膽道鏡的應(yīng)用

1、膽道鏡的應(yīng)用,解放軍總醫(yī)院肝膽外科夏紅天,一、按照膽道鏡的分類(lèi),硬性膽道鏡  軟性膽道鏡  纖維膽道鏡 電子膽道鏡    直接膽道鏡   膽道子母鏡,二 、膽道鏡的應(yīng)用技術(shù)分類(lèi),（一）術(shù)中膽道鏡  1、 常規(guī)術(shù)中膽道 2、 腹腔鏡下膽

2、道鏡 3、 機(jī)器人下膽道鏡 4、其它,二 、膽道鏡的應(yīng)用技術(shù)分類(lèi),（二）術(shù)后膽道鏡  1、經(jīng)過(guò)T型引流管竇道進(jìn)入膽道  2、經(jīng)過(guò)膽腸吻合術(shù)后引流管竇道經(jīng)空腸 盲袢進(jìn)入膽道。  3、經(jīng)膽囊造瘺引流管竇道進(jìn)入膽道  4、其它

3、（三）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡 （PTCS） （四）經(jīng)十二指腸鏡膽道鏡,膽道鏡技術(shù)類(lèi)型的選擇,一、術(shù)中膽道鏡  所有膽管結(jié)石病人術(shù)中常規(guī)行膽道鏡檢查  1、腹腔鏡下膽管探查：雙鏡聯(lián)合膽管探查取石，腹腔鏡肝切除膽管探查等。  2、機(jī)器人下膽管探查。  3、術(shù)前疑有膽道腫瘤，術(shù)中需行膽道鏡檢查進(jìn)行活體組織檢查者。,膽道鏡技術(shù)類(lèi)型的選擇,4、術(shù)中疑有膽道畸形，

4、解剖不清者。 5、術(shù)中可疑膽道損傷者。 6、術(shù)中需要判斷膽管病變的范圍。 7、術(shù)中需要判斷十二指腸乳頭功能 8、其它。,膽道鏡技術(shù)類(lèi)型的選擇,二 、術(shù)后膽道鏡  1、膽道手術(shù)后剩余結(jié)石的治療。 2、竇道清理，膿腫及壞死物質(zhì)的清除。 3、術(shù)后膽道狹窄的診斷。 4、其它。 此乃目前應(yīng)用最多的一種檢查治療方式，操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用方便。術(shù)

5、后膽道鏡仍需在外科手術(shù)建立與膽道相通的竇道的前提下，方可施行。,膽道鏡技術(shù)類(lèi)型的選擇,三、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS） percutaneoue transhepatic choledochofiberscope  經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡是指先經(jīng)非手術(shù)方法行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺后置入膽道引流管（PTCD），然后經(jīng)數(shù)次竇道擴(kuò)張術(shù)，待竇道擴(kuò)張至可通過(guò)纖維膽道鏡時(shí)（一般為4－5mm。16Fr)，

6、再行纖維膽道鏡檢查與治療。此種技術(shù)乃是目前真正的非手術(shù)微創(chuàng)傷介入治療方法，具有廣闊的發(fā)展前景。,膽道鏡技術(shù)類(lèi)型的選擇,四、經(jīng)十二指腸鏡膽道鏡  此方法可在術(shù)前判斷膽管疾病的范圍，并可進(jìn)行組織活檢，進(jìn)行病理診斷，為手術(shù)方案的制定提供有力的支持,膽道鏡技術(shù)類(lèi)型的選擇,PTCS方法是不需要外科手術(shù)即可直接進(jìn)入膽道內(nèi)進(jìn)行檢查、治療，此法適用于無(wú)膽道引流管的病人，特別是老年人和高危梗阻性黃疸及晚期膽道腫瘤病人，患有膽

7、管結(jié)石但無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療者，此法對(duì)解除膽道梗阻，緩解臨床癥狀起到了積極作用。,膽道鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥,一、 膽道鏡檢查的適應(yīng)癥  1 、已知或可疑膽道殘余結(jié)石  2 、T管造影可疑膽管占位性病變  3 、T管造影示腫瘤占位需病理活檢  4 、T管造影提示膽道畸形  5 、T管造影提示膽道內(nèi)異物  6&

8、#160;、膽道出血  7 、需行選擇性膽管造影者  8 、其它需膽道鏡確診治療者,膽道鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥,二、 膽道鏡檢查的禁忌癥  術(shù)后膽道鏡無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但有下列情況者應(yīng)慎重  1、 有明顯出凝血時(shí)間異常者  2 、有明顯心功能不全者  3 、病人不能配合者,纖維膽道鏡檢查并發(fā)癥的預(yù)防及處理,

9、纖維膽道鏡檢查操作安全易行，一般無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，膽道鏡檢查術(shù)目前尚未見(jiàn)死亡病例的報(bào)道。 常見(jiàn)的并發(fā)癥有：,纖維膽道鏡檢查并發(fā)癥的預(yù)防及處理,1、發(fā)熱： 多為一過(guò)性的低熱，一般低于38℃，開(kāi)放膽道引流大都可自行消退，必要時(shí)可抗感染治療。  2、竇道穿孔： 多因初學(xué)者操作粗暴引起。在經(jīng)竇道進(jìn)鏡時(shí)，應(yīng)遵循“循腔進(jìn)鏡”的原則，將竇道調(diào)整致視野中央，切勿盲目進(jìn)鏡，否則易導(dǎo)致竇道穿孔。,纖維膽道鏡檢

10、查并發(fā)癥的預(yù)防及處理,3、惡心、嘔吐： 多因膽道鏡擴(kuò)張膽管或注水壓力過(guò)高所致，此時(shí)拔出膽鏡減壓膽道壓力即可緩解。 4、腹瀉： 系操作過(guò)程中生理鹽水過(guò)多經(jīng)膽道進(jìn)入所致，一般無(wú)需處理。,纖維膽道鏡檢查并發(fā)癥的預(yù)防及處理,5、膽道出血： 較少見(jiàn)。多因病人同時(shí)伴有門(mén)脈高壓癥或嚴(yán)重凝血功能障礙所致，有時(shí)在行等離子碎石損傷膽道血管時(shí)也可發(fā)生出血。發(fā)生出血時(shí)可用膽道鏡局部壓迫出血點(diǎn)或使用氣囊止血，出血多可

11、停止，嚴(yán)重出血保守治療無(wú)效時(shí)可行DSA下血管栓塞術(shù)，必要時(shí)應(yīng)手術(shù)止血。  6、取石網(wǎng)折斷： 國(guó)內(nèi)已有取石網(wǎng)折斷于膽道內(nèi)的報(bào)道，此時(shí)應(yīng)更換取石網(wǎng)，將斷網(wǎng)取出。,纖維膽道鏡在診斷方面的臨床意義,1、直視 纖維膽道鏡作為診斷設(shè)備，其主要優(yōu)點(diǎn)就是能夠直視膽道內(nèi)部情況，為其它影像學(xué)檢查所不能比擬。  2、可以彎曲 纖維膽道鏡可以自由進(jìn)入肝內(nèi)外膽管各支，觀察病變，克服了外科手術(shù)