產科病例書寫規(guī)范+關郁

1、產科病歷書寫規(guī)范,齊齊哈爾第三附屬醫(yī)院 關郁,什么是病歷為什么要寫病歷基本要求病例管理門（急）診病歷書寫要求住院病歷書寫內容病歷項目書寫要求產科病歷書寫規(guī)范,什么是病歷？,病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片、等資料的總和。包括門（急）診病例和住院病例。病例書寫是指義務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,為什么

2、要寫病歷？,醫(yī)療保險費司法鑒定科研病史記載醫(yī)療糾紛！,基本要求,必須：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確?？墒褂脩羲{黑墨水、碳素墨水，需腹瀉的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。電子打印病歷應符合保存要求。因使用中文、同樣能夠外文縮寫，無正式中文譯名可使用外文。嚴禁：涂改、偽造、隱匿、銷毀病例資料嚴禁修改：病史、診斷、生命體征、各種檢查結果、醫(yī)囑、時間、姓名

3、、性別、年齡、首頁客觀項目等。,需要修改時：1、保持原字跡清晰可辨，用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后（或右上方）用原色筆跡寫上正確的漢字，并標記修改人的姓名和修改時間（日期）。2、不可以：刮、描、貼、擦、涂等。 不允許：代寫病例、代上級醫(yī)師簽字。,病歷管理,住院期間的病歷（運行期動態(tài)病例），按規(guī)定只體提供給醫(yī)療鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定及申請大額救助時使用，使用時由臨床護士或護工將病歷送到病案科，與病案

4、科專人交接，待復印或復制后取回。其他情況，任何部門和個人無權將病歷（包括單頁，如首頁、報告單、醫(yī)囑單等）原件或復印件攜帶出醫(yī)院使用。,門（急）診病歷書寫要求,包括門（急）診病歷首頁（或手冊封面）、病例記錄、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等。 門（急）診病歷記錄由接診醫(yī)生在患者就診時及時完成。 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明

5、患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄（按照住院病歷搶救記錄）,住院病歷書寫內容,包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病歷資料等。,首頁填寫要求 首頁上的醫(yī)療付款方式、頁眉及費用由住院處與結算室填寫，或將打印的結算單粘貼到病例上。國際疾病分類，手術操作編碼終末病案質量等級欄，由

6、病案科有編碼和質控資質的人員填寫，首頁其余項目由臨床醫(yī)護人員填寫。 患者入院時情況（病情）為一般的，住院處必須將首頁眉欄中各項填寫完整，患者入院時情況（病情）危機和危重的，若再辦理住院的住院窗口處無法將首頁眉欄各項填寫完整的情況下，由收治科室的責任護士負責填寫完整。,入院記錄,患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查、獲得有關資料，并歸納分析書寫。分為入院記錄，再次（多次）入院記錄、24小時內入出院記錄、24

7、小時內入院死亡記錄。 分別在入院、出院、死亡、24小時內完成。 一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間等。 主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。不超過20字。,現病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序書寫?；颊咛峁┑乃幟?、診斷、手術名稱需加“”以示區(qū)別。 既往史：包括既往一般健康狀況

8、，疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物藥物過敏史。 個人史、婚育史、月經史、家族史，,體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其它器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。 ?？茩z查： 輔助檢查：其他醫(yī)療機構檢查結果，應寫明該機構名稱及檢查號

9、 初步診斷：多項診斷應分清主次，待查病歷應列出可能性較大的診斷。 醫(yī)師簽名：,再（多）次入院記錄,患者因同一種疾病再次或多次入住同 一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。,24小時內入出院記錄 患者入院不足24小時出院。包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診

10、斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。 24小時內入院死亡記錄 患者入院不足24小時死亡。包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療（搶救）經過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。,病程記錄,是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措

11、施及效果。 醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項 首次病程記錄入院8小時內完成，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。危重患者每天至少1次，病重患者至少兩天一次，病情穩(wěn)定患者，至少3天一次。,主任查房內容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析、診療計劃等。 交接班記錄：24小時內完成。 轉科記錄：轉出記錄轉出前完成，轉入記

12、錄24小時內完成。 階段小結：每月一次，交接班記錄、轉科記錄可代替階段小結、 搶救記錄：搶救結束6小時內據實補記并加以注明。包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱。,會診記錄（另頁書寫），由申醫(yī)師書寫申請會診記錄，包括患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診在48小時內完成，急會診10分鐘內到場，會診結束后即刻完成會診記錄，包括會診意見，會

13、診醫(yī)師的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 術前小結：是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項、并記錄手術者術前查看患者相關情況等,術前討論：因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。

14、 手術記錄：由術者在術后24小時內完成。特殊情況下由一助書寫時，應由手術者簽名。應另頁書寫，包括一般項目（患者姓名，科別，性別，病房，床位號，住院病例號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。 手術清點記錄：巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、輔料等得記錄，應當在手術結束后及時完成。,術后首次病程記錄：參加手術的醫(yī)師在患者術后及時完成的

15、病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過等。 麻醉術后訪視記錄：麻醉實施后由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉回復情況進行訪視記錄。內容包括:姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復狀況，如果特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 出院記錄:經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。,死亡記錄:經治醫(yī)師對死

16、亡患者住院期間診療及搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括：入院日期、死亡時間、入院情況、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 死亡病例討論記錄：在患者死亡一周內，由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的姓名等。,知情同

17、意,手術同意書輸血治療知情同意書特殊檢查（治療）同意書病危（重）通知書醫(yī)療服務及守信就醫(yī)承諾書醫(yī)患溝通記錄病情危重通知書授權委托書產科手術同意協(xié)議書應用縮宮素同意協(xié)議書更名申請,病例項目書寫要求,病歷中各項醫(yī)療記錄與護理記錄必須準確，前后保持一致，特別是同一時間的記錄，不應當出現不同的結果。 轉科患者病歷的各項記錄，如轉入記錄、醫(yī)囑、護理記錄及體溫單等，應當另起新頁記錄，頁碼順排。

18、 產科新生兒，經兒科會診并搶救后轉入（新生）兒科治療的，在兒科建立新的住院病歷，會診記錄、新生兒搶救記錄保留在產科病例中，會診及搶救費用劃入（新生）兒科。,病歷中各項記錄必須由完整的日期，日期記錄統(tǒng)一采用公歷制，按年月日順序書寫，如2007-10-16。時間記錄采用24小時制。 計量單位采用中華人民共和國法定計量單位，書寫時一律采用國際通用符號，長度：m（米）;容量L（升）；重量：g（克），mg（毫克）。受到

19、的患者的各項輔助檢查、檢查報告結果后，24小時內歸入病歷，特殊情況患者出院后獲得報告結果的，24小時內到病案科自行歸入病歷，,各種化驗單應按報告日期順序至上而下排列，不才用疊瓦狀粘貼。 患者出院時應作病歷封閉記錄，記錄醫(yī)師在規(guī)定出簽名，患者出院當日或前日的查房記錄與病程記錄，不能作為病歷封閉記錄。,產科病例書寫規(guī)范,一.（1）現病史 （2）既往史 （3）個人史 （4）月經史 （

20、5）婚姻史 （6）生育史 （7）家族史二. 體格檢查三. 輔助檢查四 . 入院診斷 1妊娠周數、孕次、產次、胎方位、臨產否 2產科異常情況 3其他科共存疾病,入院記錄 姓名：陳XX 性別：女 年齡：29

21、 婚否：已婚 職業(yè)：XXX 民族：漢族 單位：XXX公司 住址：XXX市 供史人：陳XX 與患者關系：患者本人 主訴 ：停經38周，下肢水腫3個月，頭痛，頭昏3天。

22、 現病史：患者平素月經規(guī)律12（5/28-33）末次月經：2005年12月19日，預產期：2006年9月26日。停經40天時有輕微惡心、嘔吐等妊娠反應。暈2個月曾患“感冒”，不發(fā)熱，口服中藥治療（具體要去、藥量不詳）。停經4個月自覺胎動，活動至今定期在我院行產前檢查，均正常，無多飲、多尿。暈8個月時雙下肢出現浮腫，休息后可緩解，當時測血壓正常，尿蛋白陰性，孕期無陰道流血，近3天來感頭痛、頭暈，有時視物模糊。門診測血壓150/105mm

23、/Hg，尿蛋白（+），以“妊娠高血壓疾病”收入院。,既往史：無肝炎、結核及傳染病史，否認高血壓、糖尿病史。無外傷及手術史，無藥物過敏史。 個人史：生于本地，無煙酒嗜好。 婚育史：26歲結婚，配偶體健 月經生育史：12（5/28-33）末次月經開始日期2005年12月19日，經量中等，無痛經史，孕2產0.2001年3月人工流產一次。 家族史：父親一年前死于“高血壓”，母親健在，家族

24、屋雙胎及遺傳病史。 病史記錄經陳述者確認無誤并簽字：陳XX，患者本人 2006.9.16 體格檢查 體溫：36.4℃，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/90mmHg，身高：162厘米，體重：70公斤。,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，語言流利，查體合作。皮膚及粘膜無黃染和出血點，淺表淋巴結不腫大。頭顱

25、畸形，五官發(fā)育正常，瞳孔等大同圓，對光反射良好，扁導體不腫大。頸軟，甲狀腺不腫大，輪廓對稱，呼吸運動自如，雙飛呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心界不擴大，心率：88次/分，率齊，心尖部可聞及I—II級收縮期雜音，。下腹部彭隆，、呈孕足月腹行型，下腹部觸及凹陷性水腫。上腹部無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無扣擊痛。脊柱及四肢無畸形，活動自如，下肢浮腫（3+）。雙側膝健反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。,產前檢

26、查：腹圍：98cm，宮高33cm，估計胎兒體重3300克，宮縮無，胎心140次/分，胎先露頭，浮動，胎位LOA。陰道診：外陰發(fā)育良，水腫，陰道通暢，宮頸居中，軟，宮口未開，先露S-1，胎膜未頗，宮頸評分4分。 骨盆測量：髂棘間經25cm，髂嵴間經27cm，骶恥外徑20cm，坐骨結節(jié)外徑9cm，恥骨弓90°，骶骨曲度好，骶尾關節(jié)活動，坐骨棘間經10cm。,輔助檢查 血常規(guī)：Hb105

27、g/L，WBC 4.8X10^9/L 尿常規(guī)：蛋白（+ +） 臨床確定診斷 臨床初步診斷 1宮內孕38^4周，孕2產0 1宮內孕38^4周，孕2產0 2左枕前衛(wèi)待產 2左枕前衛(wèi)待產 3妊娠期高血壓疾病，子癇 3妊娠期