老年感染及其預(yù)防控制

1、老年感染及其預(yù)防控制 Infections in the Elderly,解放軍總醫(yī)院感染管理與疾病控制科 劉運(yùn)喜,,,主要內(nèi)容,中國(guó)老齡化問(wèn)題嚴(yán)重,二十一世紀(jì)的中國(guó)將是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會(huì)WHO發(fā)布《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告（2014）》2012年世界女性預(yù)期壽命約為73歲，男性預(yù)期壽命為68歲，均較1990年出生的人口預(yù)期壽命提高6歲2012年中國(guó)女性預(yù)期壽命約為77歲，男性74歲，平均為75歲，高于世界平均水平在2030年

2、,中國(guó)65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎貙⑦_(dá)到18.2%,超過(guò)一半的死亡發(fā)生在醫(yī)院，而醫(yī)院內(nèi)絕大數(shù)的死亡患者為老年患者； 2010年美國(guó)死亡的住院患者中，75%超過(guò)65歲，25%患者超過(guò)85歲感染性疾病是老年患者死亡的主要原因之一， 100年前William Osler 曾寫(xiě)道，肺炎是“the friend of aged”,第一部分 老年患者生理特點(diǎn),1.高齡不是疾??！高齡會(huì)導(dǎo)致機(jī)體適應(yīng)性和日常生活自理能力下降，但是自身不是疾病。

3、2.老年患者占住院患者的比例逐年增加3.伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病、機(jī)體功能狀態(tài)和對(duì)生存質(zhì)量的態(tài)度對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要4.機(jī)體功能喪失情況影響感染疾病的發(fā)生和預(yù)后，特別是80歲以上的老年患者,歐洲老年患者定義,老年患者定義為：多種慢性并發(fā)癥，并且：高齡(主要指70歲以上) 包括實(shí)際年齡不到70，但是老年典型并發(fā)癥多的患者或者只要年齡大于80歲 這是由于年齡相關(guān)的脆弱性增加，例如：并發(fā)癥和后遺癥的出現(xiàn)進(jìn)展性慢性疾病風(fēng)

4、險(xiǎn)增加自主和自理能力的退化和喪失風(fēng)險(xiǎn)增加,老年患者感染易感性,1. 年齡相關(guān)的免疫功能退化2. 骨和軟骨的退化導(dǎo)致胸廓活動(dòng)度和肺活量下降，肺功能惡化，影響肺部感染預(yù)后3. 日常生活能力喪失，導(dǎo)致肺部感染病原體向金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性菌演變，包括了銅綠假單胞菌4. 長(zhǎng)期住院和反復(fù)入院增加了院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)5. 組織器官的結(jié)構(gòu)、功能和代謝水平發(fā)生變化，導(dǎo)致抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)變化（PK/PD）,易感性和并發(fā)癥增加的原

5、因,高年患者感染發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，由于：機(jī)體功能貯備下降感染病原體構(gòu)成改變(G-菌構(gòu)成增加，院內(nèi)感染也增高)機(jī)體防御功能下降多次重復(fù)入院診斷滯后和治療延誤機(jī)體對(duì)抗生素的延遲反應(yīng)藥物不良反應(yīng)增加,老年患者生理變化,1.免疫系統(tǒng)衰老，容易發(fā)生感染 機(jī)體的免疫功能由于多種免疫屏障、免疫器官、組織細(xì)胞及免疫因子（細(xì)胞因子）所承擔(dān)。其功能特點(diǎn)均受到增齡、衰老的影響而顯示不同程度的功能減退。2.慢性基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)癥，多預(yù)后

6、差3.機(jī)體功能差，發(fā)病嚴(yán)重，預(yù)后差,1.免疫衰老,年齡相關(guān)免疫衰老包括：免疫系統(tǒng)衰老，反應(yīng)性下降T細(xì)胞亞群改變，抗原識(shí)別和效應(yīng)功能下降產(chǎn)生抗體能力下降中性粒細(xì)胞、CD16表達(dá)水平和吞噬功能下降有益的一面： IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng)出現(xiàn)頻率低和過(guò)敏癥狀隨年齡增長(zhǎng)而趨于改善,免疫屏障,皮膚和粘膜構(gòu)成機(jī)體防御生物的第一道防線。呼吸道粘膜主要靠復(fù)層柱狀纖毛運(yùn)動(dòng)，并借助分泌物粘附微生物，通過(guò)噴嚏、咳嗽、咯痰等方式將病原體排出體外；胃酸

7、則可殺滅大多數(shù)細(xì)菌，腸道中的大腸桿菌能分泌細(xì)胞素抑制某些厭氧菌和革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌；呼吸道及消化道粘液中還含有溶菌酶、補(bǔ)體和抗體，協(xié)同起抗菌作用；尿液中的氨和尿道粘膜上的SIgA對(duì)微生物均有抑制作用。老年人上述非特異性免疫屏障常遭損害，呼吸道、胃腸道粘膜的免疫活力和功能下降，均可成為多種病原入侵的門(mén)戶。,免疫器官,成年以后，胸腺開(kāi)始退化，胸腺細(xì)胞減少，腺體萎縮，脂肪與結(jié)締細(xì)胞增加，老年人胸腺重量?jī)H為成年人的30%-40%，以致胸腺素分

8、泌減少，其調(diào)節(jié)胸腺細(xì)胞分化成T細(xì)胞、調(diào)節(jié)淋巴因子的產(chǎn)量、調(diào)節(jié)吞噬細(xì)胞的活力、調(diào)節(jié)NK細(xì)胞分泌干擾素的能力、調(diào)節(jié)脾細(xì)胞分泌IL-2等作用均相應(yīng)減弱。胸腺老齡性退化是老年免疫衰退的最重要特征。骨髓干細(xì)胞的增殖力和活力在健康老年人基本不變，但可因內(nèi)外環(huán)境的影響和某些疾病，使骨髓功能受到損害。,組織細(xì)胞,1．吞噬細(xì)胞：吞噬細(xì)胞分布于血液中和細(xì)胞內(nèi)，并在某些趨化因子作用下被吸引到微生物侵入部位。包括中性粒細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞，主要起吞噬抗原、

9、分泌淋巴因子、促進(jìn)T細(xì)胞與B細(xì)胞增殖力的免疫作用。老年人巨噬細(xì)胞的代謝活力下降。 2．天然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）：NK細(xì)胞具有直接殺傷病毒感染細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞，另外病毒感染又可誘導(dǎo)NK細(xì)胞產(chǎn)生干擾素，干擾素則反饋促進(jìn)NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，增強(qiáng)其對(duì)感染細(xì)胞的再殺傷活性。老年人骨髓與脾產(chǎn)生NK細(xì)胞數(shù)減少。,組織細(xì)胞,3．T細(xì)胞：隨老年胸腺細(xì)胞數(shù)養(yǎng)活而減少。老年人的T細(xì)胞增殖力也下降，在T細(xì)胞亞群中，胸腺殺傷型T細(xì)胞（CTL）的免疫殺傷力明顯

10、下降，對(duì)同種細(xì)胞的清除作用也顯著下降，TH（輔助型T細(xì)胞）的數(shù)量隨胸腺退化明顯減少，其成熟速度也減慢，增殖活力伴隨下降。 4．B細(xì)胞：老年人B細(xì)胞的成熟過(guò)程明顯減慢，成熟周期延長(zhǎng)，其各亞型的活力不同程度下降，產(chǎn)生抗體的能力及免疫應(yīng)答反應(yīng)亦隨增齡而降低。,免疫因子,統(tǒng)稱細(xì)胞因子（cytokin）。包括白細(xì)胞介素(IL)、集落刺激因子(CSF)、干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)、白細(xì)胞抑制因子(LIF)等

11、，在介導(dǎo)體內(nèi)腫瘤免疫、抗感染免疫、移植免疫、自身免疫及造血功能等方面發(fā)揮著多種重要免疫效應(yīng)。老年人細(xì)胞因子產(chǎn)生能力和免疫因子發(fā)揮水平均呈普遍性降低。,免疫衰老結(jié)局,2. 慢性基礎(chǔ)疾病,老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥：糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、尿失禁、慢性支氣管炎、心衰和認(rèn)知功能損害等，其中糖尿病和慢性心衰與感染的關(guān)系最為密切住院的老年患者往往同時(shí)存在以上多種慢性疾病，隨著年齡的增加，其發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)、及感染發(fā)生后的并發(fā)癥和死亡率都會(huì)增加

12、,3. 機(jī)體功能,機(jī)體功能狀態(tài)評(píng)估能夠有效評(píng)價(jià)感染的嚴(yán)重性和預(yù)后，表現(xiàn)為虛弱綜合征和骨骼肌減少癥虛弱綜合征 表現(xiàn)為活動(dòng)能力下降和對(duì)應(yīng)激的低耐受，無(wú)意識(shí)的體重下降，自我報(bào)告的疲勞，可檢測(cè)的虛弱（握力），低步速以及少體力活動(dòng)骨骼肌減少癥 是年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量及力量降低,機(jī)體活動(dòng)功能下降引起相關(guān)跌倒、殘疾等不良事件為特征的疾病,第二部分 感染特征及類型,感染患者特征,1．癥狀與體征的不典型老年人神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，患病后常缺乏典型癥狀

13、和特征。有時(shí)病情雖然嚴(yán)重，而癥狀和體征卻輕微，甚或缺如。發(fā)熱是感染的重要標(biāo)志，但老年人反應(yīng)遲鈍，既使病情嚴(yán)重也無(wú)明顯高熱。這可能與其基礎(chǔ)代謝低，產(chǎn)熱量少，體溫調(diào)節(jié)中樞功能減退等有關(guān)。急性感染時(shí)，末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可無(wú)相應(yīng)增高等。 2．病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢老年人感染性疾病發(fā)病較隱匿，待出現(xiàn)癥狀而就診時(shí)常已數(shù)日，故易延誤診斷。確診后因老年人機(jī)體代謝、再生修復(fù)能力低下，使疾病治愈較慢，恢復(fù)延緩。,感染患者特征,3．并發(fā)癥多、死亡率高隨著

14、年齡的增長(zhǎng)，組織器官衰老、功能明顯降低，一旦患有感染性疾病，較年輕人并發(fā)癥發(fā)生率增高。并發(fā)癥的發(fā)生是病情嚴(yán)重的重要標(biāo)志之一，也是老年感染疾病死亡率高的重要原因之一。4．PK/PD變化，易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)由于老年人臟器的衰老，使藥物的吸收、分布、代謝和排泄都發(fā)生改變。藥物吸收慢可造成藥效的推遲，藥物代謝和排泄慢可造成體內(nèi)藥物的積蓄，而使毒副反應(yīng)加大。這樣老年人藥物的有效量和引起毒副反應(yīng)的劑量較為接近。,感染病原體特征,1.老年患者

15、感染的病原體構(gòu)成發(fā)生變化2.易發(fā)生多種病原體混合感染2.多重耐藥菌感染3. 真菌感染呈持續(xù)增加趨勢(shì) 白色念珠菌感染比例減低,非白色念珠菌和曲霉感染的比例升高、尤其光滑念珠菌感染率上升最為明顯,感染類型,1.肺部感染所有疾病死亡原因的第四位；居老年感染性疾病死亡率的首位2.尿路感染老年人感染排名第二；發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高3.敗血癥病情嚴(yán)重，發(fā)病率和死亡率都較高,1.肺部感染,易感性：屏障功能和巨噬細(xì)胞吞噬功能

16、均減弱降低； 肌力減退，容易誤吸病原體：以革蘭陰性桿菌為主，前四位的依次是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主；臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、肺實(shí)變癥狀不典型，呼吸困難和意識(shí)障礙全身癥狀重常伴基礎(chǔ)疾病，并發(fā)癥多易合并多臟器功能衰竭，易并發(fā)菌血癥與肺外感染,2.尿路感染,發(fā)病率隨年齡增高，65 歲以上患者的是成年人的4 倍易感性：機(jī)體免疫功能減退；廣譜抗菌藥物使用導(dǎo)致菌群失調(diào)；導(dǎo)

17、尿管留置、各種造瘺術(shù)等使尿路局部抵抗力下降；前列腺增生和尿路結(jié)石易引起的尿路梗阻和尿潴留，易于細(xì)菌繁殖病原體: 以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌位列第一，其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽(yáng)性球菌中排名前三位的是腸球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌和金黃色葡萄球菌；變形桿菌、銅綠假單胞菌以及真菌的檢出率則逐年上升；耐藥率高,3.敗血癥,以革蘭陰性桿菌為主，多呈多重耐藥性不論是社區(qū)獲得性敗血癥還是院內(nèi)感染敗血癥，血培養(yǎng)檢出率較

18、高的細(xì)菌均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，其中院內(nèi)感染敗血癥的銅綠假單胞菌檢出率也相當(dāng)高敗血癥是嚴(yán)重的感染性疾病，是老年人休克最重要的原因，也是死亡的主要病因之一,第三部分 抗菌藥物管理,抗生素是治療感染的基石，正確的抗生素使用是治療嚴(yán)重感染、敗血癥和感染性休克的關(guān)鍵然而，過(guò)度的抗生素使用，導(dǎo)致耐藥性增加；不恰當(dāng)?shù)闹委煵呗詴?huì)增加感染發(fā)病率和死亡率塔拉戈納策略（Tarragona Strategy） “hit

19、hard and early”不鼓勵(lì)限制使用廣譜抗生素，也不鼓勵(lì)固定劑量長(zhǎng)期使用，主張開(kāi)始即使用最大的可能劑量，以防止感染在早期迅速加劇,早期抗菌藥物選擇,1. 核心：早期、正確的選擇抗生素2. 取決于：感染嚴(yán)重程度、臨床特征和患者自身生理狀況3. 早期經(jīng)驗(yàn)性用藥的關(guān)鍵在于對(duì)潛在病原體及其耐藥性的準(zhǔn)確判斷，因此需要定期對(duì)本院和本地感染病原體的監(jiān)測(cè)；微生物學(xué)專家、感控科醫(yī)生和以及?？漆t(yī)生的跨學(xué)科密切合作尤為重要。4. 避免過(guò)度使用：

20、對(duì)于多數(shù)不存在感染性休克的患者，抗菌藥物單藥治療已經(jīng)夠用；如果存在低血壓和休克，抗菌藥物聯(lián)用更達(dá)到治療效果,根據(jù)PK/PD 調(diào)整用藥,胃動(dòng)力、胃酸酸度的降低，口服效果不好，心、腎基礎(chǔ)疾病者要注意輸注液體的量和滴速并調(diào)整藥物的劑量，易影響心功能或?qū)е滤幬镌隗w內(nèi)蓄積老年患者多存在不同程度的腎器質(zhì)或功能障礙, 使用經(jīng)腎臟排泄的藥物時(shí)應(yīng)注意相應(yīng)地調(diào)整劑量，必要時(shí)須監(jiān)測(cè)血藥濃度常伴不同程度的肝功能障礙，使用經(jīng)肝臟代謝、清除的藥物（如大環(huán)內(nèi)酯

21、類、氯霉素、頭孢哌酮等）時(shí)易引起藥物在體內(nèi)蓄積和中毒,注意不良反應(yīng),抗菌藥物自身不良反應(yīng)抗菌藥物與其他治療藥物的相互反應(yīng) 防治菌群失調(diào)、偽膜性腸炎與二重感染的發(fā)生尤其注意難辨梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD）,抗菌藥物典型不良反應(yīng),β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯和氟喹諾酮類引起的惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀在比較突出；氟喹諾酮類引起的急性意識(shí)障礙、嗜睡、癲癇、幻覺(jué)、眩暈等精神癥狀也常見(jiàn)，特別是在有器官功能紊亂的老年患者。同時(shí)，注意與其他藥

22、物的相互作用，如抗心律失常藥和誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450產(chǎn)生的藥物,第四部分 預(yù)防控制與感染管理,老年感染預(yù)防措施,預(yù)防老年患者感染的支持措施：保持生活自理和活動(dòng)能力；保持體重和肌肉質(zhì)量；充分補(bǔ)液；個(gè)人衛(wèi)生；避免入院；接種疫苗,老年感染管理的挑戰(zhàn),1. 感染癥狀不典型：（治與不治的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估） 根據(jù)患者生理特點(diǎn)和生態(tài)學(xué)水平，比較權(quán)衡感染性疾病延誤治療與不必要的抗生素治療之間的風(fēng)險(xiǎn)2. 老年病房病毒感染爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高： 疫苗的

23、接種（如流感）；制定防止擴(kuò)散的措施；感染爆發(fā)時(shí)，能夠及時(shí)作出反應(yīng),老年感染管理的挑戰(zhàn),3. 老年病房多重耐藥菌的感染和定植： 制定有效的感染控制措施，主要包括耐藥菌株的監(jiān)測(cè)和擴(kuò)散的控制 ； 并根據(jù)耐藥菌株監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定經(jīng)驗(yàn)性用藥的治療策略4. 高齡使抗菌藥物的代謝和藥物反應(yīng)發(fā)生改變： 充分考慮患者生理學(xué)特點(diǎn)和藥物代謝特點(diǎn)，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）選擇抗生素；并及時(shí)更臨床藥師溝通,,允忠允誠(chéng)、至 精至愛(ài)