骨質疏松癥的影像診斷

1、骨質疏松癥的影像診斷,,定義,骨質疏松癥:是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。╓HO）。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。,流行病學,骨質疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長，患病風險增加；日前，我同60歲以上老齡人口估計有1.73億，,2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學調(diào)查展示，50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值

2、為基礎的骨質疏松癥總患病率女性為20.7％，男性為14.4％。骨質疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質疏松性骨折（脆性骨折）。常見部位是脊椎、髖部和橈骨遠端。,正常情況下骨量隨年齡的變化,,,A.正常的骨骼：骨小梁較厚，能夠提供足夠的強度和彈性。B.骨質疏松的骨骼：骨小梁變薄、變細、出現(xiàn)斷裂，因此容易發(fā)生骨折。,A,B,骨質疏松癥的病因,1、內(nèi)分泌因素雌激素缺乏：絕經(jīng)后婦女，骨量出現(xiàn)明顯丟失雄激素：在男性，睪酮缺乏與骨量丟失相關。降鈣素減

3、少:CT抑制破骨細胞、激活成骨細胞，促進骨形成。甲狀旁腺激素升高：PTH升高，骨吸收增加維生素D:VitD3 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3,,,骨質疏松癥的病因,皮質類固醇：屬于類固醇激素，cs可刺激骨吸收，而對骨形成的作用較復雜。短期應用生理劑量cs和促進骨膠原合成加速，長期應用則表現(xiàn)為抑制作用。生長激素與胰島素缺乏：對骨吸收無直接作用；GH促

4、進骨骼的生長發(fā)育，有利于骨礦化和骨形成。胰島素：能明顯促進骨基質的合成和膠原的形成。,骨質疏松癥的病因,2、　營養(yǎng)因素鈣缺乏：1、飲食鈣攝入不足，2、腸鈣吸收不良。磷：人體中80%的磷以羥基磷灰石的形式存在于骨骼和牙齒，骨骼中的磷可促進骨基質合成和骨礦物質沉積，[ca]*[p]=35-40蛋白質缺乏：蛋白質是骨骼有機物合成的重要原料。維生素缺乏：食物中攝入的維生素D、K亦非常重要。,,3、生活習慣與運動負荷飲酒、吸煙運動主要

5、是通過直接刺激和肌肉牽拉兩種機制來增加骨負荷，從而刺激骨形成；長期臥床、宇宙員，引起負鈣平衡5、藥物及疾病抗驚厥藥，會引起治療相關的維生素D缺乏。糖皮質激素能直接抑制骨形成。 6、免疫因素多發(fā)性骨髓瘤細胞釋放大量刺激破骨細胞的因子（IL-1,TNF-а,TGF- а),促進骨吸收，導致“穿鑿樣”骨缺損和局灶性骨質疏松。,普通X線檢查,1、骨皮質改變的檢測2、骨小梁類型的改變及檢測,臨床表現(xiàn),早期：無明顯癥狀。中、晚期：骨痛、

6、駝背、骨折。腰背疼痛，常誤以為“腰肌勞損”、 “骨質增生”、 “腰椎退行性變”等病變所引起。骨折：脆性骨折(未受外傷或輕微外傷即發(fā)生骨折)。,1、皮質改變的檢測,,復合皮質厚度（CCT） T-M皮質指數(shù) （T-M）/T皮質指數(shù)<0.4為可疑；皮質指數(shù)<0.35診斷為骨質疏松,2、骨小梁類型的改變及檢測,,骨小梁選擇性骨吸收橫向骨小梁明顯減少，縱向骨小梁代償性增厚。A、x線片呈欄柵

7、樣改變；B、組織學上呈規(guī)則的網(wǎng)狀結構,股骨近端骨小梁類型指數(shù)（singh指數(shù)）,根據(jù)股骨近端骨小梁分布、走向和吸收規(guī)律建立的骨質疏松診斷系統(tǒng)。,A.B根據(jù)骨減少的程度分（正常、各組骨小梁可見）、至級（主要應力骨小梁明顯減少）6級,股骨頸張力和壓力骨小梁完整;5級,股骨頸次張力骨小梁消失、次壓力骨小梁密度減低;4級,在5級的基礎上出現(xiàn)次壓力骨小梁消失、主張力骨小梁部分消失;3級,在4級的基礎上出現(xiàn)主張力骨小梁密度減低和中斷;2級,在3級

8、的基礎上出現(xiàn)主張力消失,主壓力骨小梁密度減低和中斷;1級,僅殘存部分主壓力骨小梁。,,缺點：受投照條件、組織厚度等因素的影響，準確性和穩(wěn)定性相對較差。不利于骨質疏松的早期診斷，（研究發(fā)現(xiàn)當胸、腰椎x線片平片發(fā)現(xiàn)骨密度減低時，骨量已減少20-40%）優(yōu)點:攝片方法簡單、費用低；可以觀察骨小梁數(shù)量、形態(tài)、分布以及骨皮質的厚度，尤其在診斷骨質疏松的病因，判斷是否合并骨折、骨質增生及變形。,1 .單光子吸收骨密度儀(SPA)：利用放射性核素2

9、41Am發(fā)射的低能γ射線（59.6 KeV）對管狀骨做橫行單線式掃描，將碘化鈉探測器置于對側同步移動，測量射線透過骨質后，由于骨礦物質吸收而減弱的程度，由計算公式自動計算出骨骼礦物質含量。 優(yōu)點：重復精度好、輻射量小。 缺點：由于SPA不能消除人體軟組織對吸收測量的影響，因此主要用于橈尺骨遠端15%和中下1/3處骨礦物質含量的測定，對于髖骨和腰椎等深部則無法測量。,骨密度測定的方法,骨密度測定的方法,2.雙能光子吸收骨密度儀

10、(DPA)：用同位素放射源153Gd (T1/2=242天)發(fā)出兩種不同能量(100 KeV和44 KeV)的γ射線，測量它們分別通過骨骼和軟組織的吸收率，通過儀器的數(shù)據(jù)處理，可以扣除人體軟組織對吸收測量的影響，從而測出人體深部骨骼的骨密度。 DPA比SPA 準確度高，但此方法掃描時間長、由于153Gd的放射性逐日衰變，在計算骨密度需加一校正因素，且需要定期更換放射源，導致成本提高。,骨密度測定的方法,3. 雙能X線吸收

11、法(Dual Energy X-Ray Absorptiometry，DEXA)： 1987年作為雙能光子吸收測定法（DPA）的延續(xù)產(chǎn)品打入市場。 DEXA與DPA均采用相似的檢測原理，只是前者的照射源為雙能譜的X射線。 優(yōu)點：X射線球管能產(chǎn)生更多的光子流而使掃描時間縮短，并使圖像更清晰，測量結果的準確性與精確性均得以提高。此外，DEXA不存在放射源衰變等問題，減少更換放射源及校正參數(shù)等繁瑣的工序。,骨密度測定的方法,4

12、.定量CT(QCT)：通過全身橫斷面薄層斷層顯像，在適當軟件支持下，作骨礦物含量測定，可在三維空間分布上測出真實骨密度的方法，單位以mg/cm3表示。 優(yōu)點：分辨率較高，可將皮骨質和松骨質完全分離，單獨地測量骨小梁的變化， 在診斷和監(jiān)測病變時有較大優(yōu)勢。 缺點：照射劑量高；無法絕對保證兩次進行的測量在同一位置，使得重復性不好；設備龐大，成本費用高（DEXA的3～5倍）。,骨密度測定的方法,5.定量超聲(Q

13、US)：通過被測物體對超聲波的吸收(或衰減)，以及超聲波的反射來反映被測物體的幾何結構。超聲速度(SOS)是指超聲波通過被測骨的直徑或長度所經(jīng)過的時間，可反映骨的密度和骨的彈性因素。 優(yōu)點：無射線輻射；經(jīng)濟、方便。 缺點：不能測定深部骨骼；精確度不穩(wěn)定；目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，不能替代對腰椎和髖部骨量(骨礦含量)的直接測定。,雙能X線吸收法(DEXA)是最準確的方法，也是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的測

14、量骨密度的“金標準”。其他骨密度檢查方法如單光子吸收測定法、雙能光子吸收測定法、單能X線、定量CT、超聲波測定法等，根據(jù)具體條件也可用于骨質疏松癥的診斷參考。CT和MRI對鑒別診斷幫助較大。,,DEXA技術對骨礦物密度（BMD）的微小變化進行了準確而精密的測量，測量結果的單位是克每平方厘米（g/cm2）。BMD在不同人種、不同環(huán)境因素下呈現(xiàn)差異，而且不同廠家的DEXA測量的骨密度值也有差別，因此，不采用BMD或BMC判斷結果。BM

15、C—骨礦物質含量（bone mineral contant)BMD—骨礦物質密度（ bone mineral density ) BMD=BMC/AREA（ g/cm²）,,,T值是將測得的骨密度值與同性別、同種族的正常人群骨峰值比較的出的值； 測得的骨密度-正常人群平均骨密度峰值 正常人群平均骨

16、密度的標準差Z值是將測得的骨密度值與同年齡、同性別、同同種族的正常人群比較得出的值。 測得的骨密度-同齡人群平均骨密度值 同齡人群平均骨密度的標準差,T值=,Z值=,基于DEXA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常；降低1～2.5個標準差之間為骨量低下(骨量減

17、少)；降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質疏松；骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質疏松。,WHO:骨質疏松癥的診斷標準,,根據(jù)國際臨床骨密度測量學會（ISCD）建議：診斷骨質疏松使用L1-4或L2-4、股骨頸和全髖部骨密度值，以上述部位最低處來診斷，只要1個部位達到標準即可診斷骨質疏松。骨松質的比率在跟骨中是95%，腰椎是65%，股骨頸是50%，橈骨遠端是45%，全身平均的比率是20% 骨松質對代

18、謝刺激的反應比骨皮質約快8倍，相應的骨礦鹽改變可以最先在骨松質區(qū)域測得。,拍攝體位,拍攝體位,拍攝體位,骨質疏松的鑒別診斷,1、仔細采集病史。2、一般生化檢查的鑒別價值原發(fā)性骨質疏松癥血清鈣、磷及堿性磷酸酶水平正常；繼發(fā)性骨質疏松則常有1-3項異常。如血清鈣測值低，應考慮鈣或維生素D缺乏、腎病或甲狀旁腺功能減退等，需進一步尋找病因。結合尿鈣、尿磷濃度的變化，可提供進一步診斷線索，縮小診斷范圍（高度懷疑繼發(fā)性骨質疏松：酌情選擇性地進行

19、以下檢查，如：血沉、性激素、25-(OH)D3 、1,25-(OH)2D3 、甲狀旁隙激素、甲狀隙功能、皮質醇、血氣分析、腫瘤標志物、甚至放射性桉素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。）。3、骨密度測量z值的鑒別價值若z值±2.0范圍內(nèi)，提示原發(fā)性骨質疏松癥：若低于-2.0，則提示存在骨量丟失加速的因素，需進一步追查繼發(fā)病因。,,4、X線、CT、MRI檢查。5、骨轉換生化標志物骨轉換生化標志物，就是骨組織本身的代謝（分解與合成

20、）產(chǎn)物，簡稱骨標志物，分為骨形成標志物和骨吸收收標志物，前者代表成骨細胞活動及骨形成時的代謝物，后者代表破骨細胞活動及骨吸收時的代謝產(chǎn)物。這些指標的測定有助于判斷骨轉換類型、骨丟失速率、骨折風險評估、了解病情進展、干預措施的選擇以及療效監(jiān)測等：,骨轉換的生化指標,,,因大轉子含60%的松質骨，可以主要判斷松質骨的強度如何。股骨頸為70%皮質骨，判斷皮質骨及承重骨強度情況。因為Ward三角是最靈敏的地方，它代表了人體鈣的儲備情況。,%

21、 Young =(current value)X100/young reference value% Age-Matched=(current value)X100/reference value at current age,,,? BMC（g）：骨礦物含量 ? BMD（g/cm2）:骨密度 T-score值范圍： ? 正常值：T>-1.0 ? 骨量減少：-2.5<T ≤ -1.0 ? 骨質疏松：T≤-2

22、.5 嚴重骨質疏松： T≤-2.5+骨折 Z-score,AP Spine,AP Femur,正常骨量女，56,正常骨量女，56,,,骨密度測定臨床指征,1.女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其它骨質疏松危險因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質疏松危險因素； 3.有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人； 4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5.X線攝片已有骨質

23、疏松改變者； 6.接受骨質疏松治療、進行療效監(jiān)測者； 7.有影響骨礦代謝的疾病和藥物史。8.IOF骨質疏松癥一分鐘測試回答結果陽性；9.OSTA結果≤-1,中華醫(yī)學會編著《臨床診療指南》-骨質疏松和骨礦鹽疾病分冊，2011年3月,一分鐘風險測試,1.您的父母有沒有輕微碰撞或跌倒時就會發(fā)生髖骨骨折的情況?2.您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼?3.您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎?4.

24、您的身高是否降低了3厘米?5.您經(jīng)常過度飲酒嗎?(超過安全限度)6.您每天吸煙超過20支嗎?7.您經(jīng)?；剂〖哺篂a嗎?(由于腹腔疾病或者腸炎而引起)8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了?9.女士回答：您曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)嗎?(除了懷孕期間)10.男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀?,亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）,此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質疏松危險因素并進行骨

25、密度測定，從中篩選出11個與骨密度具有顯著相關的風險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法是：（體重-年齡）×0.2，結果評定如下：,骨質疏松癥的分類,原發(fā)性骨質疏松癥（７０－８５％）絕經(jīng)后骨質疏松（Ⅰ型）老年性骨質疏松（Ⅱ型）繼發(fā)性骨質疏松（１５－２０％）特發(fā)性骨質疏松（１－２％）,,1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。海?）柯興氏綜合征；（2）肢端肥大癥；

26、（3）甲狀腺功能亢進癥；（4）甲狀旁腺功能亢進癥；（5）糖尿??；（6）性功能減退癥。2.消化系統(tǒng)疾病：（1）胃腸道手術后；（2）慢性肝炎、肝硬化；（3）慢性胃腸功能紊亂，小腸吸收不良綜合癥。3.惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、轉移瘤等。4.其它疾?。郝阅I臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、器官移植術后、藥物 。,二、繼發(fā)性骨質疏松癥：,病例介紹,,體檢發(fā)現(xiàn)原發(fā)性骨質疏松,,,女性，34歲，確診“甲亢”5個月。查PTH、ALP、血鈣、血磷均正常。母

27、親有“甲亢”病史。,甲狀腺機能亢進 Graves病,,,,糖尿病,女性，25歲。以“發(fā)現(xiàn)血糖高12年，右下肢疼痛、浮腫1個月”為主訴。 12年前因突然昏迷診斷為“1型糖尿病，糖尿病酮癥”。 發(fā)病以來，規(guī)律使用短效+長效胰島素控制血糖，但未監(jiān)測、復查。,,,,類風濕性關節(jié)炎,女性，59歲。以“反復關節(jié)腫痛2年，加重1周”為主訴。入院前2年感雙踝關節(jié)、手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)腫痛，活動受限伴晨僵，診為“類風濕性關節(jié)炎”，不規(guī)則

28、服中藥等治療，癥狀反復。1周前感關節(jié)腫痛加重，就診我院。PE：雙手 MCP、PIP輕腫，壓痛，雙手第5指屈曲畸形。實驗室檢查：RF：326IU/ml(0-15) CRP：30.1mg/L(0~5.0) ESR：87mm/h(0~20.0),,小 結,,2.以DEXA測量BMD是無創(chuàng)檢/監(jiān)測骨量最常用的方法，具有實用、準確、安全、價格合理等特點，是WHO