危重患兒的早期識別醫(yī)師資料

1、危重患兒的早期識別,,1,急癥體征,呼吸道阻塞嚴重呼吸窘迫中樞性紫紺休克體征昏迷驚厥腹瀉患兒有重度脫水的體征,2,評估氣道和呼吸道情況,有呼吸道阻塞嗎？觀察和聽以確定是否有呼吸不通暢有重度呼吸窘迫嗎？患兒呼吸很吃力，動用輔助呼吸肌呼吸（表現為點頭）呼吸很快，很容易疲勞因呼吸窘迫而不能進食或連貫交談,3,休克,表現：心率快，脈弱，血壓下降皮膚：面色、皮膚蒼白和出現花紋，肢端涼毛細血管再充盈時間延長腦：精神及

2、神志變化，異常興奮后出現情況差，嗜睡，或神志漸喪失腎：尿量減少,4,休克血壓,新生兒：9歲：<90mmHg,5,評估循環(huán)系統（休克）,,檢查患兒的手是否發(fā)涼？是,,毛細血管再充盈時間是否長于３秒？是,脈搏弱且加快嗎？是，休克,,觸摸橈動脈，如果不能摸及,＜１歲，肱動脈或平躺時股動脈,較大兒童的頸動脈,,動脈搏動有力且沒有明顯加快，沒有休克,,,,,,,,,6,評估循環(huán)系統（休克）,注意：嬰幼兒動脈的搏動比血壓更能反映病人的循環(huán)

3、狀態(tài)＜２個月的嬰兒，有原發(fā)病史，四肢肘、膝蓋以上部位出現發(fā)涼，高度警惕休克，等到血壓下降，一般就不能逆轉,7,有中樞性紫紺嗎？,舌頭或口腔內部顏色變?yōu)榍?、紫色來判?8,評估昏迷或驚厥或其他異常的精神狀態(tài),ＡＶＰＵ分級Ａ（alert）患兒清醒并警覺Ｖ（voice）能對聲音作出反應（患兒不警覺但對聲音有反應，則處于嗜睡狀態(tài)）Ｐ（pain）能對疼痛作出反應Ｕ（unresponsive）昏迷（若對疼痛刺激無反應，則處于昏迷狀態(tài)）,9

4、,如果患兒有腹瀉，評估重度脫水,腹瀉并有下列任何兩項（僅對腹瀉患兒）嗜睡眼窩凹陷皮膚恢復原狀非常緩慢（長于２秒）,掐起腹壁外側與臍部連線中點處的皮膚，１秒鐘后松手并觀察,10,呼吸系統,重癥肺炎咳嗽和呼吸困難加下列至少一項：中樞性紫紺不能喝水或母乳，或嘔吐任何吃進的東西驚厥，嗜睡或昏迷,11,呼吸系統（呼吸困難）,呼吸增快＜２月：≥６０次／分２～１２月：≥５０次／分１２月～５歲：≥４０次／分鼻煽、呻呤（小嬰兒）下

5、胸壁凹陷（患兒吸氣時下胸壁向內陷，如果只是肋間軟組織或鎖骨以上在吸氣時向下陷，則不屬下胸壁凹陷）,12,呼吸系統,國際上“重癥肺炎”評分標準PS1評分（20項）CURB-65評分（5分）C：conscious 意識不清U：urine 尿毒癥R：respire 呼吸頻率快B：blood pressure 低血壓65：》65歲2分入院治療，3分ICU治療,13,呼吸系統,重癥肺炎診斷標準：出現下列征象中一項或以上者可診斷為重

6、癥肺炎，須積極救治，有條件時，建議收住ICU治療1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/min3.PaO250%7.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療,中華醫(yī)學會呼吸病學分會，中華結核和呼吸雜志2006,29（10）651.5,,,14,RIFLE標準AKI(2002),15,呼吸系統,急性上呼吸道梗阻阻斷的部位如果位于呼吸道隆突以上，往往會迅速引起窒息，危及生命。阻斷的

7、部位位于隆突以下，影響支氣管或小氣道的氣流，但不致立刻危及生命可因低氧和迷走神經反射引起心跳停止而迅速死亡胸外氣道梗阻會產生吸氣性喘鳴，胸內氣道梗阻會產生呼氣性喘鳴。較大的病變會產生吸氣性和呼氣性雙相氣流梗阻，從而引起雙相（往返）喘鳴。雙相喘鳴比單相喘鳴有更緊急的臨床嚴重性,16,呼吸系統,嬰兒喉腔最窄部位在聲帶處，喉部病變多產生雙相喘鳴“犬吠樣”咳嗽高度提示聲門下腔病變，“鋼管樂樣”咳嗽常提示氣管內異物,17,呼吸系統,氣胸閉

8、合性氣胸：氣量小時可無癥狀，較大量的氣胸，肺組織受壓，可出現呼吸短促。呼吸困難程度與氣胸氣量的多寡以及原來肺內病變范圍的大小有關交通性氣胸：可進可出,18,呼吸系統,張力性氣胸：只進不出，由于胸腔內壓突然升高，肺組織被壓，縱隔移位，出現嚴重的呼吸循環(huán)障礙，煩躁不安、紫紺、冷汗、虛脫。甚至因缺氧而發(fā)生呼吸衰竭。體查顯示氣管多移向健側，患側胸部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過度清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失,19,神經系統,顱內高壓綜

9、合癥顱內高壓綜合癥是常見的危急重癥之一，當顱壓過高發(fā)生腦疝時，可引起患兒突然死亡表現：劇烈頭痛噴射性嘔吐：嘔吐與飲食無關，不伴惡心意識障礙迅速出現并加深體溫調節(jié)：高熱或過高熱。因加壓反應，周圍血管收縮，皮膚及面色蒼白，發(fā)灰，肢端涼，發(fā)紺。直腸溫度較體表溫度顯著增高,20,神經系統,呼吸障礙肌張力改變及驚厥：錐體外系受壓迫，可使肌張力顯著增高。腦疝時肌張力降低顱骨改變血壓升高眼部改變：瞳孔改變包括雙側大小不等、忽大忽小

10、、形態(tài)不規(guī)則，具有重要臨床意義。視乳頭水腫為慢性顱壓增高的主要癥狀，急性腦水腫時很少見，嬰幼兒更為罕見。意識障礙，瞳孔擴大以及血壓增高伴緩脈稱Cushing三聯癥，為顱內高壓危象，常為腦疝的前兆,21,神經系統,顱內出血（蛛網膜下腔出血或腦實質出血）蛛網膜下腔出血常伴有嚴重頭痛、惡心嘔吐及不同程度意識障礙。若出血量不大，意識可在幾分鐘到幾小時內恢復，但最后仍可逐漸昏睡或譫妄。若出血嚴重，可以很快出現顱內壓增高的表現，有時可出現全身抽搐

11、。頸項強直是很常見的體征，甚至是唯一的體征，伴有腦膜刺激征。腰椎穿刺腦脊液呈均勻的血性，但發(fā)病后立即腰穿可不會發(fā)現紅細胞，要等數小時后紅細胞才到達腰部的蛛網膜下腔。1-3天后可由于無菌性腦膜炎而發(fā)熱，白細胞增高似與蛛網膜下腔出血的嚴重程度呈平行關系，因此，不要將診斷引向感染性疾病。,22,神經系統,腦實質出血起病時常伴頭痛嘔吐，昏迷較為常見。不同的出血部位伴不同的神經系統癥狀：①殼核-內囊出血，“三偏征”，出血對側肢體癱瘓、偏身感覺障礙

12、和中樞性面癱。②橋腦出血，初期表現為交叉性癱瘓，即出血側周圍性面癱和對側肢體癱瘓，后迅速波及兩側，出現雙側面癱和四肢癱。③腦室出血，表現為劇烈頭痛嘔吐，迅速進入深昏迷，瞳孔縮小，體溫升高。④小腦出血，臨床變化多樣，但走路不穩(wěn)是最常見的癥狀，常出現眼震顫和肢體共濟失調癥狀。,23,心血管系統,急性暴發(fā)性心肌炎（重型心肌炎）重癥病例有心力衰竭者可出現浮腫、氣急、青紫、肺部濕羅音、肝腫大等。有心源性休克者則脈搏微弱、血壓下降、皮膚發(fā)花、四肢

13、濕冷注意（舉個病例）：有的心肌炎病例以胃腸道表現為主，如：惡心、嘔吐、腹痛。故體查一定要仔細。,24,心血管系統,急性心包填塞急性心包填塞是指心包中液體急劇積聚致心臟明顯受壓，心室充盈受阻及其所引起的一系列血流動力學異常，甚至發(fā)生心源性休克等，心包填塞為一急癥，往往危及患兒生命，故一旦發(fā)生需緊急作心包腔減壓處理,25,心血管系統,正常小兒心包腔內有10-15ml液體，腔內壓力與胸膜腔壓力一致。吸氣時為負壓，呼氣時為正壓癥狀與體征:

14、患兒呈急性重病容，呼吸困難，發(fā)紺，因胃腸瘀血可有惡心嘔吐，心尖搏動消失、心音遙遠、心率加快（BECK三聯征）,26,心血管系統,靜脈壓升高：患兒取坐位時頸外靜脈充盈是靜脈壓升高的簡易標志?？沙霈F靜脈搏動，但當頸靜脈極度充盈時，搏動反而不明顯。肝頸靜脈回流征陽性，肝臟急性瘀血引起肝臟增大和壓痛。嚴重者肢體靜脈亦怒張低血壓：通常系較重的急性心包填塞的結果。表現焦慮、煩躁、冷汗、面色蒼白、四肢端涼、甚至休克、神志不清，很快處于瀕死狀態(tài),27

15、,心血管系統,青紫型先天性心臟病缺氧發(fā)作青紫型先天性心臟病，尤其是伴右室流出道梗阻者，如法魯四聯癥，大血管錯位伴肺動脈瓣狹窄或右室雙流出道伴肺動脈瓣狹窄，肺動脈瓣閉鎖等，常有突然缺氧發(fā)作（又稱陣發(fā)性呼吸困難），輕者為時短暫呈自限性，重者可危及生命，為先天性心臟病常見急癥之一，需積極進行搶救。,28,心血管系統,法氏缺氧發(fā)作常見2歲以下的嬰兒，年長兒較少見。發(fā)作最常出現在體循環(huán)血管阻力處于最低時，如常在晨起或喂奶后不久，啼哭及大便也可誘

16、發(fā)。此外，貧血、體位性低血壓（如蹲踞后突然站立）、脫水、發(fā)熱等致體循環(huán)血管阻力急速下降時也可促使缺氧發(fā)作。情緒激動、酸中毒、心血管造影等可刺激右室流出道肌肉發(fā)生痙攣，引起一過性肺動脈阻塞，肺血流量突然減少，也可促使缺氧發(fā)作,29,心血管系統,癥狀與體征：缺氧發(fā)作開始時表現為呼吸加快、加深、煩躁、青紫逐漸加重，繼之呼吸減慢、心動過緩，若持續(xù)時間稍長可致神志不清、抽搐、偏癱、甚至死亡。聽診時可發(fā)現心臟原有的雜音變輕或消失，待發(fā)作終止后，雜音

17、又可重現。,30,心血管系統,緊急處理：膝胸位：發(fā)作時應置嬰兒于膝胸位，這種體位一方面可增加小動脈的阻力，以維持體循環(huán)的壓力，減少心腔內右向左分流，另一方面可減少腔靜脈血回流吸氧:給氧是必要的，嚴重青紫時應經面罩給100%濃度的氧藥物：嗎啡，可鎮(zhèn)靜（所有的心臟病病人，鎮(zhèn)靜都非常重要）及緩解右室流出道痙攣，0.1~0.2mg/Kg皮下注射；心得安；升壓藥；堿性藥物禁用地高辛等正性收縮性藥物，以免加重右室流出道梗阻,31,消化系統,

18、小兒急性腹痛外科急性腹痛炎癥性，如急性闌尾炎：疼痛為持續(xù)性，由模糊到明確，由輕到重，全身中毒癥狀在腹痛之后出現穿孔性，如消化性潰瘍穿孔：腹痛突然發(fā)生，為持續(xù)性，腹肌板狀硬，腸鳴音減弱或消失梗阻性，如腸套疊：腹痛時可聞及腸鳴音亢進，氣過水聲或金屬音，可有果醬樣大便,32,消化系統,外科急性腹痛4. 內出血性，如肝、脾破裂：起病急，多有外傷史，可有出血性休克，腹部移動性濁音陽性，穿刺液為血性5. 扭轉性，比較少見，如急性胃扭

19、轉：①突然疼痛②頻繁干嘔③左上腹可觸及緊張性包塊④胃管不能插入⑤x線腹部平片在左上腹可見兩個或一個液平面；大女孩卵巢囊腫扭轉可引起左或右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，直腸指診及雙合診觸及盆腔內圓形腫物可確診。,33,消化系統,內科急性腹痛 腹部病變所致①急性腹膜炎：如急性原發(fā)性腹膜炎，多見于腎病綜合征伴腹水患兒，腹痛多在感染中毒同時出現，有發(fā)熱與腹膜刺激征②急性實質臟器炎癥：如急性病毒性肝炎，腹痛是由于肝炎后肝臟迅速腫大，包膜被急

20、劇繃緊，內臟神經末梢感受器受刺激所致③急性空腔臟器炎癥：如急性胃腸炎，腹痛因胃腸道粘膜炎癥和腸道痙攣所致,34,消化系統,腹部病變所致④急性腹膜后臟器炎癥：如急性腎盂腎炎⑤腹腔淋巴結炎：腹痛多在右下腹，多半有上呼吸道感染，注意與闌尾炎鑒別⑥消化功能紊亂引起的腸痙攣：兒童時期多見，常在臍周，間歇發(fā)作,35,消化系統,腹外疾病所致①呼吸系統疾?。簝和诎l(fā)生中耳炎、扁桃體炎或僅是高熱時，往往伴腹痛，其原因尚不明了；大葉肺炎和膈胸膜炎

21、，可引起上腹痛，為軀體神經的牽涉痛②心血管系統疾?。喝缂毙员┌l(fā)性心肌炎（舉例），有時可表現劇烈腹痛③神經原性疾?。喝缂毙陨窠浉卓梢鹬鋮^(qū)域的急性腹痛，定位明確，可出現局部皮膚感覺過敏和肌緊張④代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒時，因嚴重水、電解質紊亂，引起肌肉痙攣和陣發(fā)性劇烈腹痛(舉例),36,消化系統,⑤中毒性疾?。恒U中毒腹痛多發(fā)生在臍周或下腹部，呈陣發(fā)性絞痛，異常劇烈，喜按⑥變態(tài)反應性疾?。喝绺剐妥像埃?個例子），蕁麻疹，過敏

22、性休克（舉例2個）⑦其它：如流行性胸痛（柯薩奇病毒感染），侵犯腹部肌肉，可出現腹痛；鐮狀細胞病的急性腹痛,37,消化系統,中毒性痢疾中毒性痢疾由痢疾桿菌所致，以起病急、高熱、驚厥、昏迷、嚴重者發(fā)生呼吸及/或循環(huán)衰竭為主要特征，可在２４小時死亡，必須早期診斷，積極治療。腸道病變并不顯著，且與病情危重程度并不平行可全年發(fā)病，細菌性痢疾流行地區(qū)夏秋季發(fā)病率最高，以高熱伴反復驚厥起病，出現循環(huán)及（或）呼吸衰竭的臨床表現，即可初步診斷為毒

23、痢，可用冷鹽水灌腸（又可下降體溫），有時需反復２～３次，始有陽性結果。最后確診依靠大便細菌培養(yǎng)。,38,溶血危象,慢性溶血性貧血的患兒，在有急性溶血發(fā)作時稱溶血危象。在慢性溶血過程中，遇某些誘因加重紅細胞破壞，則可突然出現一系列明顯而嚴重的大量溶血的表現，如突然貧血加重、面色蒼白、全身乏力、心悸、氣短、隨后黃疸加深，肝脾較前明顯腫大，同時伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁不安，較大兒童能訴腰痛、四肢疼痛、腹痛、少尿或尿閉。血紅蛋白急劇下降、末梢血中出

24、現幼稚紅細胞、網織紅細胞增加、血清間接膽紅質突然明顯增高、血管內溶血者，尿液呈棕紅色或醬油色，尿隱血實驗和Rous實驗陽性。,39,腎上腺危象,是指各種原因導致腎上腺皮質激素分泌不足或缺如而表現的一系列臨床表現，病情兇險、進展急劇，如不及時救治可致患兒死亡。可發(fā)生于原有腎上腺功能減退的患兒，亦可發(fā)生于腎上腺皮質功能良好的患兒。表現：由于引起危象的病因不同，可有各自的臨床表現，但有其共同的臨床表現，就是休克在循環(huán)系統、消化系統、神經系統

25、、泌尿系統的表現,40,腎上腺危象,病因嚴重感染：感染的病原體及毒素使腎上腺和血管內皮細胞直接受損導致繼發(fā)性血管內凝血，使腎上腺發(fā)生出血性損傷。小兒常見的流行性腦膜炎伴華弗氏綜合癥。急性腎上腺出血：新生兒由于難產或窒息后復蘇不當損傷腎上腺、缺氧損害均可使雙側腎上腺出血，出血性疾病如白血病、血小板減少性紫癜；心血管手術及器官移植手術中抗凝藥物使用過多亦可導致腎上腺出血從而出現危象。,41,腎上腺危象,3. 藥物使用過程中誘發(fā)腎上腺

26、危象：長期使用腎上腺皮質激素或促腎上腺皮質激素治療的患兒，突然中斷用藥或撤藥過快、遇到嚴重應急情況未及時增加皮質激素；使用甲狀腺制劑過大，使機體新陳代謝旺盛，對皮質激素需要量驟然增加，亦可誘發(fā)危象。4. 慢性腎上腺皮質功能減退：先天性腎上腺皮質增生癥患兒、Addison病患者，遇感染、外傷、手術等情況亦可出現危象。,42,糖尿病酮中毒,糖尿病酮中毒的患兒早期癥狀多為非特異性，雖然部分患兒有三多癥狀，但兒童多不明顯。原來排尿習慣良好

27、的兒童，若突然出現夜尿常是一個有意義的線索，化膿性皮膚病、女童出現念球菌陰道炎（2個例子）也是常見的表現及有價值的線索。,43,糖尿病酮中毒,在兒童期，胃腸癥狀如惡心、嘔吐、腹痛等癥狀往往很明顯，有時可類似腹部疾病，患兒可有腹肌緊張、白細胞增高而酷似闌尾炎；脫水、酸中毒常是糖尿病酮中毒患兒的突出表現，嚴重者可有低血壓、心動過速，但皮膚干燥、溫暖、潮紅是它的特點之一（比較好看）?；純阂话愣加胁煌潭鹊囊庾R改變，輕的只表現為淡漠、嗜睡，

28、重的可發(fā)展為昏睡或昏迷。（舉例３個）,44,糖尿病酮中毒,《中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南》（2009年版）解讀刪去了陰離子間隙、尿糖作為診斷條件之一,腎糖閾值與腎功能相關，且與血糖對應性差，對高糖危象的評估滯后，故本指南刪去尿糖作為DKA診斷標準提出了血糖正常性DKA（euglycemicketoacidosis），此情況見于空腹時間較長、脫水不嚴重或腎小球濾過率很高，可大量排出尿糖的患兒。,鞏

29、純秀，楊秋蘭.中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009年版）解讀〔J〕，中國實用兒科雜志，2010，25（11）：850－853,45,危重癥病人必須的檢查項目,心電圖胸腹聯合片血：肝、心、腎功能；電解質；血糖；血氣；血常規(guī)；大小便常規(guī)；凝血全套監(jiān)測血壓、心率、呼吸、神志、血糖、胃腸功能、２４小時出入水量,46,我不知道病人病情輕重？,評分的幾大要素（小兒危重病癥評分）心率、血壓、呼吸、PaO

30、2、PH、Na+、K+、Cr或BUN、Hb、胃腸系統幾點說明：不包括新生兒及慢性疾病的危重狀態(tài)首次評分應在24小時內完成，在多次評分中，依據最異常測定值評定病情危重程度分值＞90，非危重；70-90危重；＜70極危重若缺項（≤2)，可按上述標準折算評分，如缺2項，總分則為80，分值＞72，非危重；＜56極危重（但需加注說明病情和評分時間）。不吸氧情況下測PaO2。,47,48,我不知道病人病情輕重？,與正常不同，心有疑惑①