基于文獻的中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床療效評價研究.pdf

1、骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損,繼而引起骨骼脆性增加和骨折危險性增高的系統(tǒng)性骨骼疾病,是中老年人的一種常見病、多發(fā)病。其臨床癥狀和體征主要是疼痛,其次為身長縮短、駝背、骨折及呼吸系統(tǒng)障礙。
　　 本研究主要運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和循證醫(yī)學方法對中醫(yī)文獻中關(guān)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的內(nèi)容進行研究,以期形成對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因病機、常見證候、治則治法、方藥、治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常見癥狀的單味藥和藥對的系統(tǒng)認識,為建立中醫(yī)藥治

2、療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥辨證論治體系奠定必要的理論基礎(chǔ),并通過研究中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床研究文獻質(zhì)量和中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床療效指標的選擇和評價,為中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥提高臨床療效提高方法學基礎(chǔ)。
　　 1原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候研究
　　 通過對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床研究文獻的常見證候分布和基于臨床流行病學調(diào)查文獻的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常見證型病例數(shù)頻數(shù)統(tǒng)計,分析出原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的證型是腎虛。

3、　　 腎虛是發(fā)生原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基本病機。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床辨證首重腎的功能的辨證。若出現(xiàn)腰酸、腿軟、陰部清冷、小便清長、生殖功能減退、畏寒喜暖等表現(xiàn)時則辨為腎陽虛；若出現(xiàn)腰酸、腿軟、陽事易興和遺精、早泄等表現(xiàn)時則辨為腎陰虛；若出現(xiàn)呼多吸短、動則氣短等表現(xiàn)時則辨為腎氣虛；若出現(xiàn)齒搖、發(fā)脫、健忘、腰膝酸軟等表現(xiàn)時則辨為腎精不足。
　　 瘀血既是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重要致病因素,又是其常見病理產(chǎn)物。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床辨證要重視

4、瘀血阻絡(luò)的辨證。由于年老體虛,無以推動氣血運行,氣血運行不暢,瘀滯絡(luò)脈,不通則痛。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要臨床表現(xiàn)為腰背疼痛,若腰背或肢體出現(xiàn)疼痛,疼痛夜重日輕,且面色、口唇紫暗,脈澀或結(jié)代時,可考慮瘀血的存在。
　　 肝腎同源。腎陰不足可引起肝陰不足。肝藏血,腎藏精。血的化生,有賴于腎中精氣的氣化；腎中精氣的充盛,有賴于血液的滋養(yǎng)。肝腎陰陽,息息相通,相互制約,協(xié)調(diào)平衡,故在病理上也常相互影響。若出現(xiàn)腰膝酸痛、膝軟無力、眩暈、耳鳴

5、、下肢抽筋等表現(xiàn)時則辨為肝腎陰虛。
　　 腎為先天之本,脾為后天之本。脾與腎生理上相互滋生,病理上相互影響。腎陽不足可導致脾陽虛虧。若出現(xiàn)腰髖冷痛,腰膝酸軟,甚則彎腰駝背,雙膝行走無力,畏寒喜暖,納少腹脹,面色萎黃等表現(xiàn)時則辨為脾’腎陽虛。
　　 2原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常用治法和藥物研究
　　 中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以補腎壯骨、活血化瘀通絡(luò)為主,兼以,健脾益氣,養(yǎng)血疏肝養(yǎng)肝,祛風濕,避風寒。
　　 古代文

6、獻治療類似骨質(zhì)疏松癥最常用的方劑依次是六味地黃丸、金剛丸、虎潛丸、四斤丸、煨腎丸、青娥丸、牛膝丸等,現(xiàn)代研究治療骨質(zhì)疏松癥所用古代方劑有六味地黃丸、虎潛丸、青娥丸、鹿角丸。
　　 能改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰背痛癥狀常用藥對有淫羊藿與熟地黃,山藥與鹿角膠,杜仲與丹參,熟地黃與山藥,熟地黃與菟絲子,杜仲與淫羊藿,杜仲與熟地黃,杜仲與鹿角膠,杜仲與山藥,骨碎補與熟地黃,當歸與菟絲子,熟地黃與鹿角膠共12對。能治療骨痛的常用藥物為淫羊藿、

7、黃芪、當歸、茯苓。能治療腰膝酸軟的常用藥物為補骨脂、黃芪、當歸。能治療腰背痛、腰膝酸軟、耳鳴三個癥狀同時出現(xiàn)的藥物是補骨脂。能治療腰背痛、骨痛兩個癥狀同時出現(xiàn)的藥物是淫羊藿。能治療腰背痛、腰膝酸軟兩個癥狀同時出現(xiàn)的藥物是當歸。
　　 3中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床療效評價研究
　　 文獻質(zhì)量評價情況:①文獻基本情況。中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床研究文獻大部分發(fā)表于非核心期刊,有基金支持的占少部分。②文獻方法學質(zhì)量。

8、大部分臨床研究證據(jù)等級不高,存在研究方法運用不當或文獻報告內(nèi)容不充分的問題。在隨機化原則上或采取不正確的隨機方法,或者只提到隨機而未報告隨機的方法,忽略隨機分配方案的隱藏。大多數(shù)研究未采用盲法。大部分文獻忽略了對剔除、脫落病例的報道。這些可能會夸大療效,影響研究結(jié)論的真實性與可信度。③藥物不良反應(yīng)和安全性評價。對藥物不良反應(yīng)和安全性進行觀察和記錄具有重要意義,目前國際上對安全性及患者的耐受性方面的研究及評價極其關(guān)注,任何一種藥物即使其療

9、效佳,但若不良反應(yīng)較大、安全性差、患者耐受性差,其在臨床上也很難推廣應(yīng)用。
　　 中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥缺乏一些大樣本、多中心、有資金資助的臨床協(xié)作性研究,導致研究結(jié)果的可信度降低。因此,迫切需要正確實施隨機分組、分配隱藏及盲法、對照、大樣本的、進行安全性監(jiān)測、合理設(shè)計隨訪的中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥隨機對照試驗研究。
　　 臨床評價指標的選擇對于干預(yù)措施與療效之間的因果關(guān)聯(lián)推斷具有十分重要的作用。在臨床療效評價研究

10、中,干預(yù)措施是否具有效能,具有什么樣的效能,主要是從結(jié)局指標的數(shù)據(jù)分析推導而來,采用不同的療效指標可以得出甚至截然相反的結(jié)論。因此,如何選擇和確定中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床指標,就成為評價中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有效性的重要部分。
　　 中醫(yī)藥治療原發(fā)骨質(zhì)疏松癥療效評價指標研究主要包括:①療效指標選擇內(nèi)容。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床療效評價指標的選擇有客觀指標如骨折發(fā)生率、影像學與實驗室檢查指標,主觀半定量指標如癥狀、中醫(yī)證候

11、、患者生活質(zhì)量評價。由于對骨折發(fā)生率的觀察所需時間長,成本較高等因為,尚未見中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥關(guān)于骨折發(fā)生率的報道。②療效評價標準。骨質(zhì)疏松癥療效標準有結(jié)合疼痛癥狀改善和骨密度改變進行評定的；有結(jié)合中醫(yī)癥狀和骨密度改變進行評定的；有綜合觀察骨量變化、腰背痛改善情況以及血鈣、血磷、血堿性磷酸酶等改變進行評定的。中醫(yī)證候療效評價標準多參考《中藥新藥臨床研究指導原則》用尼莫地平法進行評定。中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要以顯效、有效、無

12、效來評定?！帮@效、有效、無效”這種不同等級模糊概念來判斷中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的療效,帶有很大的主觀因素,其客觀性和重復(fù)性較差。建議盡量采用客觀的可量化的療效評定。如報告原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折發(fā)生率、患者身高改變情況,并給出患者主觀感受、功能狀態(tài)、生命質(zhì)量等與患者最直接相關(guān)、最關(guān)心的主要指標綜合評分。
　　 4結(jié)論與討論
　　 (1)開展大樣本的流行病學調(diào)查,利用現(xiàn)代技術(shù)方法以及實驗室檢查指標體系等,是探討原發(fā)性骨質(zhì)疏

13、松癥臨床證型以及證候演變規(guī)律的可行方法。
　　 由于中醫(yī)證候主要以臨床癥狀為依據(jù),而這些癥狀都是不能客觀化和量化的軟指標,究竟誰為主證、誰為次證,各證候的分布和癥狀組成如何,迄今尚無統(tǒng)一認識。臨床上應(yīng)充分借鑒中醫(yī)病機、中醫(yī)“證”病理生理學基礎(chǔ)等現(xiàn)代研究的成果,合理利用現(xiàn)代科學的檢測方法,將之納入中醫(yī)的診療體系內(nèi),并開展大樣本的流行病學調(diào)查,利用現(xiàn)代技術(shù)方法以及實驗室檢查指標體系等,是探討原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床證型以及證候演變規(guī)律的

14、可行方法。
　　 (2)借鑒流行病學和循證醫(yī)學方法,多學科融合,進一步臨床方案設(shè)計優(yōu)化,是提高臨床研究質(zhì)量的有效辦法。
　　 中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥缺乏一些大樣本、多中心的有資金資助的臨床協(xié)作性研究,導致研究結(jié)果的可信度降低。因此,迫切需要正確實施隨機分組、分配隱藏及盲法、安慰劑對照、大樣本的、進行安全性監(jiān)測、合理設(shè)計隨訪、擴大樣本量、進行大規(guī)模、多中心、長期追蹤臨床試驗的中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥隨機對照試驗研究。

15、
　　 (3)制定合理的觀察療程,注重結(jié)局指標的觀察和分析；選取建立療效指標評價體系。制定并采用統(tǒng)一的具有中醫(yī)特色能反映中醫(yī)客觀療效的評價標準。安全性是有效性的保證,為了保護患者利益,在治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的同時應(yīng)密切關(guān)注患者肝腎功能的變化。建議開展治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中藥上市后的再評價,通過對骨質(zhì)疏松癥患者進行健康教育、告知骨折風險、進行中醫(yī)藥復(fù)雜干預(yù)、檢測肝腎功能的長期追逐研究,探討中醫(yī)藥對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折發(fā)生率的改變情