風(fēng)暴式醫(yī)學(xué)教程內(nèi)科學(xué)第6章

1、第六章第六章不明原因的發(fā)熱不明原因的發(fā)熱導(dǎo)言大部分發(fā)熱是由病毒性疾病引起的，具有自限性。不明原因的發(fā)熱（PUO）是超過(guò)三周的持續(xù)性，原因不明的發(fā)熱。病因PUO可能由下列情況引起：感染：20~40%結(jié)締組織病：20%惡性腫瘤：10~20%未明原因：20%藥物，例如，苯妥英：罕見(jiàn)PUO患者的病史對(duì)PUO患者的病史采集應(yīng)當(dāng)詳盡徹底，特別注意：國(guó)外旅行史：許多熱帶疾病有潛伏期，使得患者回家后一段時(shí)間才開(kāi)始發(fā)熱與動(dòng)物的接觸史（人畜共患?。?，例如，

2、細(xì)螺旋體病，Q熱，沙門氏菌病，貓抓熱，鸚鵡熱及鳥(niǎo)疫，弓形蟲(chóng)病，包蟲(chóng)病，弓蛔蟲(chóng)病，腦膜炎，炭疽病與受感染人群的接觸性接觸史酒精的攝入過(guò)往病史過(guò)往手術(shù)或事故疹子腹瀉詳細(xì)的藥物史，包括非處方類藥物接種史諸如出汗，體重減輕，發(fā)癢等癥狀腫塊家族疾病，例如，家族性地中海熱所有的癥狀都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)探查。應(yīng)當(dāng)反復(fù)進(jìn)行病史采集，尋找新的或被錯(cuò)過(guò)的線索，以此來(lái)作出診斷。PUO患者的診查對(duì)PUO患者的診查見(jiàn)下圖（Fig6.1）診查應(yīng)當(dāng)特別詳盡，還可能需要反復(fù)數(shù)次

3、。特別要注意：牙齒和咽喉尿素及電解質(zhì)尿素及電解質(zhì)對(duì)患者的尿素及電解質(zhì)進(jìn)行測(cè)評(píng)可能會(huì)揭示出由肺炎引起的腎臟損傷或低鈉血癥。肝功能測(cè)試肝功能測(cè)試肝功能測(cè)試結(jié)果異?？梢允够颊哌M(jìn)行更詳細(xì)的肝臟檢查。不過(guò)要注意，堿性磷酸酶的升高也可見(jiàn)于代謝性骨病，Hodgkin病，Still病，以及有骨轉(zhuǎn)移的患者。細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)檢查對(duì)所有可能有問(wèn)題的區(qū)域進(jìn)行顯微檢查及細(xì)菌培養(yǎng)：尿：菌尿（感染），血尿（可能提示有亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或腎上腺樣瘤）

4、血培養(yǎng)：嚴(yán)重病例需要在一日之中的不同時(shí)間取不同靜脈的血進(jìn)行培養(yǎng)糞便顯微鏡檢查，以找出蟲(chóng)卵，囊胞以及寄生蟲(chóng)陰道及子宮頸拭子男性患者尿道拭子痰顯微鏡檢查及培養(yǎng)喉拭子培養(yǎng)血清學(xué)方面，有許多特定測(cè)試可用，例如，腺熱，鸚鵡熱，布魯氏菌病。第二個(gè)樣本必須在2~3周后進(jìn)行血清學(xué)檢查以顯示抗體濃度的升高或lgM濃度的升高，這種升高可能預(yù)示急性感染。胸部胸部X光應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胸部X光以顯示諸如肺結(jié)核，膈下膿腫，以及雙側(cè)肺門淋巴結(jié)病變（類肉瘤?。＿M(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)檢

5、查進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)檢查進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)檢查應(yīng)當(dāng)受前期檢查的結(jié)果指導(dǎo)。例如，如果懷疑有腎臟問(wèn)題，進(jìn)一步的檢查就可能包括靜脈腎盂造影術(shù)以及腎超聲檢查。如果懷疑有肺部問(wèn)題，通氣灌流掃描或肺血管造影術(shù)可能在確定多發(fā)性肺栓塞（PUO的原因之一）方面很有幫助。如果前期檢查沒(méi)有找到線索，進(jìn)一步檢查應(yīng)當(dāng)考慮：免疫球蛋白：免疫球蛋白（lgG）升高提示有系統(tǒng)性紅斑狼瘡或慢性肝炎；lgM升高提示有病毒性肝炎；lgA升高提示有Crohn病風(fēng)濕性因素對(duì)肺結(jié)核進(jìn)行的Man

6、toux試驗(yàn)骨髓穿刺腰穿在住院期間應(yīng)停用一切非必需性藥物。在此階段，可能需要拒給其它藥物，每48小時(shí)內(nèi)只用一種藥物（Itmaybenecessarytowithholdotherdrugsatthisstageoneatatimef48hourseach）。如果還是找不到發(fā)熱的線索，應(yīng)當(dāng)對(duì)最可能造成發(fā)熱的系統(tǒng)進(jìn)行檢查。因此，要檢查腹部系統(tǒng)，這種檢查應(yīng)當(dāng)考慮：腹部超聲檢查，例如，膈下膿腫或盆腔膿腫腹部CT掃描，例如，腹膜后淋巴結(jié)病變，淋巴