老病康復分析

1、第十七章 老年病康復 隨著年齡的增長，人體各器官系統(tǒng)的儲備功能和組織再生修復能力減退，往往導致老年人病情嚴重、恢復較慢或不易恢復、預后不良，甚至遺留各種不同程度的殘疾，需要康復和護理。因此，老年性疾病的康復就更為重要。,第一節(jié) 康復醫(yī)學的基本概念,（一）康復 康復的原意是指復原，恢復原來的能力、品質(zhì)、地位、權力。20世紀后，該詞引入醫(yī)學?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，康復是幫助傷病員或殘疾者在其生理或解剖缺陷的限度內(nèi)和環(huán)

2、境條件許可的范圍內(nèi)，根據(jù)其愿望和生活計劃，促進其在軀體、心理、社會、職業(yè)、業(yè)余消遣、教育等方面的潛能得以最充分的發(fā)展過程。,這一定義體現(xiàn)了全面康復或整體康復的內(nèi)涵，即康復的目標不僅是①軀體方面和日常生活能力方面的恢復，而且包含了②心理方面的功能恢復，以及③個人在職業(yè)、社會生活和教育學習上能力的恢復和發(fā)展。 1981年WHO采用了廣義的康復概念：康復是指應用各種有用的措施，減輕殘疾的影響和促使殘疾人融入社會，康復不僅是指訓練殘

3、疾人使之能適應周圍的環(huán)境，而且也指調(diào)整殘疾人周圍的環(huán)境和,社會條件，以利于其融入社會。因此，康復的任務應包括使殘疾人在社會生活中享有平等機會。因此，在擬定有關康復服務的實施計劃時，應有殘疾者本人、家屬及其所在社區(qū)的參與。其后，國際康復界在康復的概念中，又進一步強調(diào)了使殘疾人融入社會這一目標，并提出康復的任務應包括使殘疾人在社會生活中享有平等機會。,（二）康復醫(yī)學 康復醫(yī)學是一門新興學科，在現(xiàn)代醫(yī)學體系中，已將預防保健、臨床醫(yī)

4、學和康復醫(yī)學分別稱為第一、第二和第三醫(yī)學。 康復醫(yī)學是醫(yī)學與殘疾學、心理學、社會學、工程學等相互滲透而形成的邊緣學科。具體地說，是一門關于殘疾和功能障礙的預防、評估診斷、治療的醫(yī)學學科。目的是減輕和/或消除功能障礙，幫助傷病員和殘疾者根據(jù)其實際需要和潛力，最大限度地恢復其生理、心理、職業(yè)和社會生活上的功能，提高其獨立生活、學習和工作的能力，改善其生活質(zhì)量，促使其重返社會。,（三）康復醫(yī)學的原則 1．功能訓練

5、康復醫(yī)學的著眼點在于恢復和發(fā)展人的功能活動，包括運動、感知、心理、語言交流、日常生活、職業(yè)勞動、社會生活等方面的能力，采取多種方式進行功能訓練。 2．整體康復 康復的對象不僅僅是有障礙的肢體，而是整個人，是具有生理、心理、職業(yè)、學習、社會生活等方面功能活動的整體的人。因此，要從以下各方面進行廣泛、全面的康復。,（1）醫(yī)療康復：利用醫(yī)學及其相關學科的技術進行軀體和精神方面的康復，是整體康復（或大康復）的基礎和核心內(nèi)容。

6、 （2）教育康復：通過特殊教育和培訓來促進康復。 （3）職業(yè)康復：恢復就業(yè)能力，取得就業(yè)時間。 （4）社會康復：采取與社會有關的措施，參加社會活動。,3．重返社會和提高生活質(zhì)量 康復的目的是使傷病員和殘疾者能重返社會，履行社會職責。康復的結果應直接反映在傷病員或殘疾者的生活質(zhì)量得到不同的改善和提高。 （四）康復醫(yī)學的分科 由于康復醫(yī)學本身不斷向縱深發(fā)展，而且與臨床醫(yī)學密切結合，在開

7、展眾多臨床?？瓶祻偷墓ぷ髦?，康復醫(yī)學發(fā)展了新的知識和技術，逐步形成了一些學科分支。,1．老年病康復學 研究老年性疾病所致殘疾的康復醫(yī)學學科，其工作重點是改善和維持器官的功能，延長生命周期。 2．神經(jīng)科康復學 研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病與損傷所致殘疾的康復醫(yī)學學科，其中以偏癱和截癱的康復為主要研究內(nèi)容。 3．精神科康復學 研究精神患者的精神、行為、心理等身心功能障礙康復的學科，重點對象是精神病患者。,4．骨科康復學

8、研究骨關節(jié)、肌肉和軟組織損傷、疾病和畸形康復的學科，包括缺陷和畸形的手術矯正和手術前后的功能訓練，假肢和矯形器的裝配，以及其他手段的康復治療。 5．心肺康復學 研究心臟病康復醫(yī)療的學科，早期主要研究冠心病的康復醫(yī)療，重點是冠狀動脈搭橋手術后和急性心?；謴推诘目祻吞幚?；近年來逐漸擴展到先心病、風心病、肺心病心臟手術后等心肺疾病康復處理。,6．腫瘤康復學 研究腫瘤康復治療的學科，主要是針對腫瘤非手術治療、手術治療、化療和放療后

9、，患者出現(xiàn)的身心功能障礙進行全面綜合性康復。 7．兒科康復學 研究兒童殘疾的特點、對生長發(fā)育的影響及其預防的康復醫(yī)學，其中也包括新生兒疾病篩查等大量康復預防醫(yī)學的內(nèi)容。,第二節(jié) 康復醫(yī)學的主要內(nèi)容,康復醫(yī)學的工作內(nèi)容主要包括康復預防、康復診斷和康復治療三大部分。 （一）康復預防 預防為主是康復醫(yī)學工作的重要方針。對繼發(fā)性殘疾的預防是指在預計出現(xiàn)功能障礙之前開始進行康復治療。一般臨床醫(yī)學治療越合理，越有

10、利于康復進程，同樣，康復預防與康復治療越早介入，臨床治療效果也越好。另外，隨著殘疾流行病學研究的進展，造成原發(fā)性,殘疾的各種原因逐步被揭示出來，許多原發(fā)性殘疾可以避免，如果社會和個人采取積極而有效的預防措施，原發(fā)性殘疾的發(fā)病率可以大大降低?？祻歪t(yī)學工作者從康復的角度出發(fā)，進行殘疾的流行病學研究，對殘疾的原因、發(fā)病率、種類，殘疾者的年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)分布等進行統(tǒng)計分析，提出預防計劃，從醫(yī)療衛(wèi)生、安全防護、社會管理、宣傳教育等方面，提出

11、綜合性預防措施稱為康復預防?？祻皖A防中的殘疾預防一般分三個層次進行，稱為殘疾的三級預防。,1．一級預防 一級預防是指防止致殘的損傷和疾病的發(fā)生。針對造成殘疾的各種傷病，采取相應的預防措施，盡量減少造成殘疾的隱患。 2．二級預防 二級預防是指防止損傷和疾病進一步發(fā)展造成殘疾。損傷及疾病發(fā)生后，應早發(fā)現(xiàn)、治療，防止其進一步發(fā)展而引起殘疾，特別是可能遺留永久性殘疾的疾病，必須盡早采取措施。要讓廣大醫(yī)務人員，特別是基層醫(yī)務人員

12、，認識并注意各種可以致殘的損傷和疾病的引發(fā)過程以及及時診治的必要性，掌握防止致殘的基本方法。,3．三級預防 三級預防是指防止早期殘疾發(fā)展為嚴重殘障。殘疾出現(xiàn)后，應在早期和程度較輕時進行積極的康復治療，以限制其發(fā)展。并盡可能使已有障礙的功能得到代償、矯正或適應。改善個人生活自理能力，繼續(xù)參加社會活動，不要讓繼發(fā)性殘疾出現(xiàn)或由早期殘疾發(fā)展成嚴重的殘障，以免患者完全失去參加勞動和社會活動的能力。,（二）康復診斷 康復診斷（或功能

13、評估）主要是指功能評估，包括對運動、感覺、知覺、語言、認知、職業(yè)、社會生活等方面的功能評估，評估是康復醫(yī)學流程的主要環(huán)節(jié)。 1．康復診斷或功能評估的任務 （1）初次評估：在制定康復計劃和開展康復治療前進行的第一次評估稱為初次評估。初次評估的目的是了解功能狀況及其障礙程度、致殘原因、康復潛力，并估計康復的預后，以此作為擬訂康復目標和制定康復治療計劃的依據(jù)。,（2）中期評估：在康復療程中期進行的評估稱為中期評估。中期評

14、估的目的是了解經(jīng)過一段時間的康復治療后功能改善的情況，并分析其原因，以此作為調(diào)整康復治療計劃的依據(jù)。中期評估可依據(jù)康復療程的長短反復進行多次。 （3）終末評估：在康復治療結束時進行的評估稱為終末評估。終末評估是估計總的功能狀況，從而評價康復治療的效果，提出今后重返社會或進一步康復處理的建議。,2．康復診斷或功能評估的特點 （1）康復診斷或功能評估的重點：應放在與生活自理、學習、勞動等有關的綜合性功能上，如日常生活活動

15、功能、言語功能、認知功能等。 （2）廣泛使用指數(shù)法或量表法進行評估：評價日常生活活動能力用Barthel指數(shù)法，評價心理精神狀態(tài)用WAIS成人智能檢測法、MMSE精神智能檢測法等各種量表。這些指數(shù)和量表在方法學上具有標準化、定量化的優(yōu)點。,（3）重視專項綜合評估：康復為不同的疾病或殘疾擬訂了不同的檢查指標和評定標準，例如顱腦損傷、腦血管意外、類風濕性關節(jié)炎等都有各自專門的功能評估量表，這些專項評估量表針對性強，能比較確切地、細致地

16、反映患者的功能狀態(tài)。 （4）分析性檢查與綜合性評估并用：分析性的檢查是單項的，只提供一個側面的材料，如關節(jié)運動檢查、肌力檢查等。這些檢查還不足以為評價復雜的活動功能提供依據(jù)。因此，還要采取綜合性的功能檢查，如手功能檢查、步態(tài)檢查等，才能對復雜的、有目的的活動作出有參考價值的評估。,3．康復診斷或功能評估的常用項目 （1）運動能力評估：如關節(jié)運動范圍、肌力、關節(jié)柔韌度、步態(tài)等。 （2）日常生活活動能力評估：

17、如起居、更衣、梳洗、用餐等。 （3）語言交流能力評估：包括聽覺、說話、閱讀、書寫和計算能力等。 （4）醫(yī)學心理學評估：如精神狀態(tài)、心理及行為表現(xiàn)、認知能力等。,（5）心肺功能評估及體能測定。（6）神經(jīng)肌肉的電生理學檢測。（7）職業(yè)能力評估。（8）社會能力評估。（9）小兒智力發(fā)育評估。（10）失用癥、失認癥的檢測。,（三）康復治療 1．康復治療的常用方法 （1）運動療法和物理療法：常用的

18、方式包括醫(yī)療體操、醫(yī)療運動、電刺激、超聲、熱療、冷療、光療、蠟療、水療、磁療、牽引、按摩、生物反饋等，以及我國傳統(tǒng)的太極拳、氣功、針灸、推拿手法治療、超聲針療、穴位磁療、中藥離子導入等。,（2）作業(yè)療法：常用的治療性作業(yè)有：日常生活活動訓練、職業(yè)性勞動訓練、工藝勞動（如泥塑、陶器工藝、編制等）、園藝勞動等，以及其他促進生活自理、改善日常生活素質(zhì)的適應性處理和訓練。通過作業(yè)治療，可改善手的功能活動，調(diào)整心理情緒狀態(tài)并使患者出院后能適應個人

19、生活、家庭生活、社會生活的需要。作業(yè)治療部門還負責向殘疾者提供簡便器具，作為居家日常生活活動的輔助工具，以彌補功能上的缺陷。,（3）言語矯治：又稱語言治療，對失語、構音障礙、吶吃、聽覺障礙的患者進行語言訓練，改善其語言溝通能力。 （4）心理療法：對心理、精神、情緒和行為有異常者，進行個別或集體心理治療。 （5）康復療養(yǎng)：在療養(yǎng)院或療養(yǎng)地，利用礦泉、特殊氣候、日光、空氣、海水等自然因素，促進慢性病者或老年病者以及手術后或急

20、性病后體弱者康復。,（6）假肢及矯形器裝配：對截肢者裝配假肢，在一定程度上恢復其生活自理和工作能力。對有肢體畸形、運動異常者，裝配適當?shù)某C形器，以預防畸形發(fā)展，補償功能活動。 （7）康復工程器械的使用：應用電子、機械、材料等工藝技術，為殘疾者設計制造所需要的輔助器械，以補償其功能的不足，提高生活自理的程度，增強學習工作能力。,（8）康復護理：根據(jù)康復治療計劃，在對殘疾者的護理工作中，通過體位處理、心理支持、膀胱護理、腸道護理、輔

21、助器械使用指導等，促進患者康復，預防繼發(fā)性殘疾。 （9）文娛療法：組織患者參加旅行、音樂演唱或欣賞、文藝晚會、聯(lián)歡、觀看電影和錄像等活動，調(diào)整患者的身心狀態(tài)，恢復其均衡的生活方式，促進其重返社會。 （10）其他：除上述康復手段外，還包括矯形手術，藥物治療，飲食療法等。,現(xiàn)代康復處理往往采用多種形式的、積極的治療和訓練。這是由于嚴重的殘障常以復合形式表現(xiàn)，累及多種功能，需進行多方面、多種類的康復治療和訓練。即使是較單純或程

22、度不太重的殘疾，如能積極采用多項治療，其功能改善的效果也會更好。為了協(xié)調(diào)地提高多種優(yōu)質(zhì)的康復治療，在大型康復醫(yī)療機構常采用康復協(xié)作組工作方法。,2．康復治療的常用形式 （1）住院治療：對住院的急性期患者，為預防繼發(fā)性殘疾發(fā)生，應盡早采取康復預防措施，可由病區(qū)護理人員實行，或由康復科派治療師到病區(qū)實行。對住院恢復期患者，恢復過程中仍有功能障礙者，可酌情在出院前對患者實行短期的?？菩钥祻陀柧?。 （2）門診治療：患者出院后尚有

23、明顯功能障礙或殘疾者，須繼續(xù)在門診進行康復治療，以爭取功能障礙能夠得到進一步改善。,（3）社區(qū)治療：患者出院或離開門診康復治療后，接受由社區(qū)醫(yī)務人員或民政福利人員組織的康復治療，在經(jīng)過一定康復培訓的基層康復人員的指導督促下進行康復訓練。 （4）家庭治療：患者出院或離開門診康復治療后，或經(jīng)過一段時間的社區(qū)康復訓練后，由患者自己在家中進行維持性或鞏固性的康復訓練。,（5）療養(yǎng)院與福利院的維持性治療：有條件的永久性殘疾患者可定期住療養(yǎng)

24、院進行維持性或鞏固性康復治療。家中無人照顧者可安排在福利院、療養(yǎng)院進行一般維持性治療。 （6）職業(yè)康復：是康復治療的最后階段。未到退休年齡、經(jīng)康復治療后功能障礙有明顯改善、準備重新參加一定工作者，可在康復中心或職業(yè)機構接受職業(yè)訓練，在身心功能上做好就業(yè)前的準備。,第三節(jié) 老年疾病康復的特點,老年疾病康復是指對患有疾病且有功能障礙的老年人進行康復治療，使其能盡量得到全面康復。廣義的老年疾病康復還包含對老年人常見的殘疾進行預防、醫(yī)

25、療、恢復性功能訓練或補償、調(diào)節(jié)和適應性的處理，以及對患者及其家人進行有關康復的教育。,（一）老年疾病康復的意義 1．實現(xiàn)健康、積極的老齡化 1990年，WHO提出了健康老齡化的目標，要求全社會創(chuàng)造條件使老年人能過健康、安全、積極的生活。健康老齡化最突出的表現(xiàn)應該是身體器官功能在進入老年后沒有或極少有減損和退化，又稱為成功老齡化，即能成功地保持身心功能。2002年，WHO和國際老年學會又提出了積極老齡化的概念,在老化過程中，盡可

26、能利用一切機會讓老年人在軀體、精神和社會等方面處于良好的狀態(tài)，將健康預期壽命延伸到老年階段。國際老年學會在20世紀90年代發(fā)表的一份聲明中說，老年人到75～80歲時，生理、心理功能同以前基本一樣是有可能的，但應有老年保健和老年康復工作的介入。做好老年康復工作，使老年人在生理上和心理上保持較好的個人獨立生活和社會生活的能力，有利于健康、積極老齡化。,2．減少老年殘疾 殘疾的發(fā)生率隨著老人年齡的增高而增加，殘疾的老人不能做到日常生活自理，

27、要依賴別人代勞或幫助。我國1990年的一項統(tǒng)計顯示、城市老年居民日常生活活動依賴率最高可達92.2%。開展老年疾病康復能有效地防止許多致殘性疾病和改善患者的功能障礙，減少殘疾。 3．提高老人的生活質(zhì)量 老年疾病和殘疾造成的身心功能障礙以及處境，都會嚴重地影響其生活質(zhì)量，而醫(yī)療康復可以有效地改善其生活質(zhì)量。,（二）老年病康復的環(huán)節(jié)和層次 隨著疾病發(fā)生情況的不同以及殘疾輕重程度的區(qū)別，老年疾病的康復內(nèi)容和任務應從淺

28、層至深層逐步深入，從個體到家庭和周圍環(huán)境逐步擴展，使患者得到全面的康復。總體而言，老年康復可分為以下幾個環(huán)節(jié)和層次：,1．預防致殘性損傷和疾病 這一層次屬預防性康復，使可能致殘的傷?。ㄈ绻晒穷i骨折、腦卒中等）不至于發(fā)生，主要的手段是養(yǎng)成和堅持合理的生活方式，采取行為矯正防治法以及安全防護措施。 2．控制原發(fā)疾病和功能障礙的發(fā)展 這一層次屬早期治療和早期康復，應盡量穩(wěn)定病情，不使其發(fā)展至出現(xiàn)功能障礙，或?qū)υ缙诔霈F(xiàn)的功能障

29、礙通過康復使其改善或得到控制，不再繼續(xù)發(fā)展。,3．預防合并癥和繼發(fā)的功能障礙 這一層次屬早期及中期康復醫(yī)療護理，且要貫徹到康復的全過程，以預防合并癥和繼發(fā)的功能障礙。老年患者易出現(xiàn)的合并癥和繼發(fā)的功能障礙主要有：心理性依賴、身體衰弱、厭食、褥瘡、尿失禁、靜脈血栓形成、精神錯亂、抑郁、關節(jié)肌肉痙攣和肺炎等，如果能在早期及中期康復醫(yī)療護理中采取妥善措施，這些繼發(fā)的功能障礙或殘疾大多數(shù)是可以避免的。,4．恢復功能性活動的能力 這一層

30、次屬康復功能訓練，也是康復治療的重點。應根據(jù)患者的功能障礙，開展各種功能性訓練和運動治療，輔以作業(yè)治療、物理治療、語言治療、心理治療等。有些傷病者還要裝配假肢或矯形器、輔助器材，才能促進功能的改善和恢復。 5．訓練患者使其適應周圍環(huán)境 這一層次屬康復調(diào)試訓練（即調(diào)整和適應性訓練），是在改善和恢復功能的基礎上，以重返社會為目標，進一步做軀體和心理上的適應性訓練，或?qū)W習新的技能，使其能適應外環(huán)境的要求（包括家庭環(huán)境和社會環(huán)境）

31、。例如家居生活、社交生活和社區(qū)活動。,6．調(diào)整和改變周圍的環(huán)境條件，以利于患者全面康復 這一層次屬社會康復。對患者周圍的環(huán)境做必要的調(diào)整性改變，使之適應于患者的功能狀況，以利于重返社會。不少老年疾病可導致永久性功能缺陷和殘疾，使他們無法在通常的條件下適應環(huán)境。因此，只能對周圍環(huán)境做出改變。例如：社區(qū)交通及公共場所的無障礙通行，居室的出入門戶要拓寬以便使輪椅能通過等。,7．教育患者、家人和公眾正確對待老齡、殘疾和老年人 這一層次屬康

32、復教育和宣傳，是鞏固和擴大功能訓練成果的必要環(huán)節(jié)。教育和宣傳是為了改變?nèi)藗儜B(tài)度上的障礙。這種觀點和態(tài)度上的障礙在老年康復方面表現(xiàn)為所謂的“老齡偏見”。例如：對老年疾病、老年殘疾持“不可避免論”，對老年疾病、老年殘疾的防治和康復研究持“消極態(tài)度”，認為“多此一舉”；認為老年人“無所作為”是“合乎情理”的。應該通過教育和宣傳，用科學和事實糾正各種老齡偏見，才有可能促進老年康復的發(fā)展，使老年患者、殘疾者融入社會。,（三）老年疾病康復治療的策略

33、 1．問題和對策 （1）肌力較差：65歲老年人的肌力一般只相當于青年全盛時期最大肌力的60%。對策：在康復運動中不做或少做力量性練習，此外，在運動過程中應安排多次休息。 （2）心、肺、腦血液循環(huán)功能差：30歲以后，肺活量以每年24.4ml的幅度逐漸下降；運動時最大耗氧量以1%的幅度逐年下降。腦血流量比青年人降低17%～36%，腦攝氧量減少9%。對策：進行康復運動時，要采用較小的運動強度，避免過度疲勞

34、。,（3）運動時血壓反應偏高：尤其是劇烈運動時，血壓出現(xiàn)急劇增高的反應。對策：進行康復訓練時，避免劇烈運動和速度快、身體位置急劇轉變的運動。 （4）智能減退：老年人記憶力、注意力和學習效率下降。對策：康復訓練方法及重新學習的技能，要從簡從易，避免復雜化，要耐心指導；訓練和教學要循序漸進，從少到多，從簡到繁，從易到難；一項技能學會并經(jīng)適應一個階段后，再進一步教另一項新的技能；采用形象教學，電腦輔助訓練，便于反復練習。,（5）精

35、神抑郁：情緒不振，對康復缺乏興趣，信心不足。據(jù)統(tǒng)計，老年病患者中28%～50%的有精神抑郁。對策：心理治療，醫(yī)護人員及親友鼓勵，康復病友現(xiàn)身說法，采用有趣性、激勵性練習；通過多次功能復查評估，顯示進步，增強其信心。,2．充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務，促進老年疾病康復 為使散處城鄉(xiāng)基層的廣大老年患者和殘疾人能得到康復治療，開展老年社區(qū)康復服務是一條必由之路。目前，我國十分強調(diào)利用社區(qū)衛(wèi)生的政策和架構，推進社區(qū)康復。社區(qū)康復以社區(qū)為基礎

36、，具有覆蓋面廣，應用方便、花錢不多、效果可靠等優(yōu)點，尤其在促進老年患者或殘疾人融入社區(qū)生活，改善生活質(zhì)量方面，社區(qū)康復有其獨特的優(yōu)勢。,對老年康復提供社區(qū)服務是全科醫(yī)師、社區(qū)護士、基層康復員的責任，他們的工作由康復機構作為資源中心予以培訓上、技術上的支持和指導。老年社區(qū)康復服務內(nèi)容包括在社區(qū)范圍內(nèi)提供：殘疾或功能障礙的初步評估；康復治療（以家庭病床或家庭自我康復形式，或在社區(qū)康復站進行治療和功能訓練）；康復咨詢、教育、輔導；為轉診做進一