骨質(zhì)疏松診治與中醫(yī)藥

1、中醫(yī)藥與骨質(zhì)疏松診治,常熟市中醫(yī)院,,,,,Normal bone Osteoporosis,,骨質(zhì)疏松的定義(WHO1993),骨質(zhì)疏松是以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，并導(dǎo)致骨脆性增加，易致骨折的一種疾病,骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis, OP）,是一個(gè)世界范圍的、越來(lái)越引起人們重視的健康問(wèn)題發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高有明顯的性別差異，女性多于男性。,OP的特征,隨著人類壽命的延長(zhǎng), OP引起的骨折嚴(yán)重威

2、脅著中、老年人的健康。預(yù)測(cè)在今后50年, 全世界范圍的髖骨骨折例數(shù)將有大幅度的增加, 其中1 /4將發(fā)生在北美和歐洲, 超過(guò)一半發(fā)生在亞洲, 特別是中國(guó)。最新研究表明，一直被認(rèn)為是老年人特有疾病的OP，實(shí)際上在兒童時(shí)期就已存在。,,骨強(qiáng)度NIH 共識(shí)聲明 2000,骨質(zhì)量,+,骨大小和微結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率微損傷累積礦化程度基質(zhì) / 膠原質(zhì)量,,,NIH Consensus Development Panel on Osteopor

3、osis. JAMA 285 (2019): 785-95,,,OP是一個(gè)具有明確的病理生理、社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)后果的健康問(wèn)題。直接后果之一就是骨折的增加，屬脆性骨折。輕微創(chuàng)傷及日?；顒?dòng)中即可發(fā)生，最常見(jiàn)的是脊椎骨折、髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折，并且再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，內(nèi)固定的牢固程度差、易松動(dòng)，骨折愈合慢。OP性骨折大大增加了老年人的病殘率和死亡率。,不可控制因素,人種（白種人和黃種人患OP的危險(xiǎn)高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母

4、系家族史 已發(fā)現(xiàn)多個(gè)與OP發(fā)病相關(guān)的基因，如維生素D受體基因、I型膠原基因、雌激素受體基因,可控制因素,低體重性激素低下吸煙過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料等體力活動(dòng)缺乏、飲食中鈣和/或維生素D 缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物,內(nèi)分泌改變,PTH ↑1，25(OH)2D3 ↓降鈣素（CT）↓營(yíng)養(yǎng)因素 低鈣飲食、長(zhǎng)期蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺乏、維生素C,中醫(yī)理論,屬于中醫(yī)學(xué)中“骨痹”的范疇?！端貑?wèn)

5、·宣明五氣篇》說(shuō)：“腎主骨”?！蛾庩?yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“腎生骨髓”。 《素問(wèn) ·痿論篇》日：“腎者水藏也 ，今水不勝火則骨枯而髓虛，故足不住身，發(fā)為骨痿?！?發(fā)病因素,腎虛脾虛血瘀,腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本原因,中醫(yī)認(rèn)為，骨之強(qiáng)勁與脆弱是腎中精氣盛衰的重要標(biāo)志?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛的實(shí)質(zhì)是下丘腦。垂體．性腺軸發(fā)生了紊亂成骨功能下降，發(fā)生骨質(zhì)疏松。,脾虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要因素,若脾胃功能衰退，則精血虧虛精

6、虧不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)，無(wú)以生髓養(yǎng)骨，而致骨質(zhì)疏松《內(nèi)經(jīng)》：脾主四肢 《靈樞·本神》：脾氣虛則四肢不用,血瘀是骨質(zhì)疏松癥的促進(jìn)因素,王清任《醫(yī)林改借》：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。,血淤病機(jī),腎精虛衰，元?dú)馓摱鵁o(wú)以運(yùn)血，血行緩慢→滯而成瘀；腎陽(yáng)衰憊，溫煦失職，陰寒凝滯，血行不暢→留而成瘀；腎陰不足，虛火灼津，而致津液凝聚，血液不通→血瘀。脾虛致氣血無(wú)以化生，血虛→致瘀,由血瘀到瘀血,血瘀是

7、其發(fā)生的病理過(guò)程和基礎(chǔ)，此階段多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，或有隱痛，癥狀較輕，多被忽略。瘀血證表現(xiàn)為局部刺痛，疼痛多有定處，呈持續(xù)性，并晝輕夜重，痛處固定不移，嚴(yán)重者有駝背，身材變矮或骨折。瘀血和血瘀是相互聯(lián)系而又有區(qū)別的2個(gè)概念,重視瘀血證,痛有定處舌下脈絡(luò)曲張舌紫黯有瘀斑口唇齒齦黯紅皮膚黏膜瘀斑,二.骨質(zhì)疏松的分類,,原發(fā)性骨質(zhì)疏松,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,青少年型特發(fā)型,青年成人特發(fā)型,老年退化型,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,老年性骨質(zhì)疏松癥,這

8、兩類少見(jiàn),,,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于某種疾病或藥物等誘因引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥,如內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏性骨質(zhì)疏松癥 、藥物性骨質(zhì)疏松癥 、腎性骨質(zhì)疏松癥 等,,,1.I型和II型骨質(zhì)疏松的特點(diǎn),,原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理—Ⅱ型,腎功能減退,因增齡,使骨的形成↓,維生素D受體數(shù)目↓1α羥化酶↓,1,25(OH)2D3 ↓ ↓,肌肉力量及順應(yīng)性↓神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)↓,血鈣↓,礦化↓,繼發(fā)性PTH ↑,低骨量,骨軟化,骨折,易跌倒,,,,,,日

9、曬不足,,,,,,,骨質(zhì)疏松,,,血睪酮水平↓→CT基質(zhì)及CT儲(chǔ)備功能↓,腸及腎吸收鈣↓,,胃、腸內(nèi)主動(dòng)性鈣運(yùn)轉(zhuǎn)障礙,,,,,中醫(yī)分類,腎陽(yáng)虛型腎陰虛型腎精不足型脾腎陽(yáng)虛型肝腎陰虛型氣血虧虛型瘀血阻絡(luò)型,三.臨床表現(xiàn),疼痛身材縮短脊柱變形骨折,骨吸收增加是引起OP疼痛的始動(dòng)因素,,骨的形態(tài)和結(jié)構(gòu)受到破壞。影響骨骼的內(nèi)環(huán)境、也波及到周圍的組織。 骨內(nèi)壓增高, 微循環(huán)產(chǎn)生淤血, 骨膜應(yīng)力增加→張力性疼痛；椎體的壓縮變

10、形, 脊柱失去原有的穩(wěn)定性, 為了維持穩(wěn)定, 肌肉需代償性地增加張力＋變形椎體對(duì)肌肉的直接刺激→攣性疼痛。,疼痛的部位,腰背部疼痛最多見(jiàn), 以脊柱為中心向兩側(cè)擴(kuò)散, 體位改變可減輕或加重疼痛。其它部位也可出現(xiàn)疼痛, 如骨盆、髖部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等。頑固性的足跟痛。 較重的患者可出現(xiàn)全身疼痛。,疼痛發(fā)生的時(shí)間和頻率,初起時(shí)隨人體的動(dòng)靜狀態(tài)變化→間歇性疼痛 以后隨著骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展加重→持續(xù)性疼痛 晝輕夜重,,疼痛性質(zhì)

11、,酸痛、脹痛、鈍痛、深部痛當(dāng)出現(xiàn)骨折時(shí)可引起急性劇痛, 而椎體壓縮骨折時(shí)約半數(shù)患者感到疼痛或疼痛加重。,疼痛伴發(fā)的其他癥狀,椎體壓縮變形→加重椎間盤病變和骨贅→胸痛、下腰部疼痛、下肢放射痛或間歇性跛行 馬尾神經(jīng)受壓→大、小便異常,五.檢查,普通X線檢查：只有在骨丟失達(dá)30%以上時(shí)才能檢測(cè)出，因而對(duì)骨質(zhì)疏松的早期診斷無(wú)幫助，但確定骨折有診斷價(jià)值。,,骨密度檢測(cè)： 骨礦密度（BMD）簡(jiǎn)稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性

12、骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度僅能反映大約70%的骨強(qiáng)度。,,骨質(zhì)疏松癥的主要危險(xiǎn)因子,具有中醫(yī)特色的干預(yù)措施,一級(jí)預(yù)防：“未病先防”(1)調(diào)攝精神，(2)調(diào)節(jié)飲食(3)科學(xué)健身 如五禽戲、太極拳、氣功、散步、八段錦、慢跑、游泳等(4)起居有常：順應(yīng)四時(shí)氣候變化6)積極的中醫(yī)藥防治：補(bǔ)腎健骨，調(diào)補(bǔ)后天脾胃，補(bǔ)氣活血,二級(jí)預(yù)防：有病早治、既病防變,通過(guò)調(diào)查和骨密度篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療通

13、過(guò)藥物與非藥物手段，緩解骨痛，增進(jìn)健康，延緩衰老，提高生活質(zhì)量。在治療中，積極應(yīng)用行之有效的補(bǔ)肝腎以及補(bǔ)氣活血中藥，積極的中醫(yī)康復(fù)治療,抑制骨轉(zhuǎn)換率：適用于骨轉(zhuǎn)換率增高者，常選用骨吸收抑制劑以防止骨量進(jìn)一步丟失，主要的藥物有雌激素類、降鈣素和氨基二磷酸鹽等。增加骨量：可選用骨形成刺激劑。臨床上可用的有氟化物等抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生，常選用骨礦化促進(jìn)劑以糾正低鈣血癥。,治療原則,1．抗骨吸收藥物 雌激素替

14、代療法(HRT 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM) 降鈣素 雙膦酸鹽類藥物2．促進(jìn)骨形成藥物 甲狀旁腺激素（PTH） 氟化物 他汀類藥物

15、 成骨生長(zhǎng)肽(OGP) 骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療3．其它藥物 植物雌激素,常用的藥物及應(yīng)用,防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制,Ca2+,,維生素D,,骨,,,轉(zhuǎn)換、塑型,,Ca2+,代謝,攝取,骨吸收,骨形成,,,雌激素SERMS雙膦酸鹽鮭魚降鈣素,PTH氟化物制劑,一般患者，無(wú)論性別與年齡，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者

16、，首選二膦酸鹽， 骨痛嚴(yán)重，包括骨折后疼痛，先用降鈣素1—2月，疼痛減輕后可用其他藥物。多數(shù)治療1個(gè)月后疼痛顯著減輕，若局部仍有顯著疼痛，應(yīng)予檢查尋因。 絕經(jīng)時(shí)間不長(zhǎng)且無(wú)HRT禁忌癥者用HRT。早期絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松用HRT且治療時(shí)間不超過(guò)5年療效肯定，也比較安全。,如何選擇？,70歲以上老年人,體弱，往往有心腦血管梗塞史，臥床及靜坐時(shí)間多，易發(fā)生靜脈栓塞及炎癥，故HRT及SERM均不宜使用。如果有胃病則二磷酸鹽也不能耐受。因此如骨痛

17、顯著先用降鈣素治療，疼痛好轉(zhuǎn)后用羅鈣全，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)措施，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)提高健康水平,,青年特發(fā)性O(shè)P,如骨質(zhì)疏松及疼痛嚴(yán)重，亦可用二磷酸鹽和（或）降鈣素治療。且并非性激素缺乏所致，故不用HRT或HERM。不少患者病情輕或只有局部骨質(zhì)疏松則強(qiáng)調(diào)防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施，如注意營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充鈣劑及生理劑量的維生素D。,中醫(yī)治則,補(bǔ)腎健脾化瘀在“腎為先天之本”、“脾為后天之本”理論指導(dǎo)下的補(bǔ)腎健脾治則基礎(chǔ)上，運(yùn)用瘀血學(xué)說(shuō)，在活血同時(shí)

18、，加重化瘀。,化瘀治療的重要作用,《醫(yī)林改錯(cuò)》：活血化瘀治療痹證，名方身痛逐瘀湯葉天士：“久病入絡(luò)”，主張用活血化瘀及蟲類藥物，搜剔宣通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究已證明化瘀類藥物的抗凝和鎮(zhèn)痛作用普遍比活血類藥物更強(qiáng),黃芪,補(bǔ)氣現(xiàn)代研究表明，黃芪能促進(jìn)膠原蛋白合成增加，促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌類骨質(zhì)；能促進(jìn)肝臟膽固醇的合成，為類固醇激素的合成提供原料，間接促進(jìn)性激素的生成；還能補(bǔ)脾健脾，為補(bǔ)骨提供物質(zhì)源泉。,杜仲葉,主要成分：杜仲葉醇能增加骨

19、小梁的寬度和密度，減少骨小梁?jiǎn)栂叮胖偃~醇具有類似性激素作用，從而增進(jìn)骨髓生成和增加骨質(zhì)強(qiáng)度。,淫羊藿,為傳統(tǒng)的補(bǔ)腎壯陽(yáng)中藥，富含黃酮類化合物具有性激素樣作用；直接抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成，使機(jī)體代謝處于骨形成大于骨吸收的正平衡狀態(tài)。,斷板龜,是一種較為名貴的藥材，味咸、甘，性微寒，歸肝、腎、心經(jīng)，滋陰潛陽(yáng)，益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心,全斷板龜?shù)ぼ文z囊,全斷板龜粉：益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心；丹參：活血化淤徐長(zhǎng)卿：利水消腫，活血解毒