風暴式醫(yī)學教程,病史與查體 病史 第七章

1、神經(jīng)系統(tǒng)的各種問題神經(jīng)系統(tǒng)的各種問題無意識患者很矛盾的是，對于無意識的患者，進行評估時，病史顯得特別重要，甚至病史并非來自患者本人，它還是很重要。如果恰當，可以從患者親友，救護車人員，以及警察等處獲取病史。嘗試確定下列問題。無意識狀態(tài)的發(fā)作時間誰發(fā)現(xiàn)患者失去意識的，是在何時？最后一次看到患者有意識是什么時候？患者是在哪里被找到的？先于無意識狀態(tài)的疾病的持續(xù)時間患者在被發(fā)現(xiàn)無意識之前，是否是健康的？患者的疾病是突發(fā)性的，亞急性的，還是慢性

2、的？先前疾病的性質(zhì)這對考慮鑒別診斷很有幫助，這樣問題就可以更加集中，見下表：病史中關(guān)于無意識的潛在病因的線索病史中關(guān)于無意識的潛在病因的線索描述指征指征脈管性蛛網(wǎng)膜下出血顱內(nèi)出血嚴重梗塞腦干休克先期頭痛；突然發(fā)作；常為年輕患者；可能有‘預報性出血’腦血管疾病的風險因素（高血壓，糖尿?。―M），缺血性心臟病，年齡，家族史，等等）代謝性DM藥物及毒素組織缺氧；低鈉血癥甲狀腺功能不足尿毒癥肝性腦病高滲性昏迷（Ⅱ型DM）；糖尿病酮酸中毒（Ⅰ型—

3、可能表現(xiàn)出疾病的特征）；低血糖酒精；鎮(zhèn)靜藥（阿片制劑，苯二氮，巴比妥類鎮(zhèn)靜劑，等等）常表現(xiàn)為非特異性膿毒癥一般膿毒癥腦膜腦炎腦膿腫常有先期??；詢問發(fā)疹，畏光，發(fā)熱，頭痛，反胃等情況硬腦膜下硬腦膜外血腫可能有創(chuàng)傷史（常常沒有）癲癇發(fā)作后可能找到抗癲癇膠囊藥瓶顱內(nèi)組織病變詢問顱內(nèi)壓升高的特征（例如，早晨頭痛增加，反胃，進展性灶性神經(jīng)問題）低血糖；低血鈣精神性驚恐發(fā)作；換氣過度；人為所致藥物酒精；濫用消遣類藥物；處方類藥物（例如，癲癇發(fā)作閾降

4、低，鎮(zhèn)靜藥，β受體阻斷劑可導致深度心動過緩）按時間先后順序檢查一下黑蒙的發(fā)作。找出患者黑蒙前一瞬間在做什么，是否有任何警告性癥狀，患者在重新恢復意識后一瞬間感覺如何，這些情況見下表：病史中意識喪失發(fā)作潛在病變的線索病史中意識喪失發(fā)作潛在病變的線索病史中的線索可能的黑蒙潛在病因你在黑蒙前一瞬間在做什么？迅速站起急速轉(zhuǎn)頭用很大的勁創(chuàng)傷完全在休息在高熱環(huán)境中體位性低血壓頸部椎關(guān)節(jié)強硬（椎動脈閉塞）主動脈縮窄，缺血性心臟病硬膜下血腫；硬膜外血腫

5、；挫傷心律失常；腦血管病，等等血管迷走神經(jīng)性黑蒙之前有任何警告性癥狀嗎？預感心悸，胸痛頭暈汗流浹背，饑餓癲癇發(fā)作心源性；驚恐發(fā)作血管迷走神經(jīng)性，等等低血糖有什么人見到患者無意識發(fā)作嗎？這可能是病史信息中最有用的一份信息。如果有人見到患者失去意識，特別詢問一下：黑蒙持續(xù)了多久？（數(shù)秒，數(shù)分鐘，數(shù)小時）患者在黑蒙發(fā)作期間在做什么？（例如，直挺挺躺著，顫抖，出現(xiàn)意識糊涂，有明確目的的移動）咬舌，顫抖，或大小便失禁提示為癲癇發(fā)作在黑蒙期間或發(fā)作

6、后瞬間是否有人摸過患者的脈搏？在黑蒙期間脈搏正常，可以排除心律失常。試著確定患者的發(fā)作是真性暈厥（意識及運動緊張性喪失），還是僅為一段時間的頭暈。很多患者訴他們有黑蒙的時候，并沒有完全喪失意識：可以這樣問“你有沒有昏迷？”詢問患者意識恢復后時期的情況。這一段時間內(nèi)的癥狀可能為促發(fā)因素提供線索，例如：立即恢復——血管迷走神經(jīng)性過后恢復——猝發(fā)性虛弱——托德癱瘓，短暫性缺血發(fā)作（TIA）過往病史過往病史詢問一下過往黑蒙及做過的檢查?？紤]一下