執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師腦血管疾病

1、神經(jīng)病學(xué),,第八章 腦血管疾病,,,,,,,,,概 述,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,第二節(jié) 腦梗死,第三節(jié) 腦出血,第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血,第五節(jié) 腦血管疾病的危險因素及其預(yù)防,,,第六節(jié) 其他動脈性疾病,第七節(jié) 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成,第八節(jié) 血管性癡呆,第八章 腦血管疾病,腦血管疾病(cerebrovascular disease, CVD),腦卒中(stroke),是指由各種原因?qū)е碌募甭?/p>

2、腦血管病變,包括缺血性卒中和出血性卒中，是一組以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征、出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病。,概 述,腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時間或病理性質(zhì)的不同，有多種分類方法我國1995年將CVD分為10類,概 述,,1995年腦血管疾病分類(簡表),Ⅰ.短暫性腦缺血發(fā)作 Ⅱ.腦卒中 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.腦出血 3. 腦梗死Ⅲ. 椎-基底動脈供血不足Ⅳ. 腦

3、血管性癡呆,Ⅴ. 高血壓腦病 Ⅵ. 顱內(nèi)動脈瘤 Ⅶ. 顱內(nèi)血管畸形 Ⅷ. 腦動脈炎 Ⅸ. 其他動脈疾病 Ⅹ. 顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成,,,概 述,正常成人的腦重為占體重的2％~3％，流經(jīng)腦組織的血液占每分心搏出量的20％腦組織耗氧量占全身耗氧量的20％~30％，腦能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量儲備，因此腦組織對缺血、缺氧性損害敏感。如果腦組織的血供中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動停止，5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可

4、逆性損傷,概 述,血管壁病變 高血壓性動脈硬化和動脈粥樣硬化所致的血管損害結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等所致的動脈炎先天性血管病(如動脈瘤、血管畸形)和各種原因(外傷、顱腦手術(shù))所致的血管損傷藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病損傷,概 述,心臟病和血流動力學(xué)改變高血壓、低血壓或血壓的急驟波動心功能障礙、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌病心律失常或傳導(dǎo)阻滯，特別是心房纖顫,概 述,血液成份和血液流變學(xué)改變 各種

5、原因所致的高粘血癥，如脫水、紅細胞增多癥、高纖維蛋白原血癥凝血機制異常，特別是應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥物、彌漫性血管內(nèi)凝血和各種血液性疾病,概 述,其他病因空氣、脂肪、癌細胞和寄生蟲等栓子腦血管受壓、外傷、痙攣,概 述,腦血管病的診斷,包括病史、體格檢查和實驗室檢查:根據(jù)突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局部或全腦損害的癥狀及體征顱腦CT/MRI或MRA、DSA及CSF等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶或相關(guān)的疾病證據(jù)常有腦卒中危險因素，如高血壓、心臟

6、病、糖尿病、吸煙和高脂血癥,概 述,腦血管病的治療原則 挽救生命降低殘疾預(yù)防復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量,概 述,Transient ischemic attack,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般不超過1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶

7、者不宜稱為TIA,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,TIA的發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學(xué)變化等多種病 因及多種途徑有關(guān)，主要的發(fā)病機制有：,血流動力學(xué)說微栓子學(xué)說,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,各種原因(如動脈硬化和動脈炎等)所致的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴(yán)重狹窄—血壓的急劇波動導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血此型TIA的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)

8、作，每次發(fā)作持續(xù)時間多不超過10min,,1.血液動力學(xué)說,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,,微栓子主要來源動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶,2.微栓子學(xué)說,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,微栓子阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠端時，血流恢復(fù)，癥狀緩解此型TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時間較長，可達數(shù)十分鐘至2小時,第一節(jié)

9、 短暫性腦缺血發(fā)作,一般特點,TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，多伴高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂 等腦血管病危險因素發(fā)病突然，歷時短暫，最長時間不超過24小時 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；恢復(fù)完全，不留后遺癥狀；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,缺血對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱可伴有偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲優(yōu)勢半球受損常出現(xiàn)失語和失用非優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙,1.頸內(nèi)動脈系

10、統(tǒng)TIA,(1)大腦中動脈(MCA)供血區(qū)的TIA,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,(2) 大腦前動脈(ACA)供血區(qū)TIA,(3) 頸內(nèi)動脈(ICA)主干TIA,人格和情感障礙、對側(cè)下肢無力,眼動脈交叉癱Horner交叉癱,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,(2) 可有單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，或伴有對 側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不典型 的腦干缺血綜合征,2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TI

11、A,(1) 眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和復(fù)視,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,①跌倒發(fā)作(drop attack)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，?？珊芸熳孕姓酒鹣迪虏磕X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致,(3)特殊表現(xiàn)的臨床綜合征：,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,②短暫性全面性遺忘癥(TGA)發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘發(fā)作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力正常大腦后動脈顳支缺

12、血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,③ 雙眼視力障礙發(fā)作 雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質(zhì)盲,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,CT或MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時間＞60min者)于彌散加權(quán)MRI可見片狀缺血灶CTA、MRA及DSA可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄，并可進行血流狀況評估和微栓子監(jiān)測血常規(guī)和生化檢查是必要的神經(jīng)心理

13、學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,大多數(shù)TIA患者就診時臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)(多不超過1小時)，應(yīng)高度懷疑為TIAPWI/DWI、CTP和SPECT有助TIA的診斷,1.TIA的診斷,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的

14、一處開始，并向周圍擴展 可有腦電圖異常CT/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變,2. TIA的鑒別診斷,癲癇的部分性發(fā)作,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動脈TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時間往往超過24小時伴有耳鳴、耳阻塞感，反復(fù)發(fā)作后聽力減退等癥狀除眼球震顫外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下,梅尼埃病(Méniere disease),2. TIA的鑒別診斷,第一節(jié) 短暫

15、性腦缺血發(fā)作,嚴(yán)重心律失常如室上性心動過速、多源性室性早搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識喪失，但常無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn),阿-斯綜合征(Adams-Strokes syndrome),2. TIA的鑒別診斷,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等亦可出現(xiàn)類似TIA發(fā)作癥狀原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血

16、壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識障礙基底動脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除,2. TIA的鑒別診斷,其他,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,常用的TIA危險分層工具為ABCD2評分，見表 8-2。癥狀發(fā)作在72小時內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：①ABCD2評分>3分；②ABCD2評分0～2分，但TIA系統(tǒng)檢查門診不能在2天之內(nèi)完成；③ABCD2評分0～2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺

17、血造成，如DWI已顯示對應(yīng)小片狀缺血灶。,TIA是急癥TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險期，對患者進行緊急評估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生,1. TIA短期卒中風(fēng)險評估,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,表8-2 TIA的ABCD2評分 TIA的臨床特征 得分年齡（A） ＞60歲

18、 1血壓（B）收縮壓＞140或舒張壓＞90mmHg1臨床癥狀（C）單側(cè)無力 2 不伴無力的言語障礙 1癥狀持續(xù)時間（D）＞60分鐘 2 10~59分鐘

19、 1糖尿?。―） 有 1,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,抗血小板聚集劑：非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療。 ① 阿司匹林 75~150mg/d，餐后服用 ② 氯吡格雷 75mg/d，PO ③小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達莫（分別為25mg和200mg，2次/d）,2. 藥物治療,第一節(jié)

20、短暫性腦缺血發(fā)作,抗凝藥物： 心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療。主要包括肝素、低分子肝素和華法令。 ①卒中高度風(fēng)險的TIA患者應(yīng)選用半衰期較短和較易中和抗凝強度的肝素； ② 頻繁發(fā)作的TIA或椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者，對抗血小板聚集劑治療無效的病例可考慮抗凝治療；,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,③ 對瓣膜置換術(shù)后已服用足量口服抗凝劑治療的TIA患者也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達莫聯(lián)合治療 　　　在口服抗凝

21、劑等期間，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥量！ 一般在短期使用肝素后改為華法林口服抗凝劑治療，華法林治療目標(biāo)為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）達到2～3，用藥量根據(jù)結(jié)果調(diào)整。,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,擴容治療： 糾正低灌注，適用于血流動力型TIA溶栓治療： 對于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者，雖神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責(zé)任病

22、灶，但目前不作為溶栓治療的禁忌證。在臨床癥狀再次發(fā)作時，若臨床已明確診斷為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)按照卒中指南積極進行溶栓治療,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,其他 ①高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖　　　　酶治療 ②老年TIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗　　　性者可選用活血化瘀性中藥制劑治療,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,3.TIA的外科治療,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,頸動脈或椎-基底動脈嚴(yán)重狹窄(&

23、gt;70％)的TIA患者，經(jīng)抗血小板聚集治療和/或抗凝治療效果不佳或病情有惡化趨勢者，可酌情選擇血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)膜切除術(shù)或動脈搭橋術(shù)治療,未經(jīng)治療或治療無效的病例，部分發(fā)展為腦梗死，部分繼續(xù)發(fā)作，部分可自行緩解,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,Cerebral Infarct,第二節(jié) 腦梗死,腦梗死(cerebral infarct)又稱缺血性腦卒中,是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神

24、經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征 腦梗死是卒中最常見類型，約占70%～80%,,第二節(jié) 腦梗死,腦梗死的臨床分型目前主要使用牛津郡社區(qū)卒中研究分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）。 ①完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarction, TACI） ②部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarct

25、ion,PACI） ③后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction,POCI） ④腔隙性梗死（lacunar infarction,LACI）,第二節(jié) 腦梗死,腦梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型 ： ①大動脈粥樣硬化型 ②心源性栓塞型 ③小動脈閉塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型,第二節(jié) 腦梗死,依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機制可將腦梗死

26、分為3種主要病理生理學(xué)類型： 腦血栓形成(cerebral thrombosis)腦栓塞(cerebral embolism)血流動力學(xué)機制所致的腦梗死,第二節(jié) 腦梗死,最常見的腦梗死類型，約占全部腦梗死的60％動脈粥樣硬化是本病的基本病因腦血栓形成臨床上主要指大動脈粥樣硬化型腦梗死,一、腦血栓形成,1.動脈硬化 本病的基本病因，特別是動脈粥樣硬化，常伴高血壓病，二者互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動脈粥樣硬化的進程

27、腦動脈粥樣硬化主要發(fā)生在大動脈，以動脈分叉處多見,一、腦血栓形成,2. 動脈炎 結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征及細菌、病毒、螺旋體感染均可導(dǎo)致動脈炎癥，而使管腔狹窄或閉塞,一、腦血栓形成,3. 其他少見原因藥源性： 如可卡因、安非他明 血液系統(tǒng)疾?。?紅細胞增多癥、血小板增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細胞貧血蛋白C和蛋白S異常,一、腦血栓形成,腦淀粉樣血管病、moyamoya病、肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)外(頸動脈

28、、顱內(nèi)動脈和椎動脈)夾層動脈瘤極少數(shù)不明原因,一、腦血栓形成,1. 病理 腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80％，椎-基底動脈系統(tǒng)約為20％閉塞好發(fā)血管依次為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈及椎-基底動脈閉塞血管內(nèi)可見動脈粥樣硬化或血管炎改變、血栓形成或栓子,一、腦血栓形成,局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死，大面積腦梗死也?？衫^發(fā)紅色梗死(即出血性梗死)缺血、缺氧性損害表現(xiàn)為神經(jīng)細胞壞死和凋亡兩種形式,一、

29、腦血栓形成,腦缺血性病變的病理分期： ① 超早期(1~6小時)：病變腦組織變化不明顯， 可見部分血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞及星形膠 質(zhì)細胞腫脹，線粒體腫脹空化 ② 急性期(6~24小時)：缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕 度腫脹，神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞及內(nèi)皮細胞呈 明顯缺血改變,一、腦血栓形成,③ 壞死期(24~48小時)：

30、大量神經(jīng)細胞脫失，膠 質(zhì)細胞壞變，中性粒細胞、淋巴細胞及巨噬細 胞浸潤，腦組織明顯水腫 ④ 軟化期(3日~3周)：病變腦組織液化變軟 ⑤ 恢復(fù)期(3~4周后)：液化壞死腦組織被格子細 胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕， 大病灶形成中風(fēng)囊，此期持續(xù)數(shù)月至2年,一、腦血栓形成,2.病理生理急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗

31、帶(ischemic penumbra)組成壞死區(qū)中腦細胞死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細胞可存活并恢復(fù)功能缺血半暗帶腦細胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ),一、腦血栓形成,缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時間限制的，即治療時間窗(therapeutic time window，TTW)如果腦血流再通超過TTW，腦損

32、傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)。研究證實，腦缺血超早期治療時間窗一般不超過6小時,一、腦血栓形成,目前認為，再灌注損傷主要是通過引起自由基(free radical)過度產(chǎn)生及其“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細胞毒性作用等一系列變化，導(dǎo)致神經(jīng)細胞損傷,一、腦血栓形成,1. 一般特點 動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病

33、例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無力等局灶性體征多在發(fā)病后10余小時或1~2日達到高峰臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位,一、腦血栓形成,2. 不同腦血管閉塞的臨床特點（1）頸內(nèi)動脈閉塞的表現(xiàn) 嚴(yán)重程度差異較大，主要取決于側(cè)支循環(huán)狀況。頸內(nèi)動脈閉塞常發(fā)生在頸內(nèi)動脈分叉后，慢性血管閉塞可無癥狀癥狀性閉塞可出現(xiàn)單眼一過性黑朦，偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血)或Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損),一、腦血栓形成,遠端大腦中動脈

34、血液供應(yīng)不良，可以出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和/或同向性偏盲等，優(yōu)勢半球受累可伴失語癥，非優(yōu)勢半球受累可有體象障礙體檢可及頸動脈搏動減弱或聞及血管雜音,一、腦血栓形成,（2）大腦中動脈閉塞的表現(xiàn) 1) 主干閉塞病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，伴頭、眼向病灶側(cè)凝視（三偏）優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)完全性失語癥非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體象障礙，病人可以出現(xiàn)意識障礙,一、腦血栓形成,2) 皮質(zhì)支閉塞 ① 上部分支閉塞 包

35、括眶額部、額部、中央前回及頂前部分支病灶對側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺缺失，但下肢癱瘓較上肢輕，而且足部不受累頭、眼向病灶側(cè)凝視程度輕伴Broca失語(優(yōu)勢半球)和體象障礙(非優(yōu)勢半球)，通常不伴意識障礙,一、腦血栓形成,② 下部分支閉塞 包括顳極、顳枕部和顳葉前中后部分支，較少單獨出現(xiàn)對側(cè)同向性上四分之一視野缺損伴Wernicke失語(優(yōu)勢半球)，急性意識模糊狀態(tài)(非優(yōu)勢半球)無偏癱,一、腦血栓形成,3) 深穿支閉塞最常見

36、的是紋狀體內(nèi)囊梗死對側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙，可伴對側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語，持續(xù)時間短暫,一、腦血栓形成,（3）大腦前動脈閉塞的表現(xiàn) 1) 分出前交通動脈前主干閉塞 可因?qū)?cè)動脈的側(cè)枝循環(huán)代償不出現(xiàn)癥狀，但當(dāng)雙側(cè)動脈起源于同一個大腦前動脈主干時，就會造成雙側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱、二便失禁、意志缺失、運動性失語綜合征和額葉人格改變等,一、腦血栓形成,2) 分出前交通

37、動脈后大腦前動脈遠端閉塞對側(cè)的足和下肢的感覺運動障礙，而上肢和肩部的癱瘓輕，面部和手部不受累感覺喪失主要是辨別覺喪失，而有時不出現(xiàn)尿失禁(旁中央小葉受損)，淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快和緘默等(額極與胼胝體受損)，對側(cè)的強握及吸吮反射和痙攣性強直(額葉受損),一、腦血栓形成,3) 皮質(zhì)支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙(胼周和胼緣動脈閉塞)對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀(眶動脈及額極動脈閉塞) 4) 深穿支閉

38、塞對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱,一、腦血栓形成,（4）大腦后動脈閉塞的表現(xiàn)：主干閉塞癥狀取決于 側(cè)枝循環(huán) 1) 單側(cè)皮質(zhì)支閉塞對側(cè)同向性偏盲，上部視野較下部視野受累常見，黃斑區(qū)視力不受累(黃斑區(qū)的視皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中、后動脈雙重供應(yīng))優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失讀，伴或不伴失寫，命名性失語，失認等,一、腦血栓形成,2) 雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞完全型皮質(zhì)盲有時伴有不成形的視幻覺、記憶受損(累及顳葉)、不能識別熟

39、悉面孔(面容失認癥),一、腦血栓形成,3) 大腦后動脈起始段的腳間支閉塞：中腦中央和下丘腦綜合征:垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷旁正中動脈綜合征:同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱，即Weber 綜合征(病變位于中腦基底部，動眼神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束受累),一、腦血栓形成,Claude綜合征: 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)共濟失調(diào)、震顫 (病變位于中腦被蓋部，動眼神經(jīng)和結(jié)合臂)Benedikt綜合征: 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)

40、不自主運動和震顫(病變位于中腦被蓋部，動眼神經(jīng)、紅核和結(jié)合臂),一、腦血栓形成,4) 大腦后動脈穿支閉塞丘腦穿通動脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征:病灶側(cè)舞蹈樣不自主運動、意向性震顫、小腦性共濟失調(diào)和對側(cè)偏身感覺障礙丘腦膝狀體動脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征(丘腦的感覺中繼核團梗死):對側(cè)深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟失調(diào)、手部痙攣和舞蹈-手足徐動癥等,一、腦血栓形成,（5）椎-基底動脈閉塞的表現(xiàn)血栓性閉塞多發(fā)生于基底動脈中部，栓塞

41、性通常發(fā)生在基底動脈尖基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件，引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)、昏迷和高熱等。中腦受累出現(xiàn)中等大固定瞳孔，腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔,一、腦血栓形成,1) 閉鎖綜合征(locked-in syndrome)基底動脈的腦橋支閉塞，雙側(cè)腦橋基底部梗死患者表現(xiàn)為四肢癱，不能講話。但因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)保持完好，故患者意識清醒，可通過睜閉眼或眼球垂直運動表達自己的意愿,一、腦血栓形成,2)

42、腦橋腹外側(cè)綜合征（福維爾綜合征）（Millard-Gubler syndrome） 基底動脈短旋支閉塞:同側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱 3) Foville綜合征（基底動脈的旁中央支閉塞）: 同側(cè)周圍性面癱、對側(cè)偏癱和雙眼向病變同側(cè)共軛運動不能,一、腦血栓形成,4) 基底動脈尖綜合征(top of the basilar syndrome)基底動脈尖端分出兩對動脈，小腦上動脈和大腦后動脈，基底

43、動脈尖端閉塞后導(dǎo)致眼球運動障礙及瞳孔異常，覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失，對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲,一、腦血栓形成,中老年卒中，突發(fā)意識障礙并較快恢復(fù)，出現(xiàn)瞳孔改變、動眼神經(jīng)麻痹、垂直凝視麻痹，無明顯運動和感覺障礙，應(yīng)想到該綜合征的可能；如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙更支持；CT及MRI顯示雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦多發(fā)病灶可確診,一、腦血栓形成,5) 延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome)由小腦后下動脈或椎動脈供應(yīng)延髓

44、外側(cè)的分支動脈閉塞所致臨床表現(xiàn)為： ① 眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核受損) ② 同側(cè)Honer征(下行交感神經(jīng)纖維受損),一、腦血栓形成,③ 交叉性感覺障礙：同側(cè)面部痛、溫覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核受損)和對側(cè)肢體的感覺障礙(脊髓丘腦束受損)④ 飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞、咽反射減低(疑核、舌咽、迷走神經(jīng)的傳出纖維受損)⑤ 同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體或小腦受損),一、腦血栓形成,3. 特殊類型的腦梗

45、死 依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù) （1）大面積腦梗死通常由頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中所致病灶對側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)凝視麻痹病程呈進行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡,一、腦血栓形成,圖8-1示大面積腦梗塞,,,一、腦血栓形成,2）分水嶺腦梗死(CWSI)：由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致，也稱邊緣帶(border

46、 zone)腦梗死多因血流動力學(xué)原因所致典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時，亦可源于心源性或動脈源性栓塞常呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕，糾正病因后病情易得到有效控制,一、腦血栓形成,① 皮質(zhì)前型大腦前、中動脈分水嶺腦梗死，病灶位于額中回，可沿前后中央回上部帶狀走行，直達頂上小葉以上肢為主的偏癱及偏身感覺障礙，伴有情感障礙、強握反射和局灶性癲癇主側(cè)病變還可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運動性失語,一、腦血栓形成,② 皮質(zhì)后型大腦中、

47、后動脈或大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)梗死，病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)偏盲，下象限盲為主，可有皮質(zhì)性感覺障礙，無偏癱或癱瘓較輕約半數(shù)病例有情感淡漠、記憶力減退或Gerst-mann綜合征(優(yōu)勢半球角回受損)，優(yōu)勢半球側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語，非優(yōu)勢半球側(cè)病變可見體象障礙,一、腦血栓形成,皮質(zhì)后型分水嶺梗塞,皮層前型分水嶺梗塞,圖8-2示分水嶺梗塞,,,一、腦血栓形成,③ 皮質(zhì)下型大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺區(qū)梗死或大腦

48、前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈豆紋動脈分水嶺區(qū)梗死，病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核和尾狀核等純運動性輕偏癱或感覺障礙、不自主運動,一、腦血栓形成,（3）出血性腦梗死 由于腦梗死灶內(nèi)的動脈自身滋養(yǎng)血管同時缺血，導(dǎo)致動脈血管壁損傷、壞死，在此基礎(chǔ)上如果血管腔內(nèi)血栓溶解或其側(cè)枝循環(huán)開放等原因使已損傷血管血流得到恢復(fù)，則血液會從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性腦梗死，常見于大面積腦梗死后,一、腦血栓形成,圖8-3示出血性腦梗

49、塞,,,一、腦血栓形成,（4）多發(fā)性腦梗死(multiple infarct) 兩個或兩個以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，一般由反復(fù)多次發(fā)生腦梗死所致,一、腦血栓形成,1. 血液化驗和心電圖檢查 血液化驗包括血常規(guī)、血流變、血生化(包括血脂、血糖、腎功、離子)。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險因素，對鑒別診斷也有價值,一、腦血栓形成,2. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 1） CT檢查發(fā)病后應(yīng)盡快進行，雖早期有

50、時不能顯示病灶，但對排除腦出血至關(guān)重要多數(shù)病例發(fā)病24小時后逐漸顯示低密度梗死灶，發(fā)病后2~15日可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶,一、腦血栓形成,圖8-4示CT檢查:低密度腦梗塞病灶,,,一、腦血栓形成,大面積腦梗死有腦水腫和占位效應(yīng)，出血性梗死呈混雜密度病后2~3周梗死吸收期，由于病灶水腫消失及吞噬細胞浸潤可與周圍正常腦組織等密度，CT上難以分辨，稱為“模糊效應(yīng)”增強掃描有診斷意義，梗死后5~6日出現(xiàn)增強現(xiàn)象，1~2周最明顯，

51、約90％的梗死灶顯示不均勻強化,一、腦血栓形成,頭顱CT是最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手段缺點：對腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差,一、腦血栓形成,2）核磁共振（MRI) MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號、T2呈高信號，出血性梗死時T1相有高信號混雜,一、腦血栓形成,MRI彌散加權(quán)成像(DWI) 可早期顯示缺血病變(發(fā)病2小時內(nèi))，為早期治療提供重要信

52、息,一、腦血栓形成,T1加權(quán)像,彌散加權(quán)像,圖8-5示大面積腦梗塞,,,一、腦血栓形成,血管造影DSA、CTA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變，如動脈炎、moyamoya病、動脈瘤和動靜脈畸形等，可以為卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點為有創(chuàng)、費用高、技術(shù)條件要求高,一、腦血栓形成,3. 腰穿檢查僅在無條件進行CT檢查，臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時進行，一般腦血栓形成患者CSF壓力、常規(guī)及生

53、化檢查正常，但有時仍不能據(jù)此就診斷為腦梗死,一、腦血栓形成,4. TCD 對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)枝循環(huán)建立情況有幫助，目前也有用于溶栓治療監(jiān)測缺點：由于受血管周圍軟組織或顱骨干擾及操作人員技術(shù)水平影響，目前不能完全替代DSA，只能用于高?；颊吆Y查和定期血管病變監(jiān)測，為進一步更加積極治療提供依據(jù),一、腦血栓形成,5. 超聲心動圖檢查 可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂，對腦梗死不同類型間鑒別

54、診斷有意義,一、腦血栓形成,1. 診斷 中年以上的高血壓及動脈硬化患者靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征能用某一動脈供血區(qū)功能損傷來解釋CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎致血栓形成的可能,一、腦血栓形成,2. 鑒別診斷 主要需與以下疾病相鑒別： （1）腦出血 腦梗死有時與小量腦出血的臨床表現(xiàn)相似，但活動中起病、病情進

55、展快、發(fā)病當(dāng)時血壓明顯升高常提示腦出血，CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷,一、腦血栓形成,（2）腦栓塞起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病如心源性(心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等)、非心源性(顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴等)大腦中動脈栓塞引起大面積腦梗死最常見,一、腦血栓形成,（3）顱內(nèi)占位病變 顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等

56、局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆，須提高警惕，CT或MRI檢查有助確診,一、腦血栓形成,1.治療原則 ① 超早期治療：“時間就是大腦”，力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案，挽救缺血半暗帶,一、腦血栓形成,② 個體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類 型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)?治療 ③ 整體化治療：采取針對性治療同時，進行支持 療法

57、、對癥治療和早期康復(fù)治療，對卒中危險 因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時采取預(yù) 防性干預(yù),一、腦血栓形成,2.治療方法 （1）一般治療：主要為對癥治療維持生命體征處理并發(fā)癥,一、腦血栓形成,1) 血壓：缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理(高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭和腎功能衰竭除外)除非收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg即使有降壓治療指

58、征，也需慎重降壓,一、腦血栓形成,首選容易靜點和對腦血管影響小的藥物 如拉貝洛爾避免舌下含服鈣離子拮抗劑 如硝苯吡啶如出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補充血容量和增加心輸出量，如上述措施無效必要時可應(yīng)用升壓藥,一、腦血栓形成,2) 通氣支持和吸氧輕癥、無低氧血癥的卒中患者無需常規(guī)吸氧對腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者或有氣道受累者，需要氣道支持和輔助通氣,一、腦血栓形成,3) 血糖腦卒中急性期高血糖較

59、常見，可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或應(yīng)激性反應(yīng)常規(guī)檢查血糖，當(dāng)患者血糖超過10mmol/L時應(yīng)立即予以胰島素治療，將血糖控制在7.8-10mmol/L開始使用胰島素時應(yīng)1~2小時監(jiān)測血糖一次如發(fā)生低血糖，可用10~20％的葡萄糖口服或注射糾正,一、腦血栓形成,4) 腦水腫多見于大面積梗死，腦水腫通常在卒中后3~5天達高峰治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防繼發(fā)于腦疝的腦損傷應(yīng)用20％甘露醇125~250ml/次靜點，1次/6

60、~8小時,一、腦血栓形成,對心、腎功能不全患者可改用呋塞米20~40mg靜脈注射，1次/6~8小時可用甘油果糖250~500ml/次靜點，1~2次/日還可用七葉皂甙鈉、白蛋白輔助脫水,一、腦血栓形成,5) 感染腦卒中患者(尤其存在意識障礙者)急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等，是導(dǎo)致病情加重的重要原因患者采用適當(dāng)?shù)捏w位，經(jīng)常翻身扣背及防止誤吸是預(yù)防肺炎的重要措施，肺炎的治療主要包括呼吸支持(如氧療)和抗生素治療,一、腦血栓形成,

61、尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿，盡可能避免插管和留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染，一旦發(fā)生應(yīng)及時根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗應(yīng)用敏感抗生素,一、腦血栓形成,6) 上消化道出血高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯?H2受體拮抗劑)對已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥出血量多引起休克者，必要時需要輸注新鮮全血或紅細胞成分輸血,一、腦血栓形成,7) 發(fā)熱主要源于下丘腦體溫調(diào)

62、節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水體溫升高可以增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率對中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主，必要時予以人工亞冬眠,一、腦血栓形成,8) 深靜脈血栓形成(DVT)高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓的危險性，同時DVT增加了發(fā)生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的風(fēng)險建議鼓勵患者盡早活動、下肢抬高、避免下肢靜脈輸液(尤其是癱瘓側(cè)),一、腦血栓形成,對有發(fā)生DVT

63、和PE風(fēng)險的患者可預(yù)防性藥物治療首選低分子肝素4000IU皮下注射，1~2次／日對發(fā)生近端DVT、抗凝治療癥狀無緩解者應(yīng)給予溶栓治療,一、腦血栓形成,9)水電解質(zhì)平衡紊亂腦卒中時由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、進食減少、嘔吐及脫水治療常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂 ， 包括低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥應(yīng)對腦卒中患者常規(guī)進行水電解質(zhì)監(jiān)測并加以及時糾正，糾正低鈉和高鈉血癥均不能過快，防止腦橋中央髓鞘溶解和加重腦水腫,一、腦血栓形成,10) 心臟損傷腦

64、卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭腦卒中急性期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時進行動態(tài)心電監(jiān)測和心肌酶譜檢查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時治療,一、腦血栓形成,措施：減輕心臟負荷，慎用增加心臟負擔(dān)的藥物，注意輸液速度及輸液量，對高齡患者或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑積極處理心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等心臟損傷,一、腦血栓形成,11) 癲癇不使用預(yù)防性抗

65、癲癇治療若出現(xiàn)癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按相應(yīng)原則處理腦卒中2周后發(fā)生的癲癇復(fù)發(fā)可能性較大，需按癲癇的常規(guī)治療方法長期藥物治療,一、腦血栓形成,（2）特殊治療和管理超早期溶栓治療抗血小板治療抗凝治療血管內(nèi)治療細胞保護治療外科治療,一、腦血栓形成,1) 靜脈溶栓療法 常用溶栓藥物包括 ① 尿激酶(urokinase，UK)：100～150萬IU加 人0.9％生理鹽水

66、l00~200m1，持續(xù)靜點30 分鐘 ② rtPA：一次用量0.9mg/kg，最大劑量 <90mg，先予10％的劑量靜脈推注，其余 劑量在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注,一、腦血栓形成,適應(yīng)證： ①年齡18～80歲 ②臨床診斷急性缺血性卒中 ③發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時間<4.5小時或6小時 ④腦

67、CT等影像學(xué)檢查已排除顱內(nèi)出血 ⑤患者或其家屬簽署知情同意書,一、腦血栓形成,禁忌證 ①有活動性內(nèi)出血或外傷骨折的證據(jù)，顱內(nèi)出血的診斷沒有排除，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 ② 神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善 ③發(fā)病時間無法確定時，發(fā)病至靜脈溶栓治療開始的最大可能時間超過6小時 ④神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致,一、腦血栓形成,⑤ 既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈

68、瘤 病史 ⑥ 最近3個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史； 最近21天內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動 性出血史；最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7 天內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史,一、腦血栓形成,⑦有明顯出血傾向：血小板計數(shù)＜ 100,000/mm3，48小時內(nèi)接受肝素治療并且 APTT高于正常值上限，近期接受抗凝治療