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文檔簡(jiǎn)介
1、重癥兒科患兒早期認(rèn)識(shí),,兒科重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)(pediatric critical care medicine),兒科急救醫(yī)學(xué)(pediatric emergency medicine),,區(qū)別,,核心:連續(xù)監(jiān)護(hù)下的治療重點(diǎn):院內(nèi)搶救時(shí)間:長(zhǎng),核心:快重點(diǎn):院前搶救時(shí)間:短,,認(rèn)識(shí),粗評(píng),標(biāo)評(píng),干預(yù),,小兒危重病例評(píng)分表,,,“六衰一休克”,,,正常,異常,,腋溫,,,肛溫,口溫,,體溫超過(guò) 37.4℃稱為發(fā)熱低于35℃
2、稱為低體溫,病理生理機(jī)制,發(fā) 熱,,內(nèi)源性致熱原(endogenous pyrogen),,,,,發(fā)熱時(shí)相,,,,,,,,,,,,,,,,,,體溫上升期,高溫持續(xù)期,體溫下降期,,稽留熱,注意:高熱驚厥?。?!,,熱度,低 熱 37.3~38℃,中等度熱38.1~39℃,超高熱41℃以上,高 熱39.1~41℃,熱度高低與病情危重程度不成比例??!,使用退熱藥物時(shí),劑量不宜過(guò)大,出汗過(guò)多導(dǎo)致虛脫發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)患者多喝水小嬰兒
3、發(fā)熱或其他患者體溫超過(guò)39-40℃時(shí),及時(shí)對(duì)癥處理。病因不明時(shí),暫不要濫用抗菌素使用冰塊進(jìn)行物理降溫時(shí),應(yīng)注意患兒反應(yīng)不要多次反復(fù)應(yīng)用退熱藥物小嬰兒禁用酒精類外用,導(dǎo)致中毒!,臨床經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),白酒擦浴小心酒精中毒,抗生素應(yīng)用-過(guò)霉菌性腦膜炎,發(fā)熱常常是一些疾病外表征象??!,格林巴利綜合癥,3月后,,,各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值,JI,,,異常,心動(dòng)過(guò)速,心動(dòng)過(guò)緩,心律失常,,,,【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】,病理生理機(jī)制
4、 — 始動(dòng)環(huán)節(jié),,,危重患兒心率變化,,死亡,,恢復(fù),①呼吸急促②心動(dòng)過(guò)速③心臟擴(kuò)大(體檢、X線或超聲心動(dòng)圖)。④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難(2項(xiàng)以上)。#以上4項(xiàng)+以下1項(xiàng),或以上2項(xiàng)+以下2項(xiàng),即確診 ①肝臟腫大 進(jìn)行性肝腫大或伴壓痛更有意義②肺水腫。③奔馬律。 #嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。,,心力衰竭,室性早搏,,陣發(fā)性室上心動(dòng)過(guò)速,呼吸
5、-R,,肺通氣,肺換氣,,JI,,,異常,呼吸急促,呼吸淺慢,呼吸節(jié)律異常,,,,,,流程,胸部B超定位,,,告知家屬,,胸穿放液,技術(shù)+經(jīng)驗(yàn)胸部視觸叩聽,時(shí)間:中午時(shí)機(jī):危重,不容許,重癥肺炎,ARDS,膿胸,新生兒胎糞吸入綜合癥,治療經(jīng)過(guò),NCPAP,,生后1天,常頻呼吸機(jī),參數(shù): FiO2 90%;RR40次/分;TI0.53S;PIP28cmH2O;PEEP 8cmH2O;MAP 15cmH2O,正常,無(wú)效,SaO2
6、70-80%,,PS+高頻呼吸機(jī),,治療24小時(shí),7天后,格林巴利綜合癥,我要活下去??!,呼吸支持,血液凈化技術(shù),機(jī)械通氣技術(shù),美克爾憩室穿孔,腹膜炎膿毒血癥并多器官功能衰竭,我能活下去嗎?,謝謝大家!我好了??!,支氣管肺炎并肺不張,ARDS,哮喘持續(xù)狀態(tài)閉鎖肺,JI,,,異常,高,低,,,血壓-BP,,休克,新生兒高血壓,第一次住院原因:早產(chǎn)兒、低出生體重兒,第二次住院原因:進(jìn)奶差,,,住院發(fā)現(xiàn):水腫、呼吸困難,水腫,,,臨床問(wèn)題
7、,,原因,,基礎(chǔ)問(wèn)題,心源性,腎源性,肝源性,營(yíng)養(yǎng)不良性,,定義,,,水腫消失,,高血壓,,原因,原發(fā)性,繼發(fā)性,,,,罕見,,心血管腎性內(nèi)分泌神經(jīng)性肺性藥物性等,,B超證實(shí)降主動(dòng)脈狹窄,,轉(zhuǎn)至??漆t(yī)院手術(shù)治療,,雙上下肢血壓差別大,臨床發(fā)現(xiàn),,分 類,,臨床特點(diǎn) — 分期,,,,,,,,,,,,根據(jù)臨床表現(xiàn),,,,,,,休克代償期,休克抑制期,精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷-出冷汗心動(dòng)過(guò)速脈壓減小、尿量減少
8、,神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無(wú)尿、代謝性酸中毒、DIC,休克糾正休克抑制期,休克代償MODS,,,,毛細(xì)血管充盈時(shí)間,43,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,44,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征,2,3,8,神
9、志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,小兒危重病例評(píng)分表說(shuō)明(1)分值>80為非危重; 80-71為危重;≤70為極危重(2)本評(píng)分法不適用于新生兒 及慢性疾病危重狀態(tài)(3) 首次評(píng)分應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。 根據(jù)病情變化可多次進(jìn)行評(píng)分 每次評(píng)分,依據(jù)最異常測(cè)定值 評(píng)定病情危重程度。當(dāng)某項(xiàng)測(cè) 定值
10、正常,臨床考慮短期內(nèi)變 化可能不大,且取標(biāo)本不便 時(shí),可按測(cè)定值正常對(duì)待,進(jìn) 行評(píng)分。 (4)不吸氧條件下測(cè)血PaO2 1mmHg=0.133kPa.,意識(shí)清醒程度判定,AVPU,,A-awake 清醒V-verbal response語(yǔ)言應(yīng)答P-painful response 痛刺激U-unresponsive 無(wú)反應(yīng),,結(jié)果:清醒、機(jī)靈 嗜睡,對(duì)聲音刺激有反應(yīng)
11、 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 昏迷無(wú)意識(shí),對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng),,立即處理,耶魯嬰兒觀察評(píng)分(YIOS),屬下列情況直送搶救室或重癥監(jiān)護(hù)室: 1.各種器官功能衰竭 2 . 心跳呼吸即將停止。 3.抽搐、昏迷(癲癇持續(xù)狀態(tài))。 4.中毒、溺水、觸電。 5.各種原因?qū)е滦菘?(脫水、出血、感染、過(guò)敏等) 6.嚴(yán)重心律失常 7. 嚴(yán)重呼吸窘迫 8.其它需緊急搶救情況:如中暑等
12、9. 手術(shù)后自主呼吸未恢復(fù)或需要特殊護(hù)理,危重癥病兒急救綠色通道范圍,ICU收治范圍,急性、可逆、危及生命器官功能不全,經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)。存在各種高危因素,具有潛在生命危險(xiǎn),經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。在慢性器官功能不全基礎(chǔ)上,出現(xiàn)急性加重且危及生命,經(jīng)過(guò)ICU監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU監(jiān)護(hù)治療中獲得益處,一般不是ICU收治范
13、圍,PICU接收重癥患兒程序,轉(zhuǎn)來(lái)PICU病兒由3~4位醫(yī)護(hù)人員迅速有序接納,分工如下,1、安置病兒體位,固定四肢。2、連接床旁心電監(jiān)護(hù)儀,從監(jiān)護(hù)儀上獲得基本監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)。3、連接各種輸液系統(tǒng),核實(shí)劑量,濃度,作好標(biāo)簽。4、連接、開放導(dǎo)尿管,胃管。連接負(fù)壓吸引。5、病兒安置完畢立刻記錄各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),力求保持病情初步穩(wěn)定6、按需要抽取化驗(yàn)檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治?、準(zhǔn)備搶救器械,如復(fù)蘇氣囊,氣管插管、氧源等,護(hù)士,,1、純氧面罩輔助呼
14、吸,后氣管插管,觀察雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱,聽診兩肺呼吸音是否相等和異常呼吸音,確定氣管導(dǎo)管插入深度及位置,接呼吸機(jī),確定呼吸參數(shù)是否合適2、心臟聽診,了解心率,心律及心音強(qiáng)弱,作心電圖, 確立病人基礎(chǔ)心電活動(dòng)。3、聽取主管醫(yī)師交待病情,了解病情變化情況,必要時(shí)請(qǐng)??漆t(yī)師會(huì)診。4、通知病兒家屬留下聯(lián)系電話號(hào)碼,在監(jiān)護(hù)室外等候。5、通知放射科作床邊胸部攝片。6、開具所需電解質(zhì)、血?dú)?、壓積、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查申請(qǐng)單。,醫(yī)生,,,
15、心肺腦復(fù)蘇搶救常規(guī),Airway,A,Breathing, B,按壓部位:胸骨中下1/3按壓頻率:100次/分按壓深度:胸廓厚度的1/3按壓與呼吸配合:?jiǎn)稳?30 :2 雙人 15 :2插管后:呼吸8-10次/分,按壓頻率:100次/分,兒童: 18-20次/分,口對(duì)口人工呼吸面罩皮囊通氣氣管插管機(jī)械通氣,,,,,,吸痰,Circulation,C,,Drugs,
16、D,,給氧貫穿整個(gè)治療,保持呼吸道通暢,1 盡快建立靜脈通道2 腎上腺素 0.01mg/kg 或 0.1ml/kg(1:10,000腎上腺素) IV 0.1mg/kg或 0.1ml/kg(1:10,00腎上腺素) 氣管內(nèi)無(wú)效重復(fù)2-3次, 0.1-1?g/kg·min持續(xù)靜脈輸入,心跳恢復(fù)后減量。3 5%NaHCO3 首劑2ml/kg 根據(jù)血?dú)夥治? 阿托品 :0.1-0.5mg
17、/次 總量<2mg6 利多卡因 1mg/kg,IV 總量<5mg/kg 7 甘露醇 0.5-1g/kg q4h,,,EKG,E,Defibrillation,F,Good record keeping, G,Hypothemia,H,Intensive, I,,心電圖,首次2J/kg繼后CPR, 完成一次除顫,,,加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理、多器官支持,治療原發(fā)疾病,評(píng)價(jià)復(fù)蘇方法及效果,,急救藥物快速計(jì)算法,心肺復(fù)蘇決定
18、性預(yù)后是腦損害,認(rèn)識(shí)腦疝,臨床觀察,意識(shí)狀態(tài)(清醒、模糊、半昏迷、昏迷)姿態(tài),有無(wú)不自主運(yùn)動(dòng),深淺反射、肌力、肌張力、病理反射眼底、瞳孔(大小、形狀、對(duì)光反射)、呼吸(節(jié)律、異常呼吸-陳施氏呼吸、畢氏呼吸、庫(kù)什莫爾氏呼吸等)注意其他生命體征(如脈搏、體溫、血壓等),,,,,A,第一步判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷?開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼
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