鎖骨骨折的診斷和護理

1、鎖骨骨折,Clavicle fracture,,解剖特點,鎖骨是人體最先發(fā)生骨化的一長管狀骨，在發(fā)育過程中形成兩個生理彎曲，外側段后凸，內側段前凸，形似橫S臥于胸廓頂部前方。外1/3呈扁平狀（前方較平坦），內1/3近似三棱形（上方較平坦）。（力學薄弱點）全長位于皮下，近端與胸骨柄形成胸鎖關節(jié)，遠端與肩峰形成肩鎖關節(jié)。是連接肩胛帶和胸骨的唯一骨性結構。,形態(tài)特征,上面觀,下面觀,肩關節(jié)主要韌帶：,病因及類型,鎖骨骨折(fracture

2、 of the clavicle)好發(fā)于青少年及兒童，發(fā)生率占全身骨折的5%-10%。 多為間接暴力引起。常見側方摔倒，肩部著地，力傳導至鎖骨，發(fā)生斜形骨折。也可因手或肘部著地，暴力經(jīng)肩部傳導至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折。 直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，導致粉碎性骨折，但較少見。鎖骨骨折若移位明顯，向下移位可引起臂叢神經(jīng)損傷。,,除了創(chuàng)傷因素外，當然還有非創(chuàng)傷因素，如：鎖骨本身發(fā)生病理性改變時，即使在輕微的外力作用

3、下也可發(fā)生骨折，即鎖骨的病理性骨折。（炎癥、腫瘤等）,鎖骨骨折分型,,Neer分型,Neer分型將鎖骨遠端骨折分為三種類型:Ⅰ型：為韌帶間骨折, 穩(wěn)定,無須手術; 該骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯(lián)結未受損壞，骨折無移位。其中包括鎖骨的經(jīng)肩鎖關節(jié)面的骨折；Ⅱ型：骨折為喙鎖韌帶與鎖骨近折端之間的連續(xù)性喪失,常需手術; 該型骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯(lián)結遭到破壞，骨折明顯移位Ⅱ型骨折雖只約占外側端骨折的1/4，但骨

4、折不愈合率極高（骨不連：22%～ 44% ,延遲愈合：45%） Ⅲ 型：骨折傷及肩鎖關節(jié),可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎,需二期切除鎖骨遠端以解除疼痛。,Craig 分型：,I型：鎖骨中1/3骨折II型：鎖骨外1/3骨折III型：鎖骨內1/3骨折,,鎖骨Craig 分型（1998）,1型：鎖骨中段骨折，最常見（82%）鎖骨在此處從管狀漸變?yōu)楸馄?，另外該處骨質相對薄弱，易發(fā)生骨折；,2型：鎖骨遠端骨折（12%），根據(jù)骨折和

5、喙鎖韌帶損傷程度的不同，分為五個亞型。,I型：發(fā)生于喙鎖韌帶外側，也稱為韌帶間骨折，因喙鎖韌仍與鎖骨連接維持其位置，此型多無移位。,,II型：發(fā)生于喙鎖韌帶內側，近側骨折段失去牽拉固定而容易向上錯位，而上肢重量和肌肉牽拉使遠骨折段下移。又根據(jù)韌帶完整性分為A（錐狀韌帶和斜方韌帶均完整，附著于骨折遠端；B（錐狀韌帶斷裂而斜方韌帶完整）兩個亞型。,鎖骨遠端骨折（2型）,III型：外側端包括肩鎖關節(jié)面的骨折，該型骨折幾乎全能愈合但易引起肩鎖關

6、節(jié)退行性關節(jié)炎,,IV型：喙鎖韌帶與鎖骨骨膜相連，骨折近端向上方移位。,V型：粉碎性骨折，喙鎖韌帶僅與碎骨塊相連。,鎖骨近端骨折（3型）,3型：鎖骨近端骨折（6%），除非有嚴重移位或神經(jīng)血管損傷，一般不需手術； I型：骨折線位于肋鎖韌帶附著點的內側，韌帶保持完整，骨折無明顯移位。 II型：肋鎖韌帶損傷，骨折有明顯移位。 III型：鎖骨內端關節(jié)面骨折，易形成胸鎖關節(jié)炎。,臨床表現(xiàn),鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑

7、，肩關節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，減少肩部活動引起的骨折端移動而導致的疼痛，頭部向患側偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動而導致疼痛?？蓲屑肮钦鄱耍芯窒扌詨和?，有骨擦感。鎖骨后有臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管從肋鎖間隙下經(jīng)過，若暴力作用強大，骨折移位明顯，局部腫脹嚴重，還應仔細檢查上肢的神經(jīng)功能及血供情況，以便對鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管損傷作出正確診斷。,典型臨床表現(xiàn)：,合并癥：,1.合并其他部位的骨折：如肩胛骨（漂浮肩）、肋

8、骨、胸鎖、肩鎖、肩胛胸壁關節(jié)脫位；2.肺部損傷：氣胸、血胸。3.血管損傷，包括鎖骨下動靜脈、頸內靜脈，有時也可合并腋動脈、肩胛上動脈損傷4.臂叢神經(jīng)損傷，常為尺神經(jīng)損傷。,診斷,根據(jù)外傷病史，檢查的體征和X線片檢查來診斷。注：不要忽視檢查有無鎖骨下血管神經(jīng)的損傷。一般中1/3鎖骨骨折、外1/3鎖骨骨折中I型和II型拍攝前后位及頭顱斜40°斜位片。鎖骨內1/3骨折前后位X片不易顯示出骨折，需拍攝頭傾斜40°位

9、片，必要時需行CT檢查。,非手術治療,兒童青枝骨折、不全骨折、無明顯移位的鎖骨中段骨折可采用外固定，如三角巾、頸腕吊帶懸吊或“8”字繃帶固定，疼痛消失后開始功能鍛煉。通常固定2-3周即可痊愈。,保守治療的缺陷及并發(fā)癥：,缺陷：近期有研究認為簡單的懸吊制動治療效果和“8”字繃帶相同甚至要好一些，且“8”字繃帶有壓瘡、血管神經(jīng)被壓迫出現(xiàn)前臂腫脹麻痹等并發(fā)癥，簡單的懸吊制動被更多推薦使用。并發(fā)癥：主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神

10、經(jīng)刺激癥狀、血氣胸肩關節(jié)活動障礙等。,手術治療,切開復位內固定指征：(1) 合并神經(jīng)、血管損傷；(2) 開放鎖骨骨折；(3) 鎖骨遠端Ⅱ型骨折；(4) 漂浮肩；(5) 鎖骨粉碎性骨折，骨折塊間夾有軟組織；(6) 多發(fā)損傷，肢體需要早期開始功能鍛煉時；(7) 少數(shù)患者不愿接受畸形愈合的外形，而愿冒骨折不愈合的風險；(8) 患者并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變，不能夠長期忍受非手術制動。,手術方式,1.克氏針、彈性髓釘2.鋼板螺

11、釘內固定：動力加壓鋼板、重建鋼板、鎖骨鉤鋼板（Clavicular hook plate） 。幾乎所有文獻都顯示明顯移位的鎖骨中段骨折鋼板螺釘內固定后不愈合率及有癥狀的畸形愈合率都小于10%。（肩鎖韌帶的修復？） 3.記憶環(huán)抱合金注：無論采取哪種手術方式，均應注意保護鎖骨上神經(jīng)（C2~3，分為前、中、后3支）、鎖骨下神經(jīng)及血管。,,手術并發(fā)癥：,感染和內植物問題。手術治療感染率在0%~18% 內變化，最近許多研究報道的感染率有所降

12、低。另有文獻報道由于疼痛，鋼板的排異而要求拆除鋼板或髓內釘?shù)母哌_50%~100%。鋼板拆除后再骨折率有將近0%~8%。,鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合的原因：,①致傷因素:嚴重的外傷致機體抗病能力低下,營養(yǎng)不良,直接影響了骨折的愈合。②骨折部位:上肢或肩部的傳導外力在鎖骨中1/3 與外1/3 交界處產(chǎn)生一剪切力,該處骨折后，無論采用何種固定方式，該剪切力始終存在且作用，在這一有害應力的長期作用下,可造成骨折不愈合。,鎖骨骨折延遲愈合或

13、骨不愈合的原因：,③骨折類型:粉碎性骨折易產(chǎn)生骨缺損,加之骨折斷端血液供應差、術中剝離過多、使骨塊與周圍軟組織完全分離等,導致骨延遲愈合或不愈合。④治療方法及操作不當:鎖骨為膜樣化骨,骨膜堅強,血液循環(huán)豐富,愈合修復能力強切開復位內固定術所致的手術創(chuàng)傷，骨膜的剝離常常導致骨折不愈合,特別是粉碎骨折,碎骨片受韌帶或肌肉的牽拉,移位后常不易復位,而將碎骨片完全游離的做法勢必會加重骨不愈合。,鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合的原因：,另外, 若固

14、定碎骨片用的鋼絲或粗絲線固定到骨折線內, 或固定后滑入骨折線內, 可因異物干擾影響骨愈合。鎖骨呈“S”形, 采用鋼板固定時, 因鋼板未預彎或預彎不夠,在用螺絲釘固定時導致固定不牢, 同樣為可能發(fā)生骨折不愈合或愈合不良。,鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合的原因：,⑤開放骨折并感染:主要是清創(chuàng)不徹底或術后發(fā)生感染,增加了骨折端的壞死和吸收,嚴重者可產(chǎn)生骨髓炎,影響骨折的愈合。⑥其它原因:骨折尚未愈合前取出內固定物,使骨折錯位,最終導致骨不愈合

15、另外活動不當是導致骨不愈合的另一重要原因。,再骨折的發(fā)生：,鎖骨骨折傷后16 周仍未愈合即為骨不連，術后患者發(fā)生術后骨不連的主要因素是再骨折發(fā)生、開放性骨折伴隨嚴重性創(chuàng)傷，骨折發(fā)生時初始移位嚴重，術中及術后鎖骨固定關系穩(wěn)定性及牢靠性較差。（骨不連在先？）,預防措施：,術中強調保護骨折塊的血運及軟組織的血運。術中骨膜的廣泛剝離及植入內固定物均可能嚴重的損害了軟組織的血供，并最終影響骨折的愈合。提高術者手術操作技能，避免暴力操作，選擇更少

16、破壞血供的手術操作技術。選擇合適內固定物對骨折穩(wěn)定的內固定。（根據(jù)骨折類型選擇）,肩鎖關節(jié)脫位,Dislocation of the acromioclavicular joint：當肩峰收到打擊時，肩峰及肩胛骨猛然向下，使關節(jié)囊及周圍韌帶斷裂而發(fā)生脫位。典型的臨床表現(xiàn)為：疼痛、腫脹、可觸及增大擺動的鎖骨遠端，相對于肩峰運動（琴鍵征）。,根據(jù)損傷程度可分為六度：,I度：肩鎖關節(jié)扭傷,II度：肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶部分撕裂（關節(jié)裂隙

17、1~1.5cm,喙鎖間距增加25%-30%） III度：肩鎖/喙鎖韌帶撕裂≤100%，向上脫位，肩鎖關節(jié)變寬>1.5cm。IV度：III度+向后脫位到斜方肌內。V度：III度≤300%，向上脫位。（喙鎖間距增加100%-300%）VI度：III度+向下脫位，鎖骨原段移位到肩峰和喙突下。三角肌和斜方肌附著部剝離。,治療：I度、II度可保守治療，用三角巾懸吊2~3周可開始肩關節(jié)活動，可獲得較好功能。III度、IV度、V度、V