原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)

1、DOI:10. 3969/j． issn． 1674－2591. 2017. 05. 002 ·指 南·原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南 ( 2017)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會一、概述( 一)定義和分類骨質(zhì)疏松癥 ( osteoporosis， OP)是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病 ［ 1 ］。2001年 美 國 國 立 衛(wèi) 生 研 究 院 ( N

2、ational Institutes ofHealth， NIH)將其定義為以骨強度下降和骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險因素，但還存在其他危險因素 ［ 2 ］。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 ( Ⅰ型) 、老年骨質(zhì)疏松癥 ( Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ( 包括青少年型) 。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女

3、性絕經(jīng)后 5 ～10 年內(nèi);老年骨質(zhì)疏松癥一般指 70 歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松;特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚未明 ［ 3-4 ］。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和 /或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。本指南主要針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。( 二)流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病。目前我國 60 歲以上人口已超過 2. 1 億 ( 約占總?cè)丝诘?15. 5%) ，65 歲以上人口近 1. 4 億 ( 約占總?cè)丝?/p>

4、的 10. 1%) ［ 5 ］，是世界上老年人口絕對數(shù)最大的國家。隨著人口老齡化日趨嚴重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國面臨的重要公共健康問題。早期流行病學(xué)調(diào)查顯示:我國 50 歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為 20. 7%，男性為 14. 4%;60 歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率明 顯 增 高，女 性 尤 為 突 出。據(jù) 估 算2006 年我國骨質(zhì)疏松癥患者近 7 000 萬，骨量減少者已超過 2 億人 ［ 6 ］。盡管缺乏新近的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但

5、估測我國骨質(zhì)疏松癥和骨量減少人數(shù)已遠超過以上數(shù)字。骨質(zhì)疏松性骨折 ( 或稱脆性骨折) 指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位是椎體、髖部、前臂遠端、肱骨近端和骨盆等 ［ 7 ］，其中最常見的是椎體骨折。國內(nèi)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50 歲以上女性椎體骨折患病率約為 15%，50 歲以后椎體骨折的患病率隨增齡而漸增，80 歲以上女性椎體骨折患病率可高達 36. 6% ［ 8 ］。髖部

6、骨折是最嚴重的骨質(zhì)疏松性骨折，近年來我國髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢。研究表明:1990－1992 年間，50 歲以上髖部骨折發(fā)生率男性為 83 /10 萬，女性為 80 /10 萬 ［ 9 ］;2002 － 2006 年間，此發(fā)生率增長為男性 129 /10 萬和女性 229 /10 萬，分別增加了 1. 61 倍和 2. 76 倍 ［ 10-12 ］。預(yù)計在未來幾十年中國人髖部骨折發(fā)生率仍將處于增長期。據(jù)估計，2015 年我國主要

7、骨質(zhì)疏松性骨折 ( 腕部、椎體和髖部)約為 269 萬例次，2035 年約為 483 萬例次，到 2050 年約達 599 萬例次 ［ 13 ］。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性 ( 40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性 ( 13%)高于前列腺癌 ［ 14-15 ］。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后 1 年之內(nèi)，20%患者會死于各種并發(fā)癥，約 50

8、%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降 ［16-17 ］。而且，骨質(zhì)疏松癥及骨折的醫(yī)療和護理，需要投入大量的人力、物力和財力，造成沉重的家庭和社會負擔。據(jù)2015 年預(yù)測，我國 2015、2035 和 2050 年用于主要骨質(zhì)疏松性骨折 ( 腕部、椎體和髖部) 的醫(yī)療· 3 1 4 ·中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 年 9 月第 10 卷第 5 期CHIN J OSTEOPOＲOSIS ＆ BONE MINEＲ ＲES

9、 Vol． 10 No． 5 September 10， 2017降，體內(nèi)的活性氧類 ( reactive oxidative species，ＲOS)堆積，促使間充質(zhì)干細胞、成骨細胞和骨細胞凋亡，使骨形成減少。老年人常見維生素 D 缺乏及慢性負鈣平衡，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。年齡相關(guān)的腎上腺源性雄激素生成減少、生長激素- 胰島素樣生長因子軸功能下降、肌少癥和體力活動減少造成骨骼負荷減少，也會使骨吸收增加。此外，隨增齡和生活方式相關(guān)

10、疾病引起的氧化應(yīng)激及糖基化增加，使骨基質(zhì)中的膠原分子發(fā)生非酶促交聯(lián)，也會導(dǎo)致骨強度降低 ［ 24-25 ］。骨質(zhì)疏松癥及其骨折的發(fā)生是遺傳因素和非遺傳因素交互作用的結(jié)果 ( 圖 1) 。遺傳因素主要影響骨骼大小、骨量、結(jié)構(gòu)、微結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特性。峰值骨量的 60%至 80%由遺傳因素決定，多種基因的遺傳變異被證實與骨量調(diào)節(jié)相關(guān)。非遺傳因素主要包括環(huán)境因素、生活方式、疾病、藥物、跌倒相關(guān)因素等。骨質(zhì)疏松癥是由多種基因- 環(huán)境因素等微小作用積累

11、的共同結(jié)果。三、骨質(zhì)疏松癥危險因素及風(fēng)險評估( 一)骨質(zhì)疏松癥危險因素骨質(zhì)疏松癥是一種受多重危險因素影響的復(fù)雜疾病，危險因素包括遺傳因素和環(huán)境因素等多方面。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果，也有多種骨骼外的危險因素與骨折相關(guān)。因此，臨床上需注意識別骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥骨折的危險因素，篩查高危人群，盡早診斷和防治骨質(zhì)疏松癥，減少骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥的危險因素分為不可控因素與可控因素，后者包括不健康生活方式、疾病、藥物等 ( 表 1) 。1.