骨質(zhì)疏松癥診療規(guī)范

1、骨 質(zhì) 疏 松 癥 李文叢2016.10.18,臨床病例,患者女性，74歲，主訴“反復(fù)腰背痛8年，加重1周”。患者8年前提重物后突發(fā)腰背疼痛，曾被診斷為第二腰椎壓縮性骨折，但未予重視，之后有反復(fù)腰背疼痛，1周前出現(xiàn)腰背痛加重，以胸背段為著。54歲時(shí)騎車摔倒致右前臂骨折。年輕時(shí)身高164cm，近6年駝背明顯，退休前從事財(cái)務(wù)工作，活動(dòng)少，日照很少，平素喜肉食，基本不喝牛奶。45歲絕經(jīng)。 查體：身高158cm，體重45公斤，

2、BMI18.02kg/m2，駝背，痛苦病容，甲狀腺未觸及腫大和結(jié)節(jié)，胸廓后突駝背畸形，無胸部擠壓痛，肋下緣距髂嵴3cm，心肺腹（-），雙下肢無水腫。,問題1：該患者可能的臨床診斷,老年女性，臨床表現(xiàn)為反復(fù)腰背痛、駝背、身高縮短，曾有脆性骨折史，高度懷疑骨質(zhì)疏松癥。,WHO:骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的全身性代謝性骨病。 絕經(jīng)后婦女和老年人是骨質(zhì)疏松

3、癥的高危人群。,概 念,,,概 念,正常骨,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類 原發(fā)性者又可分為：I型、Ⅱ型、特發(fā)性 I型即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 Ⅱ型即老年性骨質(zhì)疏松癥 特發(fā)性包括青少年性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：原發(fā)病明確,概 念,危險(xiǎn)因素 ?不可控制因素：人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人)、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。 ?可控制因素：低體重、性激素低下、吸

4、煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動(dòng)缺乏、飲食中鈣和（或）維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。,危險(xiǎn)因素,主要表現(xiàn)為： 骨痛脊柱變形脆性骨折,臨床表現(xiàn),骨痛：患者常訴腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)(點(diǎn))。常于勞累或活動(dòng)后加重，負(fù)重能力下降或不能負(fù)重。,臨床表現(xiàn),脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。常見于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或

5、無誘因，患者身材變矮。椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能等。,臨床表現(xiàn),脆性骨折：常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷誘發(fā)，彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。,臨床表現(xiàn),問題2：需要做什么輔助檢查,根據(jù)骨痛和疑有骨折的部位選擇性脊柱正側(cè)位攝片骨密度測定（骨質(zhì)疏松癥的診斷工具） 雙能X線吸收測定法（DXA）測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松

6、癥的金標(biāo)準(zhǔn),骨密度測定臨床指征： ①女性65歲以上、男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素； ②女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素； ③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人；,,,④各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； ⑤X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者； ⑥接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者； ⑦有影響骨礦代謝的疾病和藥物史； ⑧國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）一

7、分鐘測試題回答結(jié)果陽性者； ⑨亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）≤-1,診 斷,臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用標(biāo)準(zhǔn)是：發(fā)生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目前尚缺乏直接測定骨強(qiáng)度的臨床手段。,診 斷,?脆性骨折：是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。 ?骨密度測定：骨礦密度（BMD）簡稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度僅能反映

8、大約70％的骨強(qiáng)度。,建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于雙能X線吸收法（DXA）測定： 骨量正常 T值≥-1.0； 骨量減少 -2.5＜T值＜-1.0； 骨質(zhì)疏松 T值≤-2.5；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)+一處或多處骨折 T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。,診斷標(biāo)準(zhǔn),問題3：該病人的診斷是什么？,符合嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥診斷要點(diǎn)：髖部股骨頸和全髖部的T值分別為-3.2和-3.

9、0；胸腰椎片：多發(fā)椎體骨折既往右前臂骨折史,問題4：骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷,首先除外骨軟化癥、成骨不全、Paget骨病等其他代謝性或遺傳性骨病。原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別。,還需進(jìn)行哪些化驗(yàn)檢查？,（一） 骨質(zhì)疏松癥與其他骨病 一般來說，正常骨骼由礦物質(zhì)和有機(jī)質(zhì)兩個(gè)部分組成，骨密度所測僅為礦物質(zhì)部分。骨質(zhì)疏松的病人，骨礦物質(zhì)和有機(jī)質(zhì)等比例的減少；骨軟化癥的病人也會(huì)出現(xiàn)骨礦物質(zhì)減少，但其有機(jī)質(zhì)并不減少，甚至?xí)龆啵?/p>

10、成骨不全的病人，由于其有機(jī)質(zhì)結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致骨礦物整體密度下降。因此，對(duì)于骨密度低下的病人，首先應(yīng)排除骨軟化癥或成骨不全。,鑒別診斷,病例1 44歲女性，全身骨痛2年余，活動(dòng)受限4月，身高變矮6cm，由164cm變?yōu)?58cm，月經(jīng)規(guī)律，近半年日照少，全身骨骼多處壓痛，DXA檢查BMD L2-4 T-Score：-3.0，Neck T-Score：-2.7。輔助檢查：血鈣磷正常；堿性磷酸酶明顯升高為560U/L；血沉快，達(dá)60mm

11、/h；血?dú)夥治?，PH值較低為7.26，碳酸氫根明顯減少為14mmol/L，提示病人存在代謝性的酸中毒；同時(shí)其尿PH為8.0。,鑒別診斷,臨床考慮病人存在腎臟排酸功能異常，診斷為“腎小管酸中毒（RTA）”。追問病史，病人有口眼干燥，口腔潰瘍，抗SSA（+）和抗SSB（+），唾液流率減低，淚痕試驗(yàn)（+）。最后確立診斷為“干燥綜合癥”，繼發(fā)“腎小管酸中毒性骨軟化癥”。由此可見，對(duì)于低骨量的病人，需要排除“腎小管酸中毒”的可能。,鑒別診斷,病例

12、2 29歲男性，骨痛3年，行走困難1年，身高變矮4cm，外院診斷“骨質(zhì)疏松”多年，治療一直無好轉(zhuǎn)，病情加重。我院檢查，病人有低磷血癥，尿磷高、堿性磷酸酶顯著升高，診斷為“低磷性的骨軟化癥”。因此，對(duì)于低骨量病人，臨床上同時(shí)需要檢查血鈣、磷、堿性磷酸酶、并作血?dú)夥治鲆约澳I功能檢查等，以排除“骨軟化癥或佝髏病”。對(duì)于確診的骨軟化癥或佝髏病患者，還應(yīng)盡可能查找病因，作進(jìn)一步診斷，以便對(duì)癥治療。,鑒別診斷,病例3 27歲女性，背部疼痛3

13、年余，駝背8個(gè)月，G2P2,產(chǎn)后1年，身高變矮9cm，血鈣、堿性磷酸酶均正常，檢查發(fā)現(xiàn)患者有藍(lán)鞏膜體征，并有耳聾和骨折的家族史，確定診斷為“成骨不全”。,鑒別診斷,骨軟化癥和佝僂病是指新形成的骨基質(zhì)不能正常礦化的一種代謝性骨病。發(fā)生在成人骨骺生長板閉合以后者稱為骨軟化癥，發(fā)生在嬰幼兒和兒童骨骺生長板閉合以前者稱為佝僂病，兩者的病因和發(fā)病機(jī)制基本相同。有多種病因，可以一種或數(shù)種合并存在，如維生素D的缺乏和代謝障礙、某些腫瘤、重金屬中毒、遺

14、傳性、獲得性或腫瘤性低磷血癥、腎病綜合征、慢性腎衰竭和腎小管性酸中毒等。,鑒別診斷,成骨不全又稱脆骨癥、瓷娃娃，是以骨脆弱、骨畸形、藍(lán)色鞏膜、牙齒發(fā)育不良、身材矮小等為臨床特征的常染色體顯性或隱性遺傳性結(jié)締組織病。該病是一種由于Ⅰ型膠原數(shù)量或結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致的遺傳性骨病。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)胎兒期宮內(nèi)骨折，甚至死亡。多數(shù)患者表現(xiàn)為兒童期反復(fù)多次骨折，導(dǎo)致身體畸形、生長受限。輕型成骨不全患者僅表現(xiàn)為骨量減少或絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，乃至脆性骨折。成骨不全可

15、根據(jù)陽性家族史、藍(lán)色鞏膜、牙質(zhì)形成不全、聽力降低等特點(diǎn)作出診斷，但確診有賴于Ⅰ型膠原基因突變的檢測。,鑒別診斷,（二）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病因： 鈣和維生素D攝入不足 內(nèi)分泌代謝疾?。ㄐ韵?、腎上腺、甲狀旁腺、甲狀腺疾病等） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織病 多種慢性腎臟疾病所致的腎性骨營養(yǎng)不良 胃腸營養(yǎng)性疾?。ㄏ兰膊。?多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病 長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代

16、謝藥物,鑒別診斷,進(jìn)一步的檢查化驗(yàn)？,骨骼X線片：可了解骨骼的病理變化；實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等；注：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶在正常范圍，當(dāng)有骨折時(shí)血堿性磷酸酶有輕度升高。,,酌情檢查項(xiàng)目：血沉、性激素、25OHD、PTH、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥?血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物：分為骨

17、形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物， 前者代表成骨細(xì)胞活動(dòng)和骨形成時(shí)的骨代謝產(chǎn)物； 后者代表破骨細(xì)胞活動(dòng)和骨吸收時(shí)的骨代謝產(chǎn)物； 這類指標(biāo)有助于判斷骨轉(zhuǎn)換分型、骨丟失速率及骨折風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估、病情進(jìn)展和干預(yù)措施的選擇和療效監(jiān)測等。,,插圖,舉例說明：,原發(fā)性骨質(zhì)疏松主要分為I 型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和 II型老年性骨質(zhì)疏松， I 型絕經(jīng)后OP，骨轉(zhuǎn)換加快，骨丟失加速，骨吸收標(biāo)志物明顯上升; II型老年性O(shè)P，以增齡性成骨細(xì)胞功

18、能降低為主，伴或不伴破骨細(xì)胞功能的增強(qiáng)，骨吸收標(biāo)志物和骨形成標(biāo)志物均降低。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨吸收標(biāo)志物明顯升高; 甲亢患者骨吸收、骨生成標(biāo)志物水平均升高; 糖尿病患者、庫欣綜合癥患者骨形成標(biāo)志物降低，骨吸收標(biāo)志物水平升高。,病例4 52歲女性，背部酸痛2年余，伴多尿，口渴，雙下肢無力，5年前曾發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，有過碎石治療，身高無明顯變矮，停經(jīng)3年，DEXA檢查BMD L2-4 T-score：-2.8。在進(jìn)一步的觀察中發(fā)現(xiàn)，病人血鈣

19、明顯升高達(dá)3.2mmol/L；血磷0.84mmol/L，為正常值的低限；堿性磷酸酶也有顯著的升高340U/L；24小時(shí)尿鈣10.4mmol，偏高；PTH顯著增高達(dá)256pg/ml。故診斷為“甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”。,鑒別診斷,病例5 40歲女性，骨痛2年，明顯的滿月臉、水牛背，BMD L2-4 T-Score：-3.4。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，病人血皮質(zhì)醇水平增高，同時(shí)腎上腺發(fā)現(xiàn)占位病變腎上腺腺瘤，最后診斷為“皮質(zhì)醇增多癥，腎上腺腺瘤”。,鑒

20、別診斷,病例6 54歲女性，腰痛1年余，身高變矮2cm，駝背非常的明顯，51歲停經(jīng)，院外檢查提示有顯著的骨質(zhì)疏松，數(shù)個(gè)腰椎和胸椎多發(fā)性的骨折。進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)病人血輕鏈KAP高達(dá)7540mg/dl（598-1329）；尿輕鏈LAM＜30.0mg/dl（298-665）；蛋白電泳r高達(dá)50.2%（13.1-23.3%）；血沉為 60mm/h。由此診斷為“多發(fā)性骨髓瘤”。通常骨質(zhì)疏松為骨髓瘤繼發(fā)癥狀，臨床上對(duì)于骨痛非常嚴(yán)重的病人，應(yīng)注意

21、排除“多發(fā)性骨髓瘤”。,鑒別診斷,問題5：預(yù)防及治療,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,?基礎(chǔ)措施： ?調(diào)整生活方式 ?骨健康基本補(bǔ)充劑 ?抗骨質(zhì)疏松藥物,——基礎(chǔ)措施   ?調(diào)整生活方式 －富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。 －注意適當(dāng)戶外活動(dòng)和規(guī)律運(yùn)動(dòng)。 －避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。 －采取防止跌倒的各種措施。,預(yù)防及治療,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,——基

22、礎(chǔ)措施骨健康基本補(bǔ)充劑 鈣劑：我國制定成人每日鈣攝入推薦量800mg是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600mg。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。 （1片鈣爾奇D含鈣600mg）,預(yù)防及治療,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,——基礎(chǔ)措施

23、 各種鈣劑含鈣量,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,預(yù)防及治療,,鈣劑應(yīng)用注意的問題：1.了解每片鈣劑含鈣元素量 目前市場上藥用鈣劑有多種，均為化合物。各種鈣劑元素鈣含量不一，應(yīng)選擇含元素鈣高的鈣劑。,——基礎(chǔ)措施,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,預(yù)防及治療,2.鈣劑的吸收情況 鈣大部分在小腸上部酸性環(huán)境中被吸收，其吸收與鈣鹽的溶解度有關(guān)。通常情況下，大部分不同化合物的鈣劑的吸收率基本相同，都在30%

24、～ 40%。影響鈣吸收的因素很多，維生素D能促進(jìn)小腸上皮對(duì)鈣的吸收。植物酸、草酸、脂肪能與鈣結(jié)合形成不溶性化合物，引起鈣吸收障礙。過多攝取乙醇、尼古丁、咖啡因也可影響鈣的吸收。,預(yù)防及治療,——基礎(chǔ)措施骨健康基本補(bǔ)充劑 維生素D：有利于鈣在胃腸道的吸收。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。有研究表明補(bǔ)充維生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危

25、險(xiǎn)，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。成年人推薦劑量為200IU（5ug）/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800IU/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，劑量為800～1200IU/d，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,——骨質(zhì)疏松防治藥物 適應(yīng)證：已有骨質(zhì)疏松癥(T≤－2.5)，無論是否有過骨折；或已有骨量減少(－2.5＜

26、T≤－1.0)并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者，無論是否有過骨折。 包括：（1）抗骨吸收藥物 （2）促進(jìn)骨形成藥物 （3）其它藥物,預(yù)防及治療,抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)指征,——骨質(zhì)疏松防治藥物 （1）抗骨吸收藥物 雙膦酸鹽類 降鈣素 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 雌激素（

27、2）促進(jìn)骨形成藥物 甲狀旁腺激素（3）其它藥物 活性維生素D 中藥 植物雌激素 鍶鹽,預(yù)防及治療,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,——骨質(zhì)疏松防治藥物 雙膦酸鹽類：有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明阿侖膦酸鹽可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等

28、部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。 應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格遵照正確的用藥方法：應(yīng)在早晨空腹時(shí)以200ml清水送服，進(jìn)藥后30分鐘內(nèi)不能平臥和進(jìn)食，極少數(shù)病人發(fā)生藥物返流或發(fā)生食道潰瘍。故有食道炎、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。 目前臨床上應(yīng)用有：阿侖磷酸鈉有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)兩種。,預(yù)防及治療,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,——骨質(zhì)疏松防治藥物 降鈣素類：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量?？深A(yù)防

29、骨量丟失并增加骨量，能降低骨質(zhì)疏松患者的椎體骨折發(fā)生率。另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及由腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。 目前應(yīng)用于臨床的制劑有二種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。應(yīng)用劑量為鮭魚降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2～5次；鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日；鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。應(yīng)用降鈣素，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。,預(yù)防及治療,骨

30、質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,——骨質(zhì)疏松防治藥物選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明每日一片60mg雷諾昔芬，能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。,預(yù)防及治療,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑只用于女性患者，其特點(diǎn)是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對(duì)乳房和子宮內(nèi)膜無不良作用，能降低雌激素受體

31、陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。對(duì)血脂有調(diào)節(jié)作用。 少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用。國外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。,預(yù)防及治療,——骨質(zhì)疏松防治藥物雌激素：雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有

32、效措施。 適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀(潮熱、出汗等)及（或）骨質(zhì)疏松癥及（或）骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開始用收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小。,預(yù)防及治療,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,預(yù)防及治療,,禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。有子宮者應(yīng)用雌激素時(shí)應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對(duì)抗雌激素

33、對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素，不加孕激素。,預(yù)防及治療,激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化。應(yīng)用最低有效劑量。堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮)。是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估。,預(yù)防及治療,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,——骨質(zhì)疏松防治藥物甲狀旁腺激素(PTH)：隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，小劑量rhPTH (1-34)有促進(jìn)骨形成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)

34、疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)，因此適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。治療時(shí)間不宜超過2年。一般劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。,預(yù)防及治療,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,——骨質(zhì)疏松防治藥物活性維生素D：適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對(duì)增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低

35、骨折風(fēng)險(xiǎn)。,預(yù)防及治療,老年人更適宜選用活性維生素D，它包括1α-羥維生素D(α-骨化醇)和1,25-雙羥維生素D(骨化三醇)兩種，前者在肝功能正常時(shí)才有效，后者不受肝、腎功能的影響。應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，并定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。骨化三醇劑量為0.25～0.5ug/d；α-骨化醇為0.5～1.0ug/d。在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其它抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。,問題6：藥物療效的判斷,骨密度測定骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物：可在藥物治療1-6個(gè)月后發(fā)

36、生明顯變化，通過觀察其變化，可了解抗骨質(zhì)疏松藥物的作用效果。,,IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題,1.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？2.您的父母有沒有過輕微碰撞或者跌倒就就發(fā)生髖部骨折的情況？3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？4.您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3cm）？、5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？6.您每天吸煙超過20支嗎？7.您經(jīng)常腹瀉嗎？（由于消化道疾病或腸炎引起）8.女士