預(yù)防母子垂直感染治療簡介

1、疾病管制局 防疫醫(yī)師 楊靖慧,預(yù)防母子垂直感染治療簡介,全球愛滋病感染人數(shù)統(tǒng)計(截至2005年12月),WHO估計，每年有2億婦女懷孕，其中250萬感染HIV,母子垂直感染佔(zhàn)大部分(95%以上),愛滋病毒母子垂直感染,在沒有進(jìn)行介入措施時，愛滋病母子垂直感染率可高達(dá)15-30％(未哺母乳)與20-45%(餵母乳)，但是經(jīng)由有抗病毒藥物和母乳替代品等方法，可將感染機(jī)會從降至2％以下。,,美國之母子垂直感染率,,,美國愛滋病臨床研究(

2、PACTG) 076 療法,(註一) 現(xiàn)在的建議是可給予完整之抗病毒藥物治療(請參考「成人HIV/AIDS患者之抗病毒藥物治療指引」)，處方中應(yīng)包含ZDV，懷孕12週後即可開始使用。,愛滋病母子垂直感染發(fā)生的時機(jī),,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,懷孕早期(<36 週),懷孕早期(36 週後),生 產(chǎn) 過 程,產(chǎn)後晚期(6-24 月),產(chǎn)後早期(0-6 月),,,感 染 的 機(jī) 率,,

3、餵母乳,子宮內(nèi),,常見原因：胎盤或羊水發(fā)炎、胎盤剝落,會影響愛滋病母子垂直感染率的因素,母親因素HIV病毒量 低CD4其他感染(如C型肝炎、巨大細(xì)胞病毒感染、細(xì)菌性陰道炎等)母親是毒癮者懷孕時未服用抗病毒藥物服用抗病毒藥物之種類,產(chǎn)科因素羊膜破水時間的長短羊水發(fā)炎胎盤發(fā)炎、剝落自然產(chǎn)或剖腹產(chǎn) 侵入性處置嬰兒因素早產(chǎn)未服用預(yù)防性抗病毒藥物,,,,母親血中愛滋病毒量與使用抗病毒藥物對母子垂直感染率的影響,ZDV可

4、以降低垂直感染率,即使在母親血中愛滋病毒量已偵測不到的情況下，還是有可能發(fā)生垂直感染。在一個大規(guī)模的研究中，1,202個 HIV陽性且有接受抗病毒藥物治療之孕婦(血中HIV病毒量均 <1,000)，一共有44個嬰兒受到感染。根據(jù)其是否有接受ZDV治療做比較，有ZDV者傳染率為8/834, 1.0%；無ZDV者傳染率為36/368, 9.8%；具統(tǒng)計意義。 ~Ioannidis JPA et al. J Infect Dis 2

5、001;183:539-45使用ZDV可以降低垂直感染率，不管母親之病毒量為何。,抗病毒藥物通過胎盤的比例與安全性,抗病毒藥物的使用時機(jī),懷孕28週起就服藥比36週才服藥效果好；嬰兒服藥6週比3天好(p<0.001),產(chǎn)後嬰兒預(yù)防性用藥的重要性,Petra study： Uganda, S. Africa, Tanzania, 1999 a randomised, double-blind, placebo controlle

6、d trial.Breastfeeding population Transmission rate: 6% ZDV/3TC vs 15% placebo,,,產(chǎn)後嬰兒預(yù)防性用藥的時機(jī),AP+IP+PP IP+PP PP48 hr No AZT,生產(chǎn)方式對垂直感染率的影響,WHO對預(yù)防垂直感染之用藥建議,母親服用抗病毒藥物對早產(chǎn)的影響,European Collab/Swiss HIV Cohort. AIDS

7、2000;14:2913-20Tuomala R et al. NEJM 2002;346:1863-70,孕婦人數(shù)歐洲 2,819 555 188 101 美國 1,143 1,590 396 137,母親服用抗病毒藥物對胎兒的影響,追

8、蹤076研究中234個未受感染的嬰兒長達(dá)5.6年後，母親服藥組與未服藥組之嬰兒，在CD4數(shù)目及Barley發(fā)育指數(shù)上均沒有顯著差別，亦未在服藥組嬰兒發(fā)生其它異常情形。 ~ Culnane, et al, PACTG219/076 Teams. JAMA;1999:281:151-7另一個令人擔(dān)心的副作用為抗病毒藥物的粒線體毒性(mitochondrial toxicity )，在美國沒有病例發(fā)生(追蹤了 1985-99年間16,31

9、3個未受感染的嬰兒)。但是法國曾在1754個未受感染的嬰兒中，找到有8個可能病例(包括2例死亡) ~ Perinatal Safety Review Working Group. JAIDS 2000;25:261-8 ~ Blanche S, et al. Lancet 1999;354:1084-9,感染HIV懷孕婦女的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物使用：臨床情況與使用建

10、議,http://www.cdc.gov.tw/index_info_info.asp?data_id=1442,情況一：感染HIV但之前未接受過抗病毒治療的懷孕婦女,感染HIV-1的懷孕婦女必須接受標(biāo)準(zhǔn)的臨床、免疫學(xué)與病毒學(xué)的評估?？狗崔D(zhuǎn)錄病毒治療的起始時間與療法選擇的建議，應(yīng)與未懷孕者使用相同參數(shù)為依據(jù)。懷孕期間此種療法的已知與未知危險性與益處都必須與患者考慮與充分討論。建議所有感染HIV-1的懷孕婦女(不論其分娩前HIV RNA

11、數(shù)目多少)，在懷孕初期三個月後就接受完整之抗病毒藥物治療，處方中應(yīng)包含ZDV，來降低生產(chǎn)前後的傳染風(fēng)險。懷孕初期三個月內(nèi)的婦女，可能須考慮將治療延至懷孕10-12週後才開始。,於懷孕後期 (約懷孕36週後) 就診的HIV感染婦女，但未接受抗病毒治療,應(yīng)與孕婦詳細(xì)討論治療選擇。該婦女應(yīng)開始抗病毒治療(至少包括PACTG 076之三階段式ZDV療法)。應(yīng)告知該婦女，擇期進(jìn)行剖腹產(chǎn)可能可以降低其新生兒的感染風(fēng)險。同時也應(yīng)告知其剖腹產(chǎn)相關(guān)的

12、危險性增加，包括術(shù)後感染發(fā)生率、麻醉危險性與其他手術(shù)風(fēng)險的升高。若選擇進(jìn)行剖腹產(chǎn)，根據(jù)現(xiàn)有最好的臨床資料，應(yīng)將手術(shù)時間排在懷孕第38週時。進(jìn)行擇期剖腹產(chǎn)時，該婦女應(yīng)在手術(shù)前3小時開始接受持續(xù)的ZDV靜脈輸注，其新生兒在出生後應(yīng)接受6週的ZDV治療。在她的病毒量與淋巴細(xì)胞分類結(jié)果出來時，應(yīng)儘快與她討論生產(chǎn)後是否繼續(xù)或開始抗病毒療法。,情況二： 感染HIV且在本次懷孕期間已接受抗病毒治療的懷孕婦女,接受抗病毒治療的HIV-1感染婦女，若在

13、懷孕三個月後才確認(rèn)懷孕，則應(yīng)繼續(xù)接受治療。懷孕三個月後，只要可能，都應(yīng)將ZDV用作分娩前抗病毒治療處方的一部分。接受抗病毒治療的HIV-1感染婦女，若在懷孕初期三個月內(nèi)確認(rèn)懷孕，應(yīng)告知她們在此階段使用抗病毒治療的助益與可能危險性，並應(yīng)考慮繼續(xù)治療。若決定在懷孕初期三個月內(nèi)中斷治療，則所有的藥物都應(yīng)同時停用，懷孕滿三個月後應(yīng)立刻恢復(fù)使用，所有藥物須同時開始，以免產(chǎn)生抗藥性。不管分娩前使用何種抗病毒療法，分娩期間與新生兒均建議使用ZDV

14、預(yù)防性治療。,在懷孕後期就已經(jīng)開始接受抗病毒療法的HIV感染婦女，但在懷孕第36週時，HIV病毒量仍超過1,000 copies/mL,HIV-1 RNA濃度適度降低時，應(yīng)繼續(xù)接受目前的抗反轉(zhuǎn)錄病毒綜合療法。應(yīng)告知該婦女，雖然她對抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療有反應(yīng)，但生產(chǎn)前她的HIV-1 RNA濃度不太可能降到1,000 copies/mL以下。因此，擇期進(jìn)行剖腹產(chǎn)可能可以預(yù)防分娩期的HIV-1傳染。同時也應(yīng)告知其剖腹產(chǎn)的危險性增加，包括術(shù)後感染發(fā)

15、生率、麻醉危險性與其他手術(shù)風(fēng)險的升高。當(dāng)若她選擇進(jìn)行剖腹產(chǎn)，根據(jù)現(xiàn)有最好的臨床資料，應(yīng)將手術(shù)時間排在懷孕第38週時，而且應(yīng)在手術(shù)前至少3小時開始進(jìn)行ZDV靜脈輸注。手術(shù)之前與之後應(yīng)儘可能繼續(xù)遵照計畫使用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物。嬰兒出生後應(yīng)接受6週的ZDV治療。應(yīng)向她強(qiáng)調(diào)產(chǎn)後繼續(xù)接受治療對其本身健康的重要性。,接受抗病毒療法的HIV感染婦女，在懷孕第36週時，血中HIV病毒已偵測不到,應(yīng)告知該婦女，在其HIV-1 RNA維持在無法偵測的低濃度

16、下，生產(chǎn)前後的HIV-1傳染風(fēng)險相當(dāng)?shù)?，即使是?jīng)產(chǎn)道生產(chǎn)，也只有2%或更低。進(jìn)行擇期剖腹產(chǎn)是否可以進(jìn)一步降低此風(fēng)險，目前並沒有資訊可供評估。剖腹產(chǎn)出現(xiàn)併發(fā)癥的危險性大於經(jīng)產(chǎn)道生產(chǎn)，而這些危險性必須與此情況下進(jìn)行剖腹產(chǎn)的未定助益取得平衡。,情況三：感染HIV，但之前未接受過治療，現(xiàn)在已經(jīng)開始陣痛的婦女,有幾種有效的療方包括：分娩期靜脈注射ZDV，並讓新生兒繼續(xù)接受6週的ZDV；生產(chǎn)期間給予口服ZDV與3TC，並讓新生兒繼續(xù)接受1週的

17、口服ZDV+3TC；陣痛開始時給予單一劑nevirapine，並在新生兒出生48小時給予單一劑nevirapine；前述之兩劑nevirapine療法併用分娩期靜脈注射ZDV，並讓新生兒接受6週的ZDV。生產(chǎn)後，產(chǎn)婦應(yīng)立即接受適當(dāng)?shù)脑u估(例如，CD4+細(xì)胞數(shù)與HIV-1 RNA複製數(shù)目)，來決定是否須接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療以維護(hù)自身的健康。,已安排日期進(jìn)行剖腹產(chǎn)，但因提早發(fā)生陣痛或羊膜破裂而就診的HIV感染婦女,應(yīng)立即開始進(jìn)行靜脈注

18、射ZDV，因?yàn)樵搵D女已經(jīng)開始陣痛或羊膜破裂。若陣痛進(jìn)展快速，則應(yīng)讓該婦女經(jīng)產(chǎn)道自然生產(chǎn)。若子宮頸開的不多，且預(yù)期陣痛還會持續(xù)相當(dāng)長的時間，有些醫(yī)生可能會選擇給予初始劑量的ZDV靜脈注射，並進(jìn)行剖腹產(chǎn)來縮短羊膜破裂的時間以及避免經(jīng)產(chǎn)道生產(chǎn)。其他醫(yī)生則可能會開始使用催產(chǎn)素來增強(qiáng)收縮，加速生產(chǎn)。若讓該婦女繼續(xù)自然分娩，應(yīng)儘可能避免使用頭皮電極與其他侵入性監(jiān)測與輔助生產(chǎn)。新生兒出生後應(yīng)接受6週的ZDV治療。,情況四：懷孕或生產(chǎn)期間未接受抗病

19、毒治療的婦女所生的嬰兒,應(yīng)與產(chǎn)婦討論應(yīng)該讓新生兒接受6週的ZDV化學(xué)預(yù)防療法。出生後應(yīng)儘早開始給予ZDV：最好在出生後6-12小時內(nèi)。有些醫(yī)師可能選擇ZDV併用其他抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物，尤其是已知或懷疑母親有ZDV抗藥性病毒時。不過，此預(yù)防傳染方法的功效尚未在臨床試驗(yàn)中獲證實(shí)，而且許多藥物用於新生兒時的適當(dāng)療方劑量尚未完全定出。生產(chǎn)後，婦女應(yīng)立即接受適當(dāng)?shù)脑u估(例如，CD4+細(xì)胞數(shù)與HIV-1 RNA數(shù)目)，來決定是否須接受抗反轉(zhuǎn)錄病

20、毒治療以維護(hù)自身的健康。嬰兒應(yīng)儘早進(jìn)行診斷性檢測，若感染HIV，就可儘早開始治療。,HIV感染孕婦產(chǎn)下之嬰兒追蹤(1),HIV之診斷成人愛滋病的診斷主要依賴抗體檢驗(yàn)(西方墨點(diǎn)) ，不過新生兒到15個月以前都可能有媽媽的抗體，所以小孩有抗體不代表有愛滋病毒感染。一歲以前要診斷愛滋病毒感染必須靠病毒學(xué)檢驗(yàn)，包括HIV DNA PCR、HIV RNA PCR(病毒量)測定、病毒培養(yǎng)等。 HIV DNA PCR在出生48小時的敏感性為38

21、%，而在出生一個月時，此檢驗(yàn)之敏感性與特異性可高達(dá)96%與99%，HIV RNA PCR亦具類似的結(jié)果,HIV感染孕婦產(chǎn)下之嬰兒追蹤(2),HIV感染孕婦所生的寶寶應(yīng)在出生後48小時內(nèi)、1-2個月及3-6個月大時進(jìn)行HIV病毒量的檢測，如果任何檢驗(yàn)呈陽性，必須立刻再次採血予以確認(rèn)。如果在兩次不同時間的血液檢體均呈現(xiàn)陽性，即表示此嬰兒已被感染。在出生48小時內(nèi)即呈病毒陽性者，常表示此嬰兒是在懷孕期間即感染，應(yīng)停止預(yù)防性治療而接受積極且完

22、整之抗病毒治療。,HIV感染孕婦產(chǎn)下之嬰兒追蹤(3),如果嬰兒有在滿月以後有兩次陰性HIV病毒PCR檢測或4個月大後有一次陰性之HIV病毒PCR檢測，則此嬰兒可考慮排除被HIV病毒感染，不過建議仍需在12個月大時追蹤HIV抗體是否陰轉(zhuǎn)(ELISA等方法)，一旦陰轉(zhuǎn)則可正式排除感染。若未陰轉(zhuǎn)，15-18個月時需在追蹤一次。若大於18個月時HIV抗體仍呈現(xiàn)陽性，表示此嬰兒可能已受感染,HIV感染孕婦產(chǎn)下之嬰兒追蹤(4),預(yù)防接種是照顧小兒

23、的重要醫(yī)療處置。感染愛滋病毒的小孩預(yù)防接種與一般兒童大致相同，只有減毒小兒麻痺口服疫苗(沙賓疫苗)不可接種，應(yīng)改注射不活性小兒麻痺疫苗(沙克疫苗)。而發(fā)病的愛滋病童不應(yīng)給予卡介苗，免疫功能嚴(yán)重低下者不應(yīng)給予痲疹、腮腺炎、德國麻疹、水痘等活性減毒疫苗。此外，若父母是愛滋病毒帶原者，家裡的小孩也不能接種口服小兒麻痺減毒疫苗，因小兒麻痺病毒可以由小孩傳染給父母，有引起父母罹患小兒麻痺的顧慮。愛滋病毒帶原者對疫苗無法產(chǎn)生終生免疫，疫苗效果

24、可能只持續(xù)短暫期間。由於麻疹疫苗於愛滋病毒感染兒的效果不佳，所以接種過的病童一旦接觸麻疹，仍應(yīng)接受免疫球蛋白的治療；水痘、破傷風(fēng)疫苗亦然。,愛滋母子垂直感染防治政策,母子垂直感染防治已成為近年來聯(lián)合國愛滋病防治組織及世界各國的愛滋病防治重點(diǎn)，國內(nèi)自94年1月1日起開始試辦「免費(fèi)孕婦全面篩檢愛滋計畫」，目前已經(jīng)將HIV篩檢列為產(chǎn)前照護(hù)產(chǎn)檢例行項目,臺灣孕婦篩檢執(zhí)行概況,94年接受孕婦篩檢人數(shù)：235,791人發(fā)現(xiàn)陽性個案：28例國籍別

25、 本國籍21例，外國籍7例危險因子 毒癮者17例，異性戀11例陽性率：萬分之1.1995年第一季接受孕婦篩檢人數(shù)： 52,772人發(fā)現(xiàn)陽性個案： 7例國籍別 本國籍6例，外國籍1例危險因子 毒癮者3例，異性戀4例陽性率：萬分之1.3295年4-5月發(fā)現(xiàn)陽性個案10例 !!,非孕篩之HIV感染懷孕婦女,在94年，從其他管道如監(jiān)獄篩檢、指定醫(yī)療通報找到之HIV陽性孕婦有17位(可能還有未通報者？)有一位女性

26、連生兩個小孩!!追蹤女性HIV感染者，應(yīng)給予垂直感染相關(guān)的衛(wèi)教，且應(yīng)定期追蹤其是否有懷孕，以免錯失預(yù)防性治療的時機(jī)。,94年HIV感染孕婦產(chǎn)下嬰兒追蹤情形,一共45位孕婦， 2位還沒生產(chǎn)，3位選擇人工流產(chǎn)，16位採剖腹產(chǎn)，8位為自然生產(chǎn)，16位未知。預(yù)防性治療方式：有22位孕婦有服用抗病毒藥物，3位有使用注射型AZT。產(chǎn)下的40個嬰兒中，有20位有接受口服抗病毒藥物。有5位失去追蹤，有3位確定感染，其餘仍在追蹤中。,預(yù)防母子垂直

27、感染,如何落實(shí)篩檢後的醫(yī)療照護(hù)工作第一時間協(xié)助諮商輔導(dǎo)及轉(zhuǎn)介選擇是否保留胎兒(愛滋感染者懷孕生產(chǎn)數(shù)次)孕期間定期就醫(yī)治療(一個月一次)，開始抗病毒療法。生產(chǎn)方式-剖腹產(chǎn)(取決於孕婦服藥狀況與第36週時之病毒量)生產(chǎn)時孕婦預(yù)防性投藥: 靜脈注射 AZT 生產(chǎn)後寶寶預(yù)防性投藥: 口服AZT，治療6週生產(chǎn)後母乳替代品餵食寶寶定期追蹤18個月，包括正常疫苗接種,孕期間定期就醫(yī)治療,孕婦愛滋陽性個案追蹤治療,預(yù)防垂直感染之預(yù)防性投