醫(yī)院感染診斷與管理

1、醫(yī)院感染的診斷及管理,,,,,,醫(yī)院感染定義：,是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染,但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染的形成,遵循一般傳染病的三個環(huán)節(jié)規(guī)律,感染源,傳播途徑,易感宿主,,,,感染鏈,感染源,是指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主(人或動物)，是導(dǎo)致感染的來源。在醫(yī)院感染中，主要的感染源有：已感染的

2、病人及病原攜帶者、病人自身正常菌群、動物感染源、醫(yī)院環(huán)境,傳播途徑,是指微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式，醫(yī)院環(huán)境中有許多潛在的病源微生物，主要的傳播途徑有：接觸傳播、空氣傳播、飲水、飲食傳播、注射、輸液、輸血傳播、生物媒介傳播,易感宿主,病原體傳播到宿主后是否感染，取決于定植部位和宿主機(jī)體防御功能。 易感宿主：對感染性疾病缺乏免疫力而易受感染的人。 易感人群：把易感者作為

3、一總體。,哪些人屬于易感人群？,凡患嚴(yán)重慢性疾病患免疫系統(tǒng)疾病皮膚粘膜屏障作用損害長期大量使用抗生素接受介入性檢查、治療和植入休克、昏迷、術(shù)后病人以及老年人、嬰幼兒、產(chǎn)婦均屬易感人群。,內(nèi)源性感染,又稱自身感染或難預(yù)防性感染，由患者自身攜帶的病原體造成的感染。,正常菌群或條件致病菌致病寄居部位改變二重感染,難防！,外源性感染,又稱交叉感染或可預(yù)防性感染，病原體來自病人體外。,病原體的來源？,空氣,醫(yī)務(wù)人員,患者體表,器械,

4、,,客觀原因,,部分設(shè)備老化,醫(yī)院因歷史原因?qū)е碌牟季植缓侠?沒有隔離病房（ICU）,主觀原因,,認(rèn)識嚴(yán)重不足,不能嚴(yán)格地執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度,,缺乏對消毒滅菌效果的監(jiān)測,制度不健全,主觀原因,1.濫用抗生素2.醫(yī)院管理不善,侵入性診治手段增多,使用免疫抑制劑,大量抗生素的開發(fā)和普及,易感病人增加,環(huán)境污染嚴(yán)重,對探視者未進(jìn)行必要的限制,醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制,一、建立三級監(jiān)控體系二、健全各項(xiàng)管理制度并認(rèn)真落實(shí)三、醫(yī)院布局

5、設(shè)施合理四、人員控制五、合理使用抗生素六、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染知識的教育,,下列情況屬于醫(yī)院感染： 1、無明確潛伏期的感染,規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 如：肺結(jié)核的潛伏期一般為1個月，故入院1個月內(nèi)發(fā)生的肺結(jié)核不是醫(yī)院感染。2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。,醫(yī)院感染診斷原則,下列情況屬于醫(yī)院感染：,3、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外

6、膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。 如：肺炎→敗血癥，屬新的醫(yī)院感染。但敗血癥后在遠(yuǎn)隔器官或組織形成病灶，如肝、腎、盆腔等部位出現(xiàn)繼發(fā)膿腫（遷徒灶），不屬于醫(yī)院感染。,下列情況屬于醫(yī)院感染：,4、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。 單純新生兒羊水吸入引起的肺炎不屬感染，僅為創(chuàng)傷或非生物因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)，但易繼發(fā)感染。如果新生兒吸入性肺炎，出現(xiàn)體溫升

7、高、炎癥吸收延遲等情況，則要考慮為醫(yī)院內(nèi)肺炎。5、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,下列情況屬于醫(yī)院感染：,6、由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、TB桿菌等的感染。 ☆潛在性感染激活：人體首次感染皰疹病毒、結(jié)核等，一般不發(fā)病，細(xì)菌或病毒在體內(nèi)潛伏下來，當(dāng)免疫功能低下或在某些誘因的激發(fā)下，如創(chuàng)傷、放射治療、使用激素等，病原體重新活動起來，引起機(jī)體組織損傷。如：肺癌化療患者住院1周后發(fā)生了帶狀皰疹,是醫(yī)院感染,下列情況不屬于

8、醫(yī)院感染：,1、皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。如：傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但無紅、腫、熱、痛炎癥表現(xiàn)，考慮為細(xì)菌定植，不屬醫(yī)院感染。 2、由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。,下列情況不屬于醫(yī)院感染：,3、新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染,如單純皰疹,弓形體病,水痘等。4、患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。如：慢性闌尾炎、慢性膽囊炎、慢性陰道炎等。,各部位醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),一、呼吸系統(tǒng)感染,,(一

9、)上呼吸道感染(二)下呼吸道感染(三)胸腔感染,（一）上呼吸道感染：,臨床診斷：發(fā)熱，體溫>38 ℃超過2天，并伴有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，咽分泌物涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。（有莢膜的細(xì)菌或酵母樣菌）說明：必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。,問題：,在入院1周后出現(xiàn)咽喉疼痛、發(fā)熱，但僅有1天超過38℃，使用抗菌藥物后體溫降為正常，是否應(yīng)

10、報(bào)告為上呼吸道感染？,美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，上呼吸道感染須包括發(fā)熱、咽紅、咽痛、咳嗽、嗓音嘶啞、咽喉有膿性分泌物，并包括如下條件之一：特定部位培養(yǎng)出病原體；血液培養(yǎng)出病原體；血液或呼吸道分泌物抗原檢測陽性；IgM抗體效價(jià)達(dá)診斷水平或雙份血清IgG呈4倍增加；醫(yī)生診斷為上呼吸道感染。并未強(qiáng)調(diào)超過38℃需2天。而且由于我們使用抗感染藥物或者退熱藥，導(dǎo)致體溫下降或者發(fā)熱不明顯。因此體溫38℃需2天僅作為參考。,（二）下呼吸道感染,臨床診斷

11、 符合下述兩條之一即可診斷 1、患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一:（1）發(fā)熱。（2）白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。（3）X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。,（二）下呼吸道感染：,2、慢性氣道疾患（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）患者穩(wěn)定期(必須在半個月以上)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。復(fù)發(fā)復(fù)燃均不算醫(yī)院感染。（因此

12、當(dāng)入院后所做的培養(yǎng)及住院一段時間間的培養(yǎng)提示不同細(xì)菌生長時，提示院內(nèi)感染）。病原體培養(yǎng)：嚴(yán)格篩選痰標(biāo)本（鏡檢涂片鱗狀上皮細(xì)胞25個/低倍視野），連續(xù)兩次分離出相同病原體。,痰細(xì)菌定量培養(yǎng)病原菌數(shù)，因標(biāo)本來源不同其結(jié)果要求各異。,說明：,病人同時有上、下呼吸道感染僅報(bào)告下呼吸道感染。病變局限于氣道者，為醫(yī)院感染氣管炎或支氣管炎；出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥為醫(yī)院感染肺炎（包括肺膿腫），報(bào)告時分別標(biāo)明。 注：不發(fā)熱，肺部可聽見啰音，要與心衰鑒別

13、。,問題,濕啰音是否必須？少數(shù)病人沒有呼吸道癥狀和濕啰音，但是胸片有肺炎表現(xiàn)，是否判斷為醫(yī)院感染？,我國現(xiàn)行肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，臨床癥狀和肺部出現(xiàn)濕啰音為必備標(biāo)準(zhǔn)。然而，美國CDC和IDSA/ATS的指南中均把胸片有肺炎表現(xiàn)作為肺部感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上也確實(shí)有部分患者存在沒有呼吸道癥狀和體征的醫(yī)院獲得性肺炎。因此，將呼吸道癥狀和濕啰音作為肺部感染的必備標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)院獲得性肺炎的漏診。,3、胸膜腔感染：,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，胸痛。

14、胸水常規(guī)：外觀呈膿性（滲出液）或帶 臭味；白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1000×106/L。胸水細(xì)菌培養(yǎng)或涂片可見細(xì)菌。,,（1）臨近部位感染自然擴(kuò)散而來的胸膜腔感染，如并發(fā)肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿腫等，不屬醫(yī)院感染。（2）結(jié)核性胸膜炎并發(fā)結(jié)核性膿胸不屬醫(yī)院感染。（3）肺炎并發(fā)膿胸按醫(yī)院感染肺炎報(bào)告，另加擴(kuò)號標(biāo)明膿胸。,說明：,二、心血管系統(tǒng),,（一）心內(nèi)膜炎（二）心肌炎或心包炎,（一）侵犯心臟瓣膜（包括人工心瓣膜）的心內(nèi)膜炎,

15、臨床診斷    病人至少有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無其它明確原因可以解釋：發(fā)熱、新出現(xiàn)心臟雜音或雜音發(fā)生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現(xiàn)（如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導(dǎo)異常，并合并有下列情況之一：    1．外科手術(shù)或病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物。    2．超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物的證據(jù)。病

16、原學(xué)診斷    臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。    心臟瓣膜或贅生物培養(yǎng)出病原體；臨床診斷基礎(chǔ)上，兩次或多次血液培養(yǎng)陽性或心臟瓣膜革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原菌。,二、心肌炎或心包炎,臨床診斷    符合下述兩條之一即可診斷。    1．病人至少有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)

17、且無其它明確原因可以解釋：發(fā)熱、胸痛、奇脈、心臟擴(kuò)大，并合并有下列情況之一：    ⑴有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。    ⑵心臟組織病理學(xué)檢查證據(jù)。    ⑶影像學(xué)發(fā)現(xiàn)心包滲出。,二、心肌炎或心包炎,病原學(xué)診斷    臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。&#

18、160;   1．心包組織培養(yǎng)出病原菌或外科手術(shù)∕針吸取物培養(yǎng)出病原體。  2．在臨床診斷基礎(chǔ)上，血中抗體陽性（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。,（一）血管相關(guān)性感染（二）敗血癥（三）輸血相關(guān)感染,三、血液系統(tǒng)感染,,符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷：※ 靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑?！?延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。※ 經(jīng)血管介

19、入性操作，發(fā)熱>38 ℃ ，局部有壓痛，無其它原因可解釋。,1、血管相關(guān)性感染,病原學(xué)診斷：※ 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥15cfu/平板?！?從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)≥100cfu/ml；或細(xì)菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4—10倍;或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。,,導(dǎo)管相關(guān)性感染常見的有敗血癥、動靜脈炎、皮膚軟組織感染?！?病人有發(fā)熱，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥15cfu/平板、血培養(yǎng)陽性，診斷為敗血癥。※ 動靜脈炎計(jì)入心血管

20、感染?！?血管局部軟組織有紅腫、壓痛或有膿性滲出物，屬皮膚軟組織感染。,導(dǎo)管相關(guān)性感染,在我院由于未開展介入治療，故大部分的血管感染都為導(dǎo)管相關(guān)性感染或者（靜脈留置針引起的靜脈炎）。,2、膿毒癥(敗血癥):,臨床診斷:    發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：    （1）有入侵門戶或遷徙病灶。  &#

21、160; （2）有全身中毒癥狀而無明顯感染灶。    （3）有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。    （4）收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)。   病原學(xué)診斷 :血液培養(yǎng)分離出病原微生物。,說明：,※入院時有經(jīng)血液培養(yǎng)

22、證實(shí)的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。 ※血液培養(yǎng)分離出常見皮膚菌，如類白喉?xiàng)U菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽性。 ※血液中發(fā)現(xiàn)有病原體抗原物質(zhì)，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其它感染部位無關(guān)。 ※ 血培養(yǎng)多種菌生長。一定在排除污染后可考慮復(fù)數(shù)菌膿毒癥。,3.輸血相關(guān)感

23、染：,常見的有病毒性肝炎、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾、弓型體病等。,（一）感染性腹瀉（二）胃腸道感染（三）抗菌藥物相關(guān)性腹瀉（四）病毒性肝炎（五）腹(盆)腔內(nèi)組織感染（六）腹水感染,四、腹部和消化系統(tǒng)感染,,臨床診斷：符合下列3條之一即可診斷?！?急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上者。※ 急性腹瀉，便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞≥10個/高倍視野?！?急性腹瀉，或伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。,1、感染性腹瀉,,病原

24、學(xué)診斷： 常規(guī)鏡檢、便培養(yǎng)、電鏡檢出腸道病原體或從血液、糞便中檢出病原體的抗原或抗體。說明： 應(yīng)排除診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病、慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素所致的腹瀉。,近期（指一周內(nèi)）曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴有大便性狀發(fā)生改變，并合并下列情況之一者。發(fā)熱≥38℃ ;腹痛或腹部壓痛、反跳痛;周圍血WBC增高。 病原學(xué)檢查：大便涂片染色球菌及桿菌比例失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群；細(xì)菌毒素測定證實(shí)。,2

25、、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉,,對于抗菌藥物相關(guān)性腹瀉通常在應(yīng)用較強(qiáng)抗感染治療的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，而且通常見于老人、嬰幼兒或者兒童。如果病人入院時無腹瀉，未予腸道營養(yǎng)支持治療，而使用抗感染治療后出現(xiàn)腹瀉，那樣就要考慮抗菌藥物相關(guān)性腹瀉。,3、腹（盆）腔內(nèi)組織感染,包括膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它組織或腔隙的急性感染，含持續(xù)腹膜透析繼發(fā)性腹膜炎。    臨床診斷: 具有下列癥狀、體征中

26、任何兩項(xiàng)，無其它原因可以解釋，同時有檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查的相應(yīng)異常發(fā)現(xiàn):發(fā)熱>38℃;惡心、嘔吐;腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛;黃疸。,,病原學(xué)診斷:    在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。 ※經(jīng)手術(shù)切除、引流管、穿刺吸引或內(nèi)鏡獲取的標(biāo)本檢出病原體。 ※血培養(yǎng)陽性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。說明： ※應(yīng)排除非生物因子引起的炎癥反應(yīng)及慢性感染的急性

27、發(fā)作。 ※原發(fā)性臟器穿孔所致的感染不計(jì)為醫(yī)院感染。,4、腹水感染,臨床診斷    腹水原為漏出液，出現(xiàn)下述兩條之一即可診斷。    1．腹水檢查變?yōu)闈B出液。    2．腹水不易消除，出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛或反跳痛。腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞 >200×106/L，中性粒細(xì)胞 >2

28、5%。病原學(xué)診斷    臨床診斷基礎(chǔ)上，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,,五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,（一）細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎（二）顱內(nèi)膿腫（三）椎管內(nèi)感染,,發(fā)熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激征陽性、腦脊液檢查WBC輕中度增高，腦脊液涂片或培養(yǎng)可見病原菌鑒別：細(xì)菌性腦膜炎與創(chuàng)傷性腦膜炎、腦瘤腦膜反應(yīng)的區(qū)別要點(diǎn)是腦脊液糖量的降低，C-反應(yīng)蛋白增高等。,1、細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎,2、顱內(nèi)膿腫（包括腦膿腫、硬膜下

29、和硬膜外膿腫等）發(fā)熱、顱高壓癥狀，顱內(nèi)占位體征，結(jié)合CT掃描，核磁共振等檢查。3、椎管內(nèi)感染（包括硬脊膜下和脊髓內(nèi)膿腫）：此類醫(yī)院感染不多見。,六、泌尿系統(tǒng)感染,WHO提示：臨床泌尿系感染70-80%與插管有關(guān)1、臨床癥狀和體征：患者出現(xiàn)尿道刺激癥狀，或有下腹觸痛，伴有或不伴有發(fā)熱。2、尿檢WBC數(shù)：男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野。3、病原菌：根據(jù)標(biāo)本采集方法不同，不同種類細(xì)菌標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。,,說明：※ 非

30、導(dǎo)尿或穿刺留取的尿液標(biāo)本，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，應(yīng)考慮有污染可能，需重新留標(biāo)本送檢。※ 尿標(biāo)本應(yīng)及時送檢，若在室溫下放置超過2小時，即使培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌數(shù)≥104cfu/ml或≥105cfu/ml，亦不作為診斷依據(jù)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢。※影像學(xué)、手術(shù)、組織病理或其它方法證實(shí)的、可定位的泌尿系統(tǒng)(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報(bào)告時應(yīng)分別標(biāo)明。,,由于泌尿系感染基本上與留置尿管相關(guān)，也就是說基本是導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路

31、感染。所以對于入院病人，如果是帶尿管入院，最好留置尿液培養(yǎng)以及尿液常規(guī)，以便區(qū)分是否有感染，以及是否院內(nèi)感染。,七、手術(shù)部位感染,包括表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官感染。無植入物手術(shù)，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)；有植入物手術(shù)（如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)等），術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的深部軟組織或器官的感染。,（一）表淺手術(shù)切口感染,僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)。   

32、; 臨床診斷    具有下述兩條之一即可診斷。    1．表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。    2．臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。    病原學(xué)診斷    臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,（二）深部手術(shù)切口感染,

33、無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。    臨床診斷    符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。    1．從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。  &

34、#160; 2．自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。    3．再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。    4．臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。    病原學(xué)診斷    臨床診斷基礎(chǔ)上

35、，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,（三）器官(或腔隙)感染,無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。    臨床診斷    符合上述規(guī)定，并具有下述三條之一即可診斷。 1．引流或穿刺有膿液。    2．再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器

36、官(或腔隙)感染的證據(jù)。    3．由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染。    病原學(xué)診斷    臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,說明：1．創(chuàng)口包括外科手術(shù)切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關(guān)感染參見皮膚軟組織感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。2．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染

37、3．切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。4.引流管口感染不屬于切口感染，歸入皮膚軟組織感染 5.手術(shù)切口淺部和深部均有感染時，僅報(bào)告深部感染。6.經(jīng)切口引流所致器官或腔隙感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染。 7.要嚴(yán)格區(qū)分是切口感染還是傷口感染。,問 題,急性化膿性闌尾穿孔術(shù)后的切口部位有膿性分泌物是否為醫(yī)院感染？,雖然化膿性闌尾穿孔為感染性手術(shù)，但其感染部位為腹腔，如果手術(shù)后發(fā)生切口感染即說明手術(shù)過程中存在

38、問題，導(dǎo)致手術(shù)部位被腹腔或環(huán)境的細(xì)菌所污染，故應(yīng)劃分為醫(yī)院感染，這也符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中提到的“在原來感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體的基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。,,八、皮膚軟組織感染,（一）皮膚和軟組織感染：,具有皮膚軟組織感染的臨床癥狀和體征，局部紅、腫、熱、疼，無其他原因解釋；從感染部位的引流物或抽吸物中培養(yǎng)出病原體。注意： ※ 有細(xì)菌定植，無

39、皮膚軟組織感染的臨床癥狀和體征，不算醫(yī)院感染。 ※ 如果皮膚局部出現(xiàn)紅腫或膿性分泌物應(yīng)歸入皮膚軟組織感染。,,（二）褥瘡感染：單純的褥瘡不屬于醫(yī)院感染，但褥瘡出現(xiàn)局部紅、壓痛或褥瘡邊緣腫脹，并有膿性分泌物，分泌物培養(yǎng)陽性，屬于醫(yī)院感染。包括褥瘡淺表部和深部組織感染。（三）燒傷感染：患者出現(xiàn)發(fā)熱、創(chuàng)面有膿性分泌物，焦痂迅速分離，燒傷邊緣水腫。 說明： 1、供皮區(qū)感染，屬燒傷感染。（指針對于燒傷病人的供皮區(qū)感染，而像皮瓣移植后

40、的供區(qū)感染就應(yīng)歸到切口感染）（ 2、移植的皮膚發(fā)生排斥反映并伴有感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)視為醫(yī)院感染。（四）臍炎：新生兒臍周紅腫或有膿性滲出物。滲出物涂片可見膿球。 注意：與臍部插管有關(guān)的臍動、靜脈感染，應(yīng)歸入心血管系統(tǒng)感染。,九、生殖道感染,（一）外陰切口感染：,經(jīng)陰道分娩，病人外陰切口感染發(fā)生于產(chǎn)后2周內(nèi)。    臨床診斷    符合上述規(guī)定，

41、并有下述兩條之一即可診斷。   1．外陰切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。    2．外陰切口有膿腫。    病原學(xué)診斷   臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。    說明：    1．外陰切口感染含會陰切開或

42、會陰裂傷縫合術(shù)。    2．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬外陰切口感染。,下腹疼痛或觸痛、陰道分泌物增多呈膿性，病人可伴有發(fā)熱、惡心或嘔吐。陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)可見病原菌。說明：1、限于入院48小時后或有宮腔侵襲性操作者。2、自然分娩24小時后出院一周內(nèi)發(fā)生者。,（二）急性盆腔炎：,（三）子宮內(nèi)膜炎：,發(fā)熱或寒顫、下腹痛或壓痛，不規(guī)則陰道流血或惡露有臭味。刮宮內(nèi)膜病理檢查證實(shí)或分

43、泌物細(xì)菌培養(yǎng)（+）。 說明： 1、入院時病人無羊水感染，羊膜破裂時間不超過48小時。 2、子宮內(nèi)膜炎僅包括早孕流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)、分娩后一周內(nèi)的子宮內(nèi)膜感染。,醫(yī)院感染診斷和鑒別診斷中應(yīng)注意的一些問題,醫(yī)院感染診斷的復(fù)雜性,與社區(qū)感染比較，醫(yī)院感染的診斷相對困難和復(fù)雜。醫(yī)院感染難以及時診斷的原因有以下幾點(diǎn)： （1）感染的病原菌譜廣，大多為條件致病微生物且是多重耐藥菌。條件致病菌對正常人不致病，臨床醫(yī)師不熟悉而未引起重視。

44、 （2）混合感染機(jī)會多，不易確定主要病原菌。,醫(yī)院感染診斷的復(fù)雜性,（3） 原發(fā)病的存在和免疫缺損，使臨床表現(xiàn)不典型。 ①感染易被原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病所掩蓋，如腹腔感染。 ②由于病人的免疫狀態(tài)不同，感染后的反應(yīng)各異。老年人和新生兒、免疫功能低下和抗生素應(yīng)用。,醫(yī)院感染診斷中需注意的問題,1、應(yīng)用抗生素前要及時留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原菌檢查要多面性。對于血培養(yǎng)要雙份標(biāo)本，不同部位，相隔不超過5分鐘，必要時可留取厭氧菌血培

45、養(yǎng)。 2、詳細(xì)進(jìn)行臨床詢問，體檢、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，必要時及時采用某些損傷性診斷措施如活檢、穿刺等。,,3、入院時應(yīng)詳細(xì)檢查，詳細(xì)記錄已經(jīng)存在的感染，避免感染的遺漏，導(dǎo)致難以分清后期的感染是否是院內(nèi)感染。,醫(yī)院感染報(bào)告及處理,三、醫(yī)院感染的報(bào)告流程,1、對確診醫(yī)院感染病例，臨床醫(yī)生填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并于24小時內(nèi)報(bào)告至醫(yī)院感染管理科。（可用電子版或者手寫版），建議電子版，用OA系統(tǒng)發(fā)到院感辦。2、填寫報(bào)告卡時要注意填

46、寫院內(nèi)感染診斷的名稱，特別注意該感染是否與導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)有相關(guān)性。3、對于院內(nèi)感染，力求有病原學(xué)診斷，但不要把不相干的病原學(xué)結(jié)果填進(jìn)報(bào)告卡。4、報(bào)卡后應(yīng)在病情記錄及醫(yī)囑上有體現(xiàn)，以便查對（即在病情記錄上記錄，在臨時醫(yī)囑上寫院感報(bào)卡，記錄要同所報(bào)院感有相關(guān)性）,5、對于多重耐藥菌的感染的報(bào)告流程如下：,1、首先接到多重耐藥菌監(jiān)測報(bào)告后，登記《多重耐藥菌監(jiān)測警示報(bào)告登記本》，通知科室主任及護(hù)士長，開接觸隔離醫(yī)囑（長囑），準(zhǔn)備

47、落實(shí)消毒隔離措施，并在科內(nèi)記事板公示多重耐藥的床號，做好相關(guān)記錄，是醫(yī)院感染者則同時填寫院內(nèi)感染報(bào)告卡。 2、在第二天的交班時，主管醫(yī)生報(bào)告多重耐藥菌檢查結(jié)果，并且再次核實(shí)隔離措施及要求； 3、對于細(xì)菌學(xué)的檢查結(jié)果，要排除是否為污染所致，必要時應(yīng)多次留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，以便確診。,,4、當(dāng)細(xì)菌學(xué)檢查達(dá)到隔離條件時（患者標(biāo)本連續(xù)2次耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈但無標(biāo)本可送），由醫(yī)生下達(dá)隔離終止醫(yī)囑，護(hù)士落實(shí)撤除隔離措施。當(dāng)感染病人轉(zhuǎn)科、

48、出院或死亡后，做好終末消毒工作，特別是轉(zhuǎn)科時要做好交接班工作。,醫(yī)院感染病例的常見漏報(bào)原因：,少數(shù)臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認(rèn)識不足，有的甚至對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠，出現(xiàn)漏報(bào)現(xiàn)象。如： 1、不了解醫(yī)院感染病例上報(bào)程序，診斷明確者不能在規(guī)定時間內(nèi)上報(bào)； 2、對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠，將醫(yī)院感染診斷為并發(fā)癥； 3、病程記錄有記載醫(yī)院感染，但未予上報(bào)； 4、科室質(zhì)量控制小組責(zé)任心不強(qiáng)，有的科室擔(dān)心上報(bào)影響科室工作質(zhì)量，故不上報(bào)