骨質(zhì)疏松性骨折的治療郭海華

1、,骨質(zhì)疏松癥定義,是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增大為特點的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病。(WHO)骨密度和骨質(zhì)量下降，導(dǎo)致骨強度下降，最終導(dǎo)致骨折風險加大。(NIH 美國國立衛(wèi)生院),,,正常骨骼,骨質(zhì)疏松性骨骼,骨質(zhì)疏松性骨折,骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低，在日?；顒又惺艿捷p微暴力甚至即可發(fā)生的骨折，為脆性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果。常見部位

2、：脊柱、髖部、橈骨遠端、肱骨近端,骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療的難點,骨質(zhì)疏松癥骨折并臥床后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達到滿意效果；內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風險明顯增大；多見于老年人，常伴發(fā)其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)

3、生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風險性；致殘率、致死率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命；,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》,骨折制動患者骨丟失嚴重,急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，相當于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量” 鈣吸收負平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導(dǎo)致骨丟失Tsakalakos N et al. The effect of s

4、hort term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitoni

5、n administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間較非骨質(zhì)疏松性骨折延長,纖維骨痂,軟骨骨痂,骨性骨痂,纖維骨痂,軟骨骨痂,骨性骨痂,,,,,,,非骨質(zhì)疏松性骨折,,,2

6、- 4個月,,,,較非骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延長,,骨質(zhì)疏松 性骨折,軟骨骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)變緩慢,診斷,骨質(zhì)疏松性骨折女性多見，也可見于男性。多見于60歲以上老年人。僅為輕微外傷或沒有明顯外傷史，甚至在日?；顒又幸部砂l(fā)生。,診斷,骨折的表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)影像學(xué)檢查骨密度（DXA）檢查實驗室檢查,診斷,臨床表現(xiàn) (一) 骨折的一般表現(xiàn)： 出現(xiàn)壓痛、疼痛或原有疼痛加重、功能障礙等。 (二) 骨折的特有表現(xiàn)：

7、出現(xiàn)畸形、骨擦感、反?；顒印?(三) 脊柱變形： 椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折時，常導(dǎo)致身高變矮或出現(xiàn)駝背畸形。,診斷,X-Ray：骨折表現(xiàn)：骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價值骨質(zhì)疏松表現(xiàn)：骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴大。,診斷,骨密度檢查 擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者有條件可行骨密度檢查。雙能X線吸收法(DXA)是目前國際公認的骨密度檢查方法，參照WHO推薦的診斷標準，基于DXA測

8、定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常（T≥-1.0SD）；降低1～2.5個標準差之間為骨量低下(骨量減少）；降低2.5個標準差為骨質(zhì)疏松（ ≤ -2.5SD）,診斷,骨密度降低程度等于或大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松；降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準，同時伴有一處或多處骨折為嚴重骨質(zhì)疏松。臨床上常用的測量部位是L1-L4及髖部。,診斷,實驗室檢查： 血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激

9、素、25（OH）VITD和甲狀旁腺激素等 骨代謝和骨轉(zhuǎn)化指標 骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。 骨吸收指標包括空腹尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。） 低骨密度而高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風險明顯增加,鑒別診斷,注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進等其他代謝性骨病導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)

10、疏松骨折進行鑒別。,診斷原則,骨質(zhì)疏松骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學(xué)檢查和（或）骨密度檢查等結(jié)果進行綜合分析，作出診斷。,治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則,復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則，理想的治療是上述四者的有機結(jié)合。,,骨質(zhì)疏松骨折的外科治療,骨質(zhì)疏松骨折多見于老年人，整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的。應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷

11、小、對關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應(yīng)強求骨折的解剖復(fù)位，而應(yīng)著重于組織修復(fù)和功能恢復(fù)。,可酌情采取以下措施,（1）使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內(nèi)固定器材等；（2）使用應(yīng)力遮擋較少的內(nèi)固定器材，減少骨量的進一步丟失；（3）采用特殊的內(nèi)固定技術(shù)，如螺釘固定時穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)，增加把持力；（4）采用內(nèi)固定強化技術(shù)，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強化；（5）骨缺損嚴重者，可考慮采用自體或異體骨移植

12、以及生物材料（骨水泥、硫酸鈣等）充填；（6）視骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應(yīng)可靠，保持足夠的時間，并盡可能減少對骨折鄰近關(guān)節(jié)的固定。,常見骨折部位、特點、外科治療,(一) 脊柱骨折 脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位85％有疼痛癥狀，15％可以無癥狀。胸腰段脊柱的骨質(zhì)疏松性骨折約占整個脊柱骨折的90％。,脊椎骨質(zhì)疏松性骨折,骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的診斷主要依據(jù)患者的年齡、病史、和影

13、像學(xué)檢查來確立。外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸X線、CT、MRI、骨密度檢查,脊椎骨質(zhì)疏松性骨折,脊椎骨質(zhì)疏松性骨折,壓縮性骨折&爆裂性骨折爆裂骨折同時伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，可以手術(shù)進行神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位、內(nèi)固定以及融合壓縮骨折非手術(shù)治療：如果椎體壓縮程度較小、椎體高度丟失小于1/3、疼痛不劇烈者，可以采取非手術(shù)治療，主要措施為臥床休息4-6周，然后支具外固定3月。手術(shù)治療：對于壓縮程度明顯、椎體高度丟失大于1/

14、3、或為多節(jié)段骨折、疼痛明顯者，可以考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。,常見骨折部位、特點、外科治療,經(jīng)皮椎體成形術(shù)（ percutaneous vertebroplasty， PVP ）和后凸成形（ percutaneous kyphoplasty, PKP ）術(shù)是目前建議采取的微創(chuàng)手術(shù)治療手段，其適應(yīng)癥為疼痛性、椎體后壁沒有破壞的椎體壓縮性骨折，可達到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理曲度和早期活動的目的。,PVP,常見骨折部位、特點、外科

15、治療,(二) 髖部骨折 髖部骨質(zhì)疏松性骨折包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點是死亡率高、股骨頭壞死率高、骨折不愈合率高、致畸致殘率高、康復(fù)緩慢。 根據(jù)患者具體情況可以對骨折采取非手術(shù)或手術(shù)治療。如果患者骨折移位不明顯或為嵌插骨折、同時一般情況較差而無法耐受手術(shù)，可以采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括臥床、牽引（骨牽引或皮牽引）、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。在非手術(shù)治療期間，要嚴密觀察病情變化，及時調(diào)整牽引重量，采取綜合措

16、施防治呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥。,髖部骨折,手術(shù)治療措施包括外固定、內(nèi)固定（如DHS、PFN等）、人工關(guān)節(jié)置換（人工股骨頭置換、人工全髖關(guān)節(jié)置換）等。,股骨頸骨折,76歲男性，左股骨頸骨折,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,,82歲，女性,常見骨折部位、特點、外科治療,(三) 橈骨遠端骨折 骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折多為粉碎性骨折，且容易累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，常造成腕關(guān)節(jié)和手指功能障礙。 治療多采用

17、手法閉合復(fù)位，石膏或小夾板外固定。但對累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折，以及不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折傾向于采用手術(shù)治療?？筛鶕?jù)骨折的具體情況選用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，或有限切開復(fù)位、經(jīng)皮克氏針撬撥內(nèi)固定，以及閉合復(fù)位、單臂外固定架固定等術(shù)式。如果橈骨遠端關(guān)節(jié)面明顯塌陷，可行有限切開，關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位后用自體骨植骨或注入骨水泥填充關(guān)節(jié)軟骨下缺損，再輔以外固定支架固定。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)目前也已應(yīng)用到關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位及骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂征的治療。

18、無論何種治療方式，對老年人應(yīng)強調(diào)患肘、肩的功能鍛煉，以免術(shù)后發(fā)生肩手綜合征。,橈骨遠端骨折,橈骨遠端骨折,常見骨折部位、特點、外科治療,（四）肱骨近端骨折 對高齡肱骨近端粉碎骨折患者，可以考慮一期行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖釘內(nèi)固定也開始用于治療肱骨近端骨折。術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)早期功能鍛煉，有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。,肱骨近端骨折,82歲女性,抗骨質(zhì)疏松治療,（一）基礎(chǔ)治療：堅持健

19、康的生活方式，攝入富含維生素D、鈣鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進行適度的肌力鍛煉和康復(fù)治療。（二）藥物治療,骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療,藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議,藥物治療的必要性,骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是治療骨質(zhì)疏松性骨折的必要治療基礎(chǔ)。,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),藥物治療的目的,抑制快速骨

20、丟失、改善骨質(zhì)量提高骨強度減輕疼痛癥狀減少再骨折的發(fā)生率在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥。,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),常用治療藥物介紹,雙膦酸鹽(Bisphosphonates)降鈣素(Calcitonin)雌激素(Estrogen)甲狀旁腺激素(PTH1-34)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)鍶鹽類 (Strontium)中草藥制劑,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),防治骨質(zhì)疏

21、松藥物,假如您只服用鈣或維生素D,雙膦酸鹽(Bisphosphonates),雙膦酸鹽能抑制破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收作用, 降低骨轉(zhuǎn)換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫(yī)學(xué)研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的風險。,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),降鈣素(Calcitonin),降鈣素能適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰

22、椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風險，且具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用。,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs),在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，抑制破骨細胞的活性。該藥只用于絕經(jīng)后女性患者。,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),鍶鹽類(Strontium),在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作用，有助于

23、恢復(fù)骨轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡，可改善骨質(zhì)量，提高骨強度，降低椎體及髖部骨折的風險。僅適用于絕經(jīng)后女性患者。一般劑量為雷奈酸鍶2g(袋) /d，睡前服用。常見不良反應(yīng)為頭痛、惡心、腹瀉、稀便、皮炎、濕疹等。有靜脈栓塞病史者慎用。,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),其他常用治療藥物,雌激素(Estrogen)治療骨質(zhì)疏松癥的機制包括對鈣調(diào)激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經(jīng)后女性患者。甲狀旁腺激素(P

24、TH1-34)具有促進骨形成、增加成骨細胞分泌膠原、促進基質(zhì)形成及基質(zhì)礦化等作用。,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療,物治療的必要性 藥物治療的目的 常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議,鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服效佳，最好分次補充。應(yīng)充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，故此階段補鈣劑量應(yīng)酌情加大至800-1200mg/d。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝

25、入后發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾病。,骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議——合理使用鈣劑,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而且有助于增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.25～0.5μg／d。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。,骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議——活性維生素D3,《骨質(zhì)疏松骨折治診療

26、指南》(意見征求稿9),活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而且有助于增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.25～0.5μg／d。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。,骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議——活性維生素D3,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風險及再骨折發(fā)生率。推薦使用

27、的雙膦酸鹽包括唑來膦酸、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。 目前唑來膦酸靜脈注射，一年一次5mg。阿侖膦酸鈉有口服70mg（片）/周。,骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議——關(guān)于雙膦酸鹽,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率方面有良好療效。適用于女性患者一般劑量為雷洛昔芬60mg(片)/d，服藥時間不受飲食影響。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使

28、用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長期臥床、久坐）禁用。,骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議——關(guān)于SERMs,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強骨的生物力學(xué)性能，對降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用。骨質(zhì)疏松性骨折患者早期應(yīng)用降鈣素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丟失。常規(guī)劑量對骨質(zhì)疏松性骨折的修復(fù)與重建未見不良影響。一般劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射50IU/d，鼻噴劑200IU/d。,

29、骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議——關(guān)于降鈣素,《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9),骨折后抗骨質(zhì)疏松藥物用藥建議,治療目標,治療方案,降鈣素,雙膦酸鹽鍶鹽SERMs雌激素PTH片段。。。,+ 鈣劑 活性維生素D3,+ 鈣劑、 活性維生素D3,非常重要?。?！,骨質(zhì)疏松癥屬慢性骨代謝疾病，骨質(zhì)疏松骨折患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅持長期藥物治療，以治療骨質(zhì)疏松癥及防止發(fā)生再骨折。,,,骨質(zhì)量,骨強度,骨密度,,,