2017骨質(zhì)疏松癥

1、骨質(zhì)疏松癥,主講內(nèi)容,一、病例探討,患者，51歲，男性；發(fā)現(xiàn)血糖升高2年。查體： T 36.5℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 135/74mmHg 心、肺、腹查體未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明異常。既往史：入院前一周前發(fā)現(xiàn)“高血壓病”，最高達(dá)190/100mmHg （纈沙 坦40mg 早一次，苯磺酸左旋氨氯地平 5mg 日一次）完善檢查：三大常規(guī)未見明顯

2、異常；心梗組合、免疫組合、凝血功能、甲狀腺功能未見明顯異常；谷丙轉(zhuǎn)氨酶41U/L ↑，膽堿酯酶439 U/L ↑；甘油三酯:1.88mmol/L ↑ ，總膽固醇:5.11 mmol/L ↑ ，低密度脂蛋白3.55 mmol/L ↑，高密度脂蛋白1.02 mmol/L ↓ ；載脂蛋白B1.11g/L↑,載脂蛋白E0.6g/L ↑肌酐:57.0μmol/L （正常），尿素：8.96 mmol/L ↑尿酸:386μmol/L（正常）

3、24小時尿微量白蛋白:180.00mg/24h ↑；肌酐清除率（Ccr）143.78mL/min;GFR：171.3mL/min,一、病例探討,糖尿病組合：糖化血紅蛋白:8.8%，胰島素濃度:24.36uIU/ml ↑ ，胰島細(xì)胞抗體:陰性，抗谷氨酸脫羧酶抗體:陰性，抗胰島素抗體:陽性，C-肽:3.79 ng/ml ↑ ；血清C肽測定：9.11ng/ml，血清胰島素測定:12.52uIU/ml。,影像學(xué)：頭顱MRI，頸部MRI、MR

4、A：兩側(cè)半卵圓中心、放射冠缺血性改變，頸4-6椎間盤輕度突出，頸椎退行性變，左側(cè)椎動脈稍細(xì)。頭顱MRA：腦動脈輕度硬化，左側(cè)半卵圓中心異常信號。頸動脈、椎動脈彩超未見明顯異常；鎖骨下動脈彩超：有鎖骨下動脈開口處斑塊形成；泌尿系彩超：右腎結(jié)晶。心電圖正常。,一、病例探討,骨代謝組合：骨鈣素:11.5ng/ml↓，25-羥基維生素D（總）:18.50ng/ml↓,骨密度檢測結(jié)論：骨質(zhì)疏松。,一、病例探討,診斷：2型糖尿病骨質(zhì)疏

5、松癥 高血壓病3級（極高危）,治療方案：二甲雙胍0.5g BID 阿卡波糖50mg 隨三餐第一口飯嚼服鈣爾奇1片QD 羅蓋全（骨化三醇）0.25ug BID倍他樂克緩釋片 47.5mg/片 每早半片；代文 80mg/片 每早一片；黃葵膠囊 0.5g/粒 每次5粒 每日3次；金水寶 0.33g/粒 每次3粒 每日3次。,二、骨質(zhì)疏松概述,WHO 定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特

6、征的全身性骨病” NIH 定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”,1、定義,正常骨,骨質(zhì)疏松性骨,二、骨質(zhì)疏松概述,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,2、分類,二、骨質(zhì)疏松概述,按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量。2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流

7、行病學(xué)調(diào)查顯示：,3、流行病學(xué)資料,女性20.7%,男性14.4%,50歲以上人群總患病率,女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。,二、骨質(zhì)疏松概述,骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費(fèi)巨大,4、嚴(yán)重危害,二、

8、骨質(zhì)疏松概述,4、嚴(yán)重危害,,治療高血脂預(yù)防心肌梗塞,二、骨質(zhì)疏松概述,疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折,5、臨床表現(xiàn),三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史,1、骨質(zhì)疏松的危險因素,非固有因素

9、低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物,三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,如何篩查風(fēng)險人群——風(fēng)險評估新指南推薦了幾種得到國際公認(rèn)的簡易風(fēng)險評估工具：國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題；亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具；骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX&#

10、174;)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險預(yù)測。,2、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具,三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,（1）國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用 “可的松、強(qiáng)的松” 等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3 cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天

11、吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。,2、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具,三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,（2）亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女

12、的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險因素并進(jìn)行骨密度測定，通過最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法是：（體重-年齡）×0.2 結(jié)果評定如下：,2、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具,也可以通過圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評估,三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,（3）骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®)概述骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®)可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)

13、疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具FRAX®可以通過以下網(wǎng)址獲得：http://www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的應(yīng)用方法該工具的計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險因素在這種計算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測定條件時，F(xiàn)RAX®也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險因素進(jìn)行評估的計算方法,2、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具,三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,（3）骨折風(fēng)險

14、預(yù)測簡易工具 (FRAX®)概述,2、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具,三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,（3）骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®)概述,2、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具,三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,（3）骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®)——結(jié)果判定由于我國目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計算的治療閾值臨床上可參考其他國家的資料美國指南中提到FRAX®工具計

15、算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邭W洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%我們在應(yīng)用中可以根據(jù)個人情況酌情決定,2、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具,三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,（3）骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®)——應(yīng)用中的問題與局限應(yīng)用人群不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已發(fā)生了脆性骨折適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有

16、低骨量的人群（T值＞-2.5)地區(qū)、人種差異問題我國關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏只能借用中國人局部地區(qū)的流行病學(xué)資料骨折相關(guān)的其他因素跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素，但在FRAX計算中沒有包括跌倒,2、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具,三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,3、跌倒及其危險因素,四、診斷與鑒別診斷,臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病。,1、骨質(zhì)疏松癥診斷,四、診斷與鑒別診斷,

17、骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進(jìn)行測量。骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）,1、骨質(zhì)疏松癥診斷,四、診斷與鑒別診斷,基于骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示

18、，T值= (測定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,,,正常骨量低 [骨質(zhì)減少]骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥,> ?1?1 ~ ?2.5<?2.5 <?2.5并伴有脆性骨折,診斷,診斷,T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值= (測定值-同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,1、骨質(zhì)疏松癥診斷,四、診斷與鑒別診斷,測

19、定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者；有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史（參考附件二）；IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性（2011新增）OSTA結(jié)果

20、≤-1 （2011新增）,1、骨質(zhì)疏松癥診斷,四、診斷與鑒別診斷,需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵佟⒓谞畎蛳?、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等,2、鑒別診斷,骨關(guān)節(jié)炎,骨轉(zhuǎn)移瘤,多發(fā)性骨髓瘤,骨軟化,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,四、診斷與鑒別診斷,基本檢查項(xiàng)目(1)

21、骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查,3、檢查項(xiàng)目,四、診斷與鑒別診斷,3、檢查項(xiàng)目：骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物,國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦的敏感性相對較好指標(biāo)是：

22、1型原膠原N-端前肽(PINP)血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）,四、診斷與鑒別診斷,4、骨質(zhì)疏松診斷流程,五、預(yù)防及治療,1、預(yù)防和治療目標(biāo),五、預(yù)防及治療,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運(yùn)動、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療,2、預(yù)防和治療策略,五、預(yù)防及治療,具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無論是否有過骨折骨量低

23、下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險”FRAX®工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%,3、藥物干預(yù)——適應(yīng)癥,五、預(yù)防及治療,雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D

24、及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他,4、抗骨質(zhì)疏松藥物分類,五、預(yù)防及治療,4、抗骨質(zhì)疏松藥物分類-雙膦酸鹽類藥物,五、預(yù)防及治療,4、抗骨質(zhì)疏松藥物分類-雙膦酸鹽類藥物,雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：,五、預(yù)防及治療,4、抗骨質(zhì)疏松藥物分類-降鈣素類,降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛。,五、預(yù)防及治療,4、抗骨質(zhì)疏松藥物分類-降鈣素類,五、預(yù)

25、防及治療,4、抗骨質(zhì)疏松藥物分類-雌激素類(Estrogen),建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則： （1）明確的適應(yīng)證和禁忌證 （保證利＞弊的基礎(chǔ)） （2）絕經(jīng)早期開始用(＜60歲), 收益更大風(fēng)險更小 （3）應(yīng)用最低有效劑量 （4）治療方案個體化 （5）局部問題局部治療 （6）堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮） （7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評估,五、預(yù)防及治療,4、抗

26、骨質(zhì)疏松藥物分類-其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物,五、預(yù)防及治療,5、聯(lián)合用藥,同時聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行

27、的。,五、預(yù)防及治療,6、療效監(jiān)測,依從性——良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度——每6～12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。在判斷藥效時，應(yīng)充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物——了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果,五、預(yù)防及治療,7、康復(fù)醫(yī)療,運(yùn)動可以從兩個方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌倒運(yùn)動原則個體原則評定原則產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則運(yùn)動方式：負(fù)重

28、運(yùn)動，抗阻運(yùn)動。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運(yùn)動，蹬踏運(yùn)動等。運(yùn)動頻率和強(qiáng)度建議：負(fù)重運(yùn)動每周4～5次，抗阻運(yùn)動每周2～3次。強(qiáng)度以每次運(yùn)動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。,五、預(yù)防及治療,8、總結(jié),骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，危害大通過推薦簡易骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估工具，識別高風(fēng)險人群，盡早預(yù)防和治療提出了適用于臨床應(yīng)用的骨質(zhì)疏松癥診斷流程骨質(zhì)疏松癥可以從基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)、康復(fù)治療多方面治療雙膦酸鹽類藥物和降鈣