒狀陰影；⑤急性間質(zhì)肺炎型，此型少見(jiàn),578例肺隱球菌病患者肺部影像學(xué)病灶類(lèi)型,CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理學(xué)檢查診斷為肺隱球菌病,16,治療后,17,18,肺隱球菌病,隱球菌病的診斷,,確診依據(jù)活檢組織病理組織學(xué)證據(jù)；血液和無(wú)菌腔液（如腦脊

6、液，胸液）隱球菌直接鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性。隱球菌莢多糖抗原檢測(cè),經(jīng)皮肺活檢: 肺隱球菌病,血清隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性,肺隱球菌病,經(jīng)胸腔鏡手術(shù)證實(shí),確診依據(jù),,Tissue section stained by haematoxylin and eosin (H&E) showing numerous encapsulated yeast cells. C. neoformans was isolated.,India ink

7、preparation of cerebrospinal fluid from a patient with cryptococcal meningitis showing a budding yeast cell of C. neoformans surrounded by a characteristic wide gelatinous capsule.,新生隱球菌痰墨汁染色,阿申藍(lán)染色,H&E,PAS,組織學(xué)特點(diǎn),Immu

8、nochemistry,隱球菌病的組織病理學(xué),臨床診斷的微生物學(xué)依據(jù),,乳膠凝集試驗(yàn)：以乳膠顆粒為載體，表面連接有抗新生隱球菌莢膜多糖抗體，形成致敏的乳膠懸液。當(dāng)標(biāo)本中含有一定量的隱球菌莢膜多糖抗原，則可產(chǎn)生凝集反應(yīng)顆粒。1：8以上為陽(yáng)性，敏感性93－100％，特異性93－98％,成人及重癥患者肺部真菌感染診治指南,美國(guó)胸科學(xué)會(huì)Limper AL,et al. on behalf of the American Thoracic

9、Society Fungal Working Group. Am J Respir Crit Care Med ,2011,183, 96–128,隱球菌病-免疫健全者,無(wú)癥狀，僅有呼吸道定植：不需治療（AII）存在肺部隱球菌病，同時(shí)存在播散的風(fēng)險(xiǎn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或血清隱球菌抗原陽(yáng)性：腰穿檢查?。ˋI）僅有肺部隱球菌?。撼跏挤颠?00mg/d，臨床改善后減量至200mg/d，總療程6月（AII）；或伊曲康唑400mg/d*6月（BI

10、I）肺部大塊型病變或?qū)λ幬镏委熌退帲菏中g(shù)切除（CIII）,隱球菌病-免疫缺陷/健全者播散性或CNS病變,兩性霉素B 0.7-1.0mg/(kg?d)聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/(kg?d)治療2周，其后予氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8-10周（AⅠ），維持治療6～12月顱內(nèi)壓增高患者，若CT或磁共振成像（MRI）未發(fā)現(xiàn)明確的腦實(shí)質(zhì)占位，建議行腦脊液引流（AⅡ），亦可行反復(fù)腰椎穿刺、腰椎引流、腦室腹腔分流、臨時(shí)性側(cè)腦室造瘺及甘露

11、醇治療（AⅢ）,隱球菌病-免疫健全者,隱球菌病-免疫缺陷者,手術(shù)治療,,手術(shù)療法：局限性病灶如皮膚、或肺部肉芽腫及空洞等，在未合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的情況下，可以考慮手術(shù)切除。肺部病灶可局部切除，治療療程短，但手術(shù)創(chuàng)傷大。手術(shù)前后需要用藥物治療，以控制隱球菌感染；單純手術(shù)后出現(xiàn)隱球菌性腦膜炎的比例較高。,肺隱球菌病,男，83歲。隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)1:1280氟康唑治療400mg/d,2周序貫口服200mg/d,肺隱球菌病,治

12、療1月后,肺隱球菌病,治療6月后隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)1:3212個(gè)月后轉(zhuǎn)陰性,肺隱球菌病,女，23歲，肺活檢證實(shí)。隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)1:1280氟康唑治療400mg/d,2周序貫口服200mg/d,肺隱球菌病,治療1月后,肺隱球菌病,治療3月后隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)1:320,肺隱球菌病,治療5月后隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)1:6418個(gè)月后1:８,肺隱球菌病,男，68歲。隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)1:640氟康唑治療400mg

13、/d,2周序貫口服200mg/d,肺隱球菌病,治療2周后隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)1:320,肺隱球菌病,治療6周后隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)1:160,肺隱球菌病,治療4月后隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)1:80８?jìng)€(gè)月后轉(zhuǎn)陰性,肺隱球菌病,治療15月后復(fù)查隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)陰性,小結(jié),1、肺隱球菌病不再是罕見(jiàn)病，而且在非免疫抑制的患者發(fā)生率高2、臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，影像學(xué)多樣性，多數(shù)靠近胸膜結(jié)節(jié)，腫塊3、診斷：病理，隱球菌莢膜抗原4、隱球