骨質(zhì)疏松診療規(guī)范

1、骨質(zhì)疏松癥,祁同寧,,WHO(世界衛(wèi)生組織) 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折的全身性骨病。NIH（美國國立衛(wèi)生院2001） 骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種骨骼疾病，骨強(qiáng)度由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn)。,學(xué)習(xí)目標(biāo),,了解骨質(zhì)疏松癥的定義,了解骨質(zhì)疏松癥的診斷,了解骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷,了解骨質(zhì)疏松癥各類藥物的特點(diǎn),,一、骨質(zhì)疏松癥的概念,骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué),全球約有2億女性

2、患有骨質(zhì)疏松癥--60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥--80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥我國2003-2006年調(diào)查--50歲以上的人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松總患病率女性20.7%，男性14.4%約6944萬人患骨質(zhì)疏松癥，2億1千萬人存在低骨量,骨質(zhì)疏松癥,治療高血脂—預(yù)防心肌梗塞,防治骨質(zhì)疏松—預(yù)防骨折,治療高血壓—預(yù)防中風(fēng),骨質(zhì)疏松癥：定義,WHO(世界衛(wèi)生組織) 骨質(zhì)疏松癥是一種

3、以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折的全身性骨病。,NIH（美國國立衛(wèi)生院2001） 骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種骨骼疾病，骨強(qiáng)度由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn)。,骨質(zhì)疏松的形成,骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替，吸收期過多或過快，骨質(zhì)疏松癥便會(huì)出現(xiàn),臨床表現(xiàn),骨痛脊柱變形骨折,骨折的不良后果,腰背疼痛身高丟失畸形（駝背、腹部受壓）肺功能喪失生活質(zhì)量下降：

4、喪失自信、產(chǎn)生止痛劑依賴、睡眠不良、情緒低落、喪失獨(dú)立生活能力等。,危險(xiǎn)因素,固有因素 人種 年齡 女性絕經(jīng) 母系家族史,危險(xiǎn)因素,非固有因素 低體重、性腺功能低下 吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡 體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng) 飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足 高鈉飲食、鈣或維生素D缺乏 影響骨代謝疾病 影響骨代謝藥物,骨質(zhì)疏松的分類,原發(fā)骨質(zhì)疏松癥 遺傳因素占70%

5、后天因素占20-30%原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見類型 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型） 老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型） 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 由許多后天因素誘發(fā),,二、骨質(zhì)疏松癥的診斷,骨質(zhì)疏松癥的診斷,脆性骨折史骨密度（BMD）其他方法（定量超聲、CT、X線攝片）實(shí)驗(yàn)室檢查（骨形成和骨吸收指標(biāo)）,骨質(zhì)疏松癥的診斷,脆性骨折的定義：輕微外傷或無外傷史，低于身高的墜落、跌倒，發(fā)生的骨折無論

6、骨密度的高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥發(fā)生過一次脆性骨折，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,BMD檢查的臨床意義,是最佳定量指標(biāo)反映70%的骨強(qiáng)度可以用于： -診斷骨質(zhì)疏松癥 -預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn) -監(jiān)測自然病程 -評價(jià)藥物干預(yù)療效,,,骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5

7、 -1.0 -0.5 0 0.5 T值,髖部骨折事件與股骨頸BMD,每1000名女性每年發(fā)生事件,7598名75歲以上女性中的155名髖關(guān)節(jié)骨折患者2年隨訪,BMD與椎體骨折危險(xiǎn)性,需要測量BMD的人群,女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險(xiǎn)因素女性65歲以上和男性70歲以下，≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素有脆性骨

8、折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人影響骨礦代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者,其它方法,定量CT定量超聲X線攝片,定量CT,可分別測量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的密度，進(jìn)而可避免因脊椎退行性改變對骨礦測量的影響可用于療效和隨訪的檢測觀察輻射量和檢查費(fèi)用較高,定量超聲,優(yōu)點(diǎn)：價(jià)廉、經(jīng)濟(jì)、方便、無輻射，適用于孕婦和兒童缺點(diǎn)：受檢測部位和超聲測

9、量的精確性影響,X線檢查的臨床意義,可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折，尤其是椎體壓縮性骨折診斷骨質(zhì)疏松，骨量已丟失30%以上排除其他疾病引起的壓縮性骨折，尤其是惡性腫瘤,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義,值得注意的是，在生化全項(xiàng)檢查中 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的Ca、P、PTH、肝腎功能、血沉等指標(biāo)均在正常范圍有任何一項(xiàng)不正常即需要排除其他骨代謝疾病可能，如原發(fā)性甲亢、骨軟化癥、骨腫瘤及骨轉(zhuǎn)移瘤等,三、骨質(zhì)疏松癥的鑒別診

10、斷,鑒別診斷,低骨量的鑒別 骨軟化癥 成骨不全癥 Paget骨病 骨纖維異常增殖癥,骨軟化癥/佝僂病,骨軟化癥是指發(fā)生在骨骺生長板已經(jīng)閉合的成人骨基質(zhì)礦化障礙兒童時(shí)期骨骺的生長板骨基質(zhì)（骨骺軟骨及骨）礦化缺陷，造成干骺端增寬，影響身高增長,佝僂病的臨床表現(xiàn),骨礦化的基本條件,骨細(xì)胞活性正常骨基質(zhì)的成分和合成速率均正常細(xì)胞外液供應(yīng)足夠的鈣和無機(jī)磷礦化部位有合適的PH（～7.6）鈣化抑制劑的濃度被控

11、制在正常范圍,佝僂病和骨軟化癥的病因,維生素D磷鈣酸堿性磷酸酶藥物及中毒,成骨不全癥,Ⅰ型膠原數(shù)量或結(jié)構(gòu)異常所致的遺傳性疾病 --嚴(yán)重：胎兒期功能骨折，甚至死亡 --多數(shù)：反復(fù)多次骨折、身體畸形、生長受限 --輕型：骨量減少、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、脆性骨折,診治流程,,,,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,,,,,血常規(guī)、鈣、磷、堿性磷酸酶、胸、腰椎正側(cè)位+酌情項(xiàng)目,,化驗(yàn)指標(biāo)異常,化驗(yàn)指標(biāo)正常,排出其他內(nèi)分泌代謝?。▽？茩z查）,有骨折

12、,無骨折,骨密度測定,骨密度測定,治療,T<-2.5,-2.5<T<-1.0,T>-1.0,治療,FARX,基礎(chǔ)措施治療,,,,高風(fēng)險(xiǎn),治療,中風(fēng)險(xiǎn),酌情治療,低風(fēng)險(xiǎn),基礎(chǔ)措施治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷流程,,骨痛,脆性骨折,身材變化,無癥狀,骨量測量,骨量正常,骨量低下,骨質(zhì)疏松,其他骨病,原發(fā)性,繼發(fā)性,遺傳性成骨不全,骨軟化佝僂病,絕經(jīng)后,老年性,特發(fā)性,疾病,藥

13、物,其他,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四、骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療,預(yù)防和治療策略,,預(yù)防目標(biāo),初級預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者）,二級預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥）,防治或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折,避免發(fā)生骨折或再次骨折,,,,,預(yù)防和治療策略,基礎(chǔ)措施 調(diào)整生活方式 骨健康的基本補(bǔ)充劑 藥物治療,基礎(chǔ)措施,調(diào)整生活方式 富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食 注意適合

14、戶外和規(guī)律運(yùn)動(dòng) 避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物 采取防止跌倒的各種措施,骨健康基本補(bǔ)充劑,鈣劑 正常人：800mg/D 絕經(jīng)后婦女和老年人：1000mg/D 我國老人食物攝取約：400mg/D 需額外補(bǔ)充元素鈣：500-600mg/D,老年患者需注意的問題,1、有腎結(jié)石、腎鈣化：不用鈣和維生素D，常規(guī)B超檢查（用藥前及用藥中）2、24小時(shí)尿鈣高（＞350mg/8.75mol）,調(diào)整鈣和維生素D

15、用量，檸檬酸鈣血鈣高：不用鈣和維生素D、PTH,藥物干預(yù)適應(yīng)癥,具備以下情況之一者，需考慮藥物治療1、骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無論是否有過骨折2、骨量低下患者（骨密度T）并存在一項(xiàng)以上的骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折3、無骨密度測定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需要考慮藥物治療： 1）已發(fā)生過脆性骨折 2）OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)” 3）FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要骨質(zhì)疏