城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務流程圖

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務流程圖城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務流程圖參保登記、變更、費用征收業(yè)務流程參保登記、變更、費用征收業(yè)務流程編制征繳計劃核定繳費基數(shù)變更編制報表參保人員變更單位變更整理和傳遞繳費信息落實相關待遇參保人員變動單位參保需提供以下資料：(1)單位執(zhí)業(yè)證件、組織機構代碼證書、工商、稅務登記證件；(2)填寫社會保險登記表一式兩份(3)單位上年度勞動工資統(tǒng)計報表和財務決算報表(4)上月職工工資發(fā)放花名冊；(5)退休人員退休金發(fā)放花名

2、冊。參保單位人員發(fā)生變動時，應在當月辦理變動登記手續(xù)；填報人員變動情況表一式兩份，并提供任職、退休、調(diào)入、調(diào)出、死亡、出境等相關變動資料。參保單位發(fā)生更名、分立、合并、破產(chǎn)、終止等變化情況時，應及時辦理變更登記手續(xù)，并提供變更文件、人員安置處理方案及職工名冊等資料若有醫(yī)療保險欠費，需提供欠費處理方案及相關法律手續(xù)。個人參保需提供以下資料：1、城鎮(zhèn)戶口登記簿與個人身份證原件、復印件；2、接續(xù)參保人員還應提交原參保關系有關證明材料，解除勞動

3、關系文書；3、統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他資料。根據(jù)繳費單位職工和退休人員養(yǎng)老金發(fā)放花名冊(社會化發(fā)放的由社保經(jīng)辦機構證明)，核對參保人數(shù)按照統(tǒng)計口徑核實單位和個人的繳費基數(shù)、繳費金額，填寫繳費核定通知單，經(jīng)復核送審以個體身份參保的人員繳費工資基數(shù)為全市上年度職工社會平均工資。依據(jù)核定的數(shù)額，按月或季編制參保單位征繳計劃，開具當月或當季“醫(yī)療保險費征繳通知單”或“委托收款通知單”、財政部門監(jiān)制的“收款收據(jù)”等結算憑證，經(jīng)辦機構可通過銀行托收，也可

4、由繳費單位或個人以銀行轉(zhuǎn)帳或現(xiàn)金形式繳納。保費征收信息必須三日內(nèi)通知記錄處理、待遇支付等內(nèi)部各環(huán)節(jié)，以此確定相關待遇。對按時足額繳費的單位和個人，醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時按規(guī)定記入個人賬戶資金、落實待遇享受對欠費單位或個人，欠費期內(nèi)應暫停計入個人賬戶資金和待遇享受，待補齊欠費和滯納金后，通知恢復待遇享受資格并記個人賬戶。定期匯總、分析、上報醫(yī)療保險費征繳情況，適時提出加強和改進保費征繳工作的意見和建議。門診特殊疾病申報審批程序門診特殊疾病申報

5、審批程序門診特殊疾病申報結算流程門診特殊疾病申報結算流程納入門診特殊疾病管理的參保人員，治療該疾病發(fā)生的醫(yī)療費或藥品費，由個人全額墊付；申請支付憑證由個人提交支付的時間按季；在選擇的定點醫(yī)院和規(guī)定的藥品類別、治療項目內(nèi)定期申請支付；年度最后一個月的申請支付截止時間為當年12月25日，25日以后結轉(zhuǎn)下一年度。異地就醫(yī)參保人員申請支付流程異地就醫(yī)參保人員申請支付流程門診特殊疾病的申報：保人員患有統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定范圍的門診特殊疾病，在規(guī)定的時間內(nèi)

6、應將二級以上定點醫(yī)院病情證明和有關檢查、檢驗報告送醫(yī)保經(jīng)辦機構，并領取、填寫《特殊疾病門診費統(tǒng)籌基金支付審批表》。門診特殊疾病的確認：醫(yī)保經(jīng)辦機構組織鑒定確認后，建立門診特殊疾病管理檔案，發(fā)放《門診特殊疾病手冊》。門診特殊疾病的核實和登記：每年度到醫(yī)保經(jīng)辦機構進行確認登記。申請報銷門診特殊疾病醫(yī)療費需提供的資料：門診特殊疾病手冊；門診病歷；定點醫(yī)院復式專用處方；定點醫(yī)院收據(jù)或定點零售藥店發(fā)票。門診特殊疾病醫(yī)療費的審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構受理申

7、請支付資料后，經(jīng)辦人員按照審核規(guī)則認真核對特殊疾病人員身份、治療該疾病的藥品種類與數(shù)量或診療項目，并在規(guī)定的時限內(nèi)提出審核意見，包括填寫扣除費用的項目與金額和支付金額表，經(jīng)復審，送審計稽核科簽章。門診特殊疾病信息資料分析匯總：按人統(tǒng)計門診特殊疾病患者使用藥品的總量與金額按月歸集、整理、分析、上報支付信息，提出加強支付管理的意見和建議。門診特殊疾病醫(yī)療費的支付：醫(yī)保經(jīng)辦機構領導簽字的審核意見作為撥款支付憑證，有關經(jīng)辦人員按規(guī)定比例和時限，

8、據(jù)實撥付申請單位轉(zhuǎn)發(fā)或直接支付給申請個人。異地就醫(yī)參保人員范圍：批準異地安置和長期或短期在外地居住的退休人員，常駐外地工作人員，國內(nèi)出差、學習、講學、下派上掛鍛煉等公派人員，探親、旅游參保人員，批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療參保人員等。異地就醫(yī)的申報：批準異地安置的退休人員和常駐外地工作人員應填寫異地定點醫(yī)院選擇確認表，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。確因病情需要在其選定的醫(yī)院住院治療的，需在入院后三日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構電話申報住院情況，并及時將其姓名、單

9、位、入院證、住院科室、入院診斷、聯(lián)系電話等有關情況傳真至醫(yī)保經(jīng)辦機構費用審核科。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院:參?；颊咝柁D(zhuǎn)本地上一級定點醫(yī)院治療的，由原收治醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案需轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)院治療的，由指定醫(yī)院的建議醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療證明，科主任簽字同意，醫(yī)院醫(yī)?？坪歪t(yī)務（科）處簽章，報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案后轉(zhuǎn)出，一般只能轉(zhuǎn)上一級定點醫(yī)療機構或定點?？漆t(yī)院。異地住院申請報銷應提供的依據(jù):患者簽字認可的費用清單、住院收據(jù)、復式處方、有關審批表

10、和報告單、出院病情證明、所住醫(yī)院簽章的患者身份證復印件、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等資料。異地門診特殊疾病申請報銷應提供的依據(jù):門診特殊疾病手冊、復式處方、門診或藥店收據(jù)等資料。異地就醫(yī)申請報銷：異地就醫(yī)必須到當?shù)囟c醫(yī)院就醫(yī)和全額墊付發(fā)生的醫(yī)藥費，大額醫(yī)藥費可申請單位墊付。住院醫(yī)療費應于出院30日內(nèi)由所在單位或有關個人憑規(guī)定的結算資料向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請支付；門診特殊疾病應定期憑規(guī)定的結算資料向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請支付定點醫(yī)院門診醫(yī)藥費或定點零售藥店購藥