骨質(zhì)疏松性骨折診療指南2017版

1、20172017版更新要點(diǎn)更新要點(diǎn)20170316醫(yī)默相通3月11日，骨典演義2017骨質(zhì)疏松性骨折診療指南網(wǎng)絡(luò)直播會(huì)議在美麗的蓉城召開(kāi)。眾多頂級(jí)骨科專(zhuān)家齊聚一堂，共同分享對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折指南的理解以及診治經(jīng)驗(yàn)的思考。本期我們邀請(qǐng)山西大醫(yī)院劉強(qiáng)教授和吳斗教授對(duì)17年指南的更新要點(diǎn)進(jìn)行介紹。為了及時(shí)反映骨質(zhì)疏松性骨折外科治療和藥物治療的新理念和循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，優(yōu)化骨質(zhì)疏松性骨折診療策略，推廣規(guī)范化的診療措施，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組

2、及《中華骨科雜志》編輯部組織國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域的專(zhuān)家對(duì)原有的指南（2008版）進(jìn)行了更新。該版本指南與2008版骨質(zhì)疏松性骨折診療指南相比，有以下更新要點(diǎn)。1對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折定義的進(jìn)一步完善對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折定義的進(jìn)一步完善骨質(zhì)疏松性骨折為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會(huì)引起骨折外力”而發(fā)生的骨折?！巴ǔ２粫?huì)引起骨折外力”指人體重心從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力。與08版指南相比，新版本指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松性

3、骨折是基于全身骨質(zhì)疏松癥存在的情況下，局部骨組織發(fā)生的病理性改變，是骨強(qiáng)度下降的突出表現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果。2流行病學(xué)的更新流行病學(xué)的更新新版本補(bǔ)充了流行病學(xué)的最新資料。2013年國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（InternationalOsteoposisFoundation，IOF）報(bào)告：全球每3秒鐘發(fā)生1例骨質(zhì)疏松性骨折，約50%的女性和20%的男性在50歲之后會(huì)遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折，50%初次骨質(zhì)疏松性骨折患者可能會(huì)發(fā)生再次骨質(zhì)疏

4、松性骨折；女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折再骨折風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生椎體骨折的4倍。3影像學(xué)檢查增加影像學(xué)檢查增加影像學(xué)檢查除了X線(xiàn)、CT及MR檢查外，新版本中增加了全身骨掃描（ECT）檢查在骨質(zhì)疏松性骨折診斷中的應(yīng)用，它適用于無(wú)法行MR檢查或排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。4更新診療流程圖更新診療流程圖新版本中首次提出了骨質(zhì)疏松性骨折的診療流程圖。對(duì)于疑似骨質(zhì)疏松性骨折的病人需先行血尿常規(guī)、鈣、磷、堿性磷酸酶、影像學(xué)和骨密度等酌情檢查項(xiàng)目，檢驗(yàn)結(jié)果正常而影像學(xué)、骨密

5、度等檢查異?？纱_診為骨質(zhì)疏松性骨折，檢驗(yàn)結(jié)果異常需排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、腫瘤等；確診骨質(zhì)疏松性骨折后繼而進(jìn)行骨折處理、骨折愈合評(píng)估，與此同時(shí)給予患者基礎(chǔ)措施和藥物治療，藥效評(píng)估，并強(qiáng)調(diào)對(duì)二次骨折的預(yù)防。5常見(jiàn)骨質(zhì)疏松骨折手術(shù)策略推薦與更新常見(jiàn)骨質(zhì)疏松骨折手術(shù)策略推薦與更新1脊柱骨折脊柱骨折8.新增了一些療效確切的中成藥物，人工虎骨粉、異黃酮類(lèi)及淫羊藿類(lèi)復(fù)合物等中成藥對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者有減輕疼痛、提高骨密度的療效。該版指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)，不推薦

6、同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。對(duì)于確定治療無(wú)效患者，IOF專(zhuān)家組提出的藥物轉(zhuǎn)換原則可供參考，具體為：轉(zhuǎn)換為更強(qiáng)效的同一類(lèi)型抗骨吸收的藥物；口服劑型藥物轉(zhuǎn)換為注射劑型藥物；抗骨吸收類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換為促骨形成類(lèi)藥物。3用藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī)新版指南建議骨折后應(yīng)積極采用規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，其目的是緩解疼痛，抑制急性骨丟失，提高骨量，改善骨質(zhì)量，降低再骨折發(fā)生率。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)

7、定時(shí)，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。4關(guān)于是否需要停用抗骨質(zhì)疏松藥物關(guān)于是否需要停用抗骨質(zhì)疏松藥物骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評(píng)估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥。對(duì)于應(yīng)用雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療的患者，療程一般為3～5年，而后再根據(jù)治療后骨代謝指標(biāo)改變、再骨折風(fēng)險(xiǎn)程度改變決定“繼續(xù)用藥”或“停藥觀察（藥物假期）”。若應(yīng)用rhPTH134治療時(shí)，使用不超過(guò)2年。對(duì)于激素類(lèi)和生物制劑類(lèi)藥物，一旦停用，其療效即消退，需序貫其他治

8、療。雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑尚無(wú)明確療程限定，使用時(shí)間可根據(jù)治療效果確定。5提出使用促骨形成類(lèi)藥物的情況提出使用促骨形成類(lèi)藥物的情況對(duì)已使用抗骨吸收藥物治療多年而發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折患者，建議停用抗骨吸收類(lèi)藥物，選用促骨形成類(lèi)藥物；65歲以上女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折且骨密度低于2.5SD、絕經(jīng)后女性多次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折、運(yùn)用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者，推薦使用促骨形成藥物；多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者，可以使用促

9、骨形成藥物。6新版指南強(qiáng)調(diào)了隨訪和評(píng)估的重要性使用抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)后，應(yīng)保持定期隨訪，了解并處理不良反應(yīng)、骨折愈合情況、臨床癥狀改善情況、再骨折預(yù)防實(shí)施情況等。抗骨質(zhì)疏松治療效果，早期可觀察骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，如P1NP和SCTX的改變，并幫助提高干預(yù)依從性。抗骨質(zhì)疏松治療1年后，可比較雙能X線(xiàn)骨密度是否超過(guò)最小有意義變化值，以評(píng)估療效。7新增加了骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及再骨折處理新增加了骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及再骨折處理

10、骨密度是經(jīng)典的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，其代表70%的骨強(qiáng)度，骨密度每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，被檢測(cè)的骨骼區(qū)域骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～3.0倍。骨小梁結(jié)構(gòu)和骨轉(zhuǎn)換對(duì)骨強(qiáng)度也有重要意義。此外，高齡、女性等因素與再骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。肌少癥在骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病中的作用逐漸受到重視，肌力和平衡能力評(píng)定有助于評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折，尤其應(yīng)該重視局部和全身的抗骨質(zhì)疏松治療。骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后原位再骨折則常與骨折不愈合或延遲愈合有關(guān)，