醫(yī)院感染概論與鑒別診斷

1、醫(yī)院感染概論與鑒別診斷,提綱 ●定義,●醫(yī)院感染特點(diǎn),●診斷與鑒別診斷,一、醫(yī)院感染定義,1、廣義：在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的一 感染被稱為醫(yī)院感染。感染對(duì)象 住院病人、門及急診病人 陪護(hù)和探 醫(yī)務(wù)人員,目前研究的重點(diǎn)對(duì)象是住院人,,2、窄義：,病人在住院過(guò)程中獲得的感染。,醫(yī) 院,,,,A,B,C,潛伏期,潛伏期,,,,3、分類,

2、● 按病體來(lái)源分：,外源性感染,交叉感染,,,內(nèi)源性感染,自身感染,,,●按預(yù)防的難易度分：,外源性感染（交叉感染）,內(nèi)源性感染（自身感染）,,可預(yù)防,難以預(yù)防,,二、醫(yī)院感染特點(diǎn),（一）感染源：廣泛,1、外源 污染的食物 水 病人排泄物 污染的空氣 環(huán)境,2、內(nèi)源：自身感染病灶及攜 帶的正常微生物,（二）感染途徑,● 交叉感染 通

3、過(guò)接觸、吸入 食入、蚊蟲(chóng)叮咬,醫(yī)源性：侵入性操作 輸注性,醫(yī)務(wù)人員污染的手,,,同傳染病,,,,包括大量原籍菌和外籍菌，絕大部分是厭氧菌。它們?cè)谌梭w有特定的部位，與定植區(qū)粘膜細(xì)胞有密切的關(guān)系。形成一道生物屏障，保護(hù)人體免受外來(lái)細(xì)菌的侵襲。并能合成維生素K，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。正常情況下不致病，當(dāng)機(jī)免疫力降低或移位時(shí)可

4、致病。,人體正常微生物群,細(xì)菌的分布70Kg體重人有微生物約1271克，相當(dāng)于肝臟的重量。其中 皮膚約 200克 眼 1克 口 腔 20克 鼻腔 10克、 肺 20克 陰道 20克、 胃腸道 1000克。 90%以上為專性厭氧菌。,,●

5、內(nèi)源性感染,菌群失調(diào),,二重感染,,潛在性病原體被激活,CMV,HSV,,TB,,,,細(xì)菌移位 主動(dòng) 被動(dòng),腸道細(xì)菌移位三要素,● 腸壁通透性損傷,● 腸壁通透性損傷,● 人體免疫功能降低,聚合物相關(guān)感染,細(xì)菌,聚合物,靜電吸引,,粘附定植,增殖分裂,感 染,,,,,,,,>105/ml,菌毛、粘質(zhì),形成生物被膜將細(xì)菌隱蔽而難殺滅,常見(jiàn)聚合物感染（導(dǎo)管相關(guān)感染）,,● 導(dǎo)尿管相關(guān)感染●血管內(nèi)裝置相關(guān)

6、感染●氣管導(dǎo)管相關(guān)感染●心臟瓣膜置換術(shù)后感染●人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染●各種引流管相關(guān)感染,菌群失調(diào),一度：只有量的改變，當(dāng)誘發(fā)因 素撤 除 即可恢復(fù)，無(wú)臨床表現(xiàn)。,二 度: 菌群由生理性波動(dòng)變?yōu)椴±硇圆▌?dòng)。 臨床常表現(xiàn)慢性感染 如慢性腸炎,三度：菌群交替，臨床表現(xiàn)為二重感染。 （急性感染） 如偽膜性腸炎、真 菌 性`腸炎。,,（三）易感

7、宿主,,● 均有原發(fā)病、基礎(chǔ)病,● 均有不同程度免疫損傷,● 均需接受不同的侵入性操作,住院期間可發(fā)生,一種或多種,一次或多次,一個(gè)或多個(gè)部位,感 染,,,,,（四）癥狀 體征,,●不如社會(huì)性感染典型,●新老交錯(cuò)不易鑒別,● 感染與污染需鑒別,（五）治療難度大,,●耐藥菌多對(duì)藥物敏感差；,●常有機(jī)體功能降低，對(duì)藥 物耐受力差；,●免疫功能低需綜合性治療；,● 常發(fā)生治療矛盾；,（七）預(yù)防困難,免疫功能差，普遍易

8、感染,用常規(guī)傳染病預(yù)防方法效果不隹,時(shí)間 地區(qū) 病例數(shù) 感染部位 病變 病因 湖南 70 臀部 膿腫 一次性注器 廣東 2 手術(shù)部位 膿腫 手術(shù)器材 深圳 168 手術(shù)部位 膿腫 手術(shù)器材 福建 59 注射部位 膿腫 玻璃注射 河北 20 注射部位 膿腫

9、 玻璃注射器,龜分子桿菌和偶發(fā)分子桿菌 感染流行情況,,,,目前面臨的主要難題,●多重耐藥菌感染（MRSA 、MRSE、 VRE 及 產(chǎn)ESBL株）,● 生物被膜菌感染（ 各種導(dǎo)管相關(guān)感染）,● L型菌感染（多見(jiàn)于慢性腎盂腎炎、 阻塞性肺炎）,● 內(nèi)源性感染,●新傳染病

10、不斷出現(xiàn)，老傳染病復(fù)燃,20世紀(jì)70年代以來(lái)相繼出現(xiàn)20多種傳染病，不少發(fā)生暴發(fā)流行。已消滅了的傳染病又重新出現(xiàn)。,新老傳染病出現(xiàn),1976年6月在美國(guó)費(fèi)城的退伍軍人會(huì)議期間有182人患肺炎，該病原菌被命名為軍困菌。1992年10月在印度和孟加拉霍亂流行，有20多萬(wàn)人發(fā)病，病原菌為霍亂O139。1995年4-6月 蘇丹發(fā)生335例埃博拉出血熱 ，其中244人死亡。1996年7月 在日本大版發(fā)生大腸埃希菌O157：H7出血

11、性小腸炎，92例并發(fā)溶血性尿毒綜征。,1973年以來(lái)新發(fā)傳染病發(fā)現(xiàn)年份 病原微生物 所致病變1973 輪狀病毒 嬰兒腹瀉 細(xì)小病毒B19 5號(hào)病 隱孢子蟲(chóng) 隱孢子蟲(chóng)病 埃博拉病毒 埃博拉出血熱 1977 嗜軍團(tuán)菌

12、 軍團(tuán)菌病1977 漢坦病毒 腎綜合征出血熱1977 空腸彎曲菌 腸炎,丁型肝炎病毒 丁型肝炎 嗜人T細(xì)胞病毒1型 T細(xì)胞淋巴瘤/ 白血病1981金葡菌產(chǎn)毒株 中毒性休克綜1982大腸桿菌O157：H7 出血性小腸炎

13、1982嗜人T細(xì)胞病2型 毛細(xì)胞白血病伯氏疏螺旋體 萊姆病1983 HIV,幽門螺桿菌 消化道貌潰瘍環(huán)孢子蟲(chóng) 頑固性腹瀉HSV6型 突發(fā)性玫瑰疹HEV 戊型肝炎1989查菲氏埃立克次體 人埃立克次體病1991G uanarito 委內(nèi)瑞拉出血熱O139霍亂弧菌 O139霍亂巴爾通體溫表

14、 貓抓病HGV 庚型肝炎,部分新傳染病和再現(xiàn)傳染病產(chǎn)生原因 疾病 可能原因 朱海綿狀腦病 基因物質(zhì)改變 登革熱出血熱 交通發(fā)展、人員流動(dòng) 埃博拉出血熱 不清楚，可能與進(jìn)

15、口猴有關(guān) 漢坦病毒肺出血熱 嚙齒類動(dòng)物接觸有關(guān) HBV HGV肝炎 輸血、器官移植、污染注射器 HIV感染 靜脈毒癮、性亂、輸血 霍亂 水的氯化降低，新菌株O139,,,,疾病名稱 可能原因 萊姆病 森林再造成

16、 結(jié)核病 貧窮、治療不徹底 炭疽 畜牧業(yè)、檢疫業(yè)、戰(zhàn)爭(zhēng) 梅毒 性亂 淋病 性亂 非結(jié)核分枝桿菌 污染的注射器及其它 醫(yī)用器材,,,,三、醫(yī)院感染診斷與鑒別診斷,依據(jù)：

17、1 詳細(xì)的病史（既往史、現(xiàn)病史） 2 疾病發(fā)展過(guò)程的記錄 3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果 4 易感因素 5 流行病學(xué)資料 6 入院至發(fā)病時(shí)間 7 該感染平均潛伏期,下列不屬于醫(yī)院感染,● 非生物因子所致感染,● 慢性感染急性發(fā)作,● 病原體自然擴(kuò)散 （如肝膿腫穿孔所致膈下膿腫）,●

18、膿毒血癥的遷延病灶● 新生兒在宮內(nèi)發(fā)生的感染,診斷要點(diǎn),下述屬于醫(yī)院感染 ●傳染?。?gt;平均潛伏期；,●普通感染：入院48小時(shí)后發(fā)生的感染,● 本次感染與上次住院密切相關(guān)；,● 發(fā)生新的部位或新的病原體感染；,● 由于侵入性操作導(dǎo)致病原體擴(kuò)散；,● 經(jīng)分娩或出生后相關(guān)護(hù)理發(fā)生的新生兒。,發(fā)熱,1 環(huán)境溫度過(guò)高 ； 2 出血或梗阻或引流不暢； 3 大面積損傷； 4 病變影響體溫調(diào)節(jié)中樞

19、； 5 中胚層發(fā)育不良；6 腫瘤； 7 過(guò)敏或熱原反應(yīng)； 8 丘腦病變或手術(shù)損傷；上述為非感染因素所致發(fā)熱，需要排除。,腸炎,,● 排除非感染因素如導(dǎo)瀉、腸道 占位性病變、腸粘膜水腫、消 化酶降低等,● 慢性感染急性發(fā)作,,● 腹腔或盆腔手術(shù),,,手術(shù)切口感染,淺表感染 皮膚軟組織感染 （手術(shù)后在個(gè)月內(nèi)）,深部感染 筋膜層以下的感染

20、 （有置入物一年以內(nèi)， 無(wú)置入物一個(gè)月內(nèi)）,痰培養(yǎng)結(jié)果分析,,1、用生理鹽水嗽口，減少口腔細(xì)菌 和唾液；2 顯微鏡下篩選痰液 白細(xì)胞≥25個(gè)/HP， 磷狀上皮細(xì)胞 ≥10個(gè)/HP,痰液定量培養(yǎng),,（1）普通標(biāo)本≥106cfu/ml（2）人工吸取物≥105cfu/ml； （3）防污染肺胞灌液 ≥103cfu/ml

21、（4）特殊病原體。3 病理檢查證實(shí)。4 特異性抗體測(cè)定。,A 上呼吸道感染 1 體溫≥38℃ 持續(xù)》2天； 2有咽、喉、鼻等部位炎癥表現(xiàn)。B 下呼吸道感染 有呼吸道癥狀+痰性質(zhì)改變+固定的肺部濕性或X線炎性改變或痰定量培養(yǎng)證實(shí)。,呼吸道感染,輸液及輸血反應(yīng),1 過(guò)敏反應(yīng) 存在類毒素等過(guò)敏原；,2 熱原反應(yīng) 存在耐熱超濾微粒,3 菌血癥（一過(guò)性或持續(xù)性）,只有菌血癥才屬于醫(yī)院感染,1&#

22、160;   多次培養(yǎng)為同一病原體；2    與血培養(yǎng)病原體相同；3    定量培養(yǎng)，細(xì)菌量>105/ml；4     宿主血清凝集試驗(yàn)1：40以上；5     粘質(zhì)試驗(yàn)陽(yáng)性；2    

23、; 質(zhì)粒圖譜分析。,致病菌與污染菌鑒別,四、 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：感染率 感染部位 易感因素,目前漏報(bào)率高，其原因包括： 1、大多為回顧性調(diào)查； 2、病歷書寫不完善； 3、病原學(xué)檢查少； 4、部分醫(yī)生有顧慮，不敢報(bào)。,3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè) （1）每年監(jiān)測(cè)病例數(shù)占總住院或出院人數(shù)的 10%以上，漏報(bào)率＜20%

24、 醫(yī)院規(guī)模 醫(yī)院感染 一類切口 發(fā)病率% 感染率%＜100張病率 ＜7% ＜1%100-500張病率 ＜8% ＜0.5%＞500張病率 ＜10% ＜0.5%,,,,環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè),包括：醫(yī)務(wù)人員手 醫(yī)院環(huán)境

25、 醫(yī)用器材,（二）洗手指征：1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。2、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿脫隔離衣前后。3、接觸血液、體液和被污染的物品后。,（四）手消毒指征：1、進(jìn)行無(wú)菌操作前或進(jìn)入和離開(kāi) 隔離病房、穿脫隔離衣前后。2、接觸血液、體液和被污染的物 品后。3、接觸特殊感