病例書寫常見錯誤剖析

1、,病歷書寫常見錯誤剖析,,,,完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖,,,,,,初步、入院診斷,體格檢查,首次病程錄 病程記錄 會 診 單,,既往史,,現(xiàn)病史,鑒別診斷診療計劃,出院記錄死亡記錄再入院記錄手術(shù)記錄,主 訴,,,,1,,,,主訴,包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。要求用簡煉的文字，準確表達患疾病的特征，一般不超過20個字。一個好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，

2、由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內(nèi)容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。,,,,,,,,,,,,,,,但主訴雖然文字不多，書寫錯誤卻比較常見：,主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng),主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“,,,,,主訴：腹部腫塊2個月?，F(xiàn)病史：患者自訴，

3、2個月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊......起病以來體重明顯下降......(體格檢查、門診資料略)入院診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,評析 主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應(yīng)以腹痛、消瘦為主訴。,錯誤示例,,1.主訴用體征,,,,,,,,2.有癥狀，

4、部分主訴用病名,主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便3天?，F(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護肝（藥名不詳）等治療，癥狀時輕時重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血......(體格檢查、門診資料略）入院診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。,評析從現(xiàn)病史中可見，患者4年前有

5、乏力、納差等癥狀，故主訴不應(yīng)該用“發(fā)現(xiàn)”乙肝4年，應(yīng)該直接用癥狀。故本例主訴應(yīng)該是乏力、納差4年，嘔血，黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯誤，應(yīng)該是基本疾?。ǜ斡不┰谙龋l(fā)癥（出血）在后。,,,,,,,,,,錯誤示例,,,,,,3.以次要癥狀為主訴,主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年。體格檢查：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級收縮期吹 風(fēng)樣雜音...

6、...入院診斷:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 。,評析 主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復(fù)習(xí)有關(guān)實驗室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應(yīng)為：關(guān)節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年，腹脹20天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應(yīng)在現(xiàn)病史中敘述。,錯誤示例,,,,,錯誤示例,,,4.主要癥狀描述籠

7、統(tǒng),主訴：全身抽搐20年，右側(cè)肢體乏力1個月。現(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開始于右側(cè)肢體，以后波及全身，伴倒地，其時神志障礙，每次持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作2-3次。患者1個月前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作，3-5天1次......入院診斷:①腦膠質(zhì)瘤;②繼發(fā)性癲狂。,評析從現(xiàn)病史可知，患者20年來反復(fù)發(fā)作抽搐，但“抽搐20年”給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前應(yīng)冠以“反復(fù)發(fā)作”或“間歇”

8、一詞，以表明其頻度。,,,,錯誤示例,主訴：全身抽搐發(fā)作3次?，F(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室 - 腹腔分流術(shù)后，癥狀緩解出院......1年8個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術(shù)，術(shù)后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......入院診斷:①腦室 - 腹腔分流術(shù)后;②腦積水。,,,5.主訴無時限,評析 主訴包括主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫3次，不當。一定要有時限

9、，必要時可以在一定時限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，甚或?qū)憺椤伴g歇抽搐2天3次”（此處3次有畫蛇添足之勢，不用為好，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述）。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復(fù)抽搐。因此，整個主訴應(yīng)為：反復(fù)抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當，因為此前均因腦積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。,,,,主訴：心前區(qū)劇痛5小時，伴胸悶、氣促4天?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因，4天前開始胸悶、氣促，活動后加

10、劇......5小時前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢查、門診資料略）入院診斷：①冠心?。ㄐ募」Ｋ兰靶穆墒СＰ停毙韵卤?、右室心肌梗死，心功能III級，心律失常（二度房室傳導(dǎo)阻滯）；②肺部感染。,錯誤示例,,,6.主訴中癥狀和時限均顛倒,,,,評析 書寫病歷時，主訴中如果有2個或2個以上的時限，應(yīng)從最長時限寫起，最后為最短時限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。也就是

11、說，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。例如，一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，應(yīng)腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、頭昏3年，突起高熱、咳嗽2天，應(yīng)3年者在前，2年者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者5小時，后者“伴胸悶、氣促4天”，“伴”字頗令人費解，完全不符合邏輯，因為前者僅5小時，伴隨癥狀何以有4天？本例主訴應(yīng)為：胸悶、氣促4天，心前區(qū)劇痛5小時。,,,,主訴：因顱咽管瘤術(shù)后6個月，加重1天入院?，F(xiàn)病

12、史：其母代訴，患者于6個月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術(shù)治療，痊愈出院......近周頭痛，乏力，并神志改變，進行性加重而昏迷......（體格檢查、門診資料略）入院診斷：顱咽管瘤術(shù)后。,錯誤示例,,,7.主訴既無癥狀又無體征,,,,評析患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛4年半，昏迷1周?！比鲈骸耙矊馘e誤，因為術(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛，近1周昏迷，而且本次入院診斷為顱

13、咽管瘤術(shù)后。,,,,主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細胞性白血病1年余，要求化療入院。現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細胞學(xué)檢查等，確診為急性淋巴細胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏，發(fā)熱，體溫38-39C，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體們位,神清合作。貧血

14、貌，全身皮膚散在出血點.....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cm x 1.5cm......入院診斷：急性淋巴細胞性白血病L2型。,錯誤示例,,,8.患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院”,,,,評析 由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應(yīng)寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，才能寫要求化療入院。本患者患白血

15、病1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當長的緩解期（無癥狀期），近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點1周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無緩解期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應(yīng)該以癥狀為主訴。,,,,2,,,,現(xiàn)病史,,,,,是病史中的主體部分，它描述疾病從起病就診時，疾病已發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過及診治情況。包括八個內(nèi)容，可寫成一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段?，F(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯

16、誤最常發(fā)生的部分。,主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述“尿量減少200-300ml”，但無時限現(xiàn)病史遺漏伴隨癥狀入院前重要治療藥物記錄不詳不應(yīng)把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史主訴、現(xiàn)病史多處錯誤,常見錯誤,,,,1、主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述,,,,,錯誤示例,主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不伴抽搐，經(jīng)當?shù)剌斠旱戎委?小時后蘇醒，心電圖示“心

17、肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關(guān)閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關(guān)閉不全。入院診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴大，心功能IV級。,評析

18、 詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例入院診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。,主訴：雙側(cè)腰痛5年余，加重伴少尿10天。現(xiàn)病史：患者自訴5年前無明顯誘因，出現(xiàn)雙側(cè)腰背部疼痛，為持續(xù)性隱痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天來癥狀加重,伴有尿量減少,約200

19、-300mL,伴乏力、惡心、食欲不振......（體格檢查、門診資料略）入院診斷：①雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎積水；②腎功能衰竭。,,,2.“尿量減少200-300ml”，但無時限,錯誤示例,評析 本例患者有腎功能衰竭，診斷依據(jù)之一為尿量減少10天，但在病史中僅記錄尿量200-360mL，未記錄時限。尿量和時限密切相關(guān)，若為12小時200-300mL，則不可謂之少尿，經(jīng)查首次病程記錄及入院后病程記錄，乃24小時尿量200-

20、300mL，故“尿量減少”成立。記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應(yīng)有時限，否則無法判斷其正常、異常和異常的程度。,,,,,,3.現(xiàn)病史遺漏伴隨癥狀,錯誤示例,主訴：頭、頸、背部疼痛1個月，加劇1周?，F(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛，呈持續(xù)性痛，活動后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射......入院診斷:頸5、6椎間盤脫出癥。評析現(xiàn)病史為描述本

21、次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經(jīng)過等。本例書寫有“入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射”，此為多余之詞，也是不實之詞，因為疼痛是一種癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性質(zhì)、放射更不能查知。書寫病歷時，要避免使用類似詞語。,,,,,,錯誤示例:主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3天。現(xiàn)病史：患者于3天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理

22、...在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡......體檢檢查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色......入院診斷：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級；②肺部感染。,,4.入院前重要治療藥物記錄不詳,,,,評析本例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預(yù)后有重大關(guān)

23、系，尤其是溶栓、抗凝治療相當重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應(yīng)詳細記錄用藥時間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應(yīng)于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應(yīng)詳細記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4mL皮下注射，立即，每天2次?，F(xiàn)病史應(yīng)如實記錄。,,,評 析,,主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約

24、500mL，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100Ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600mL......既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。,,,,,,錯誤示例,本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)

25、癥，其病史應(yīng)該從右上腹痛開始，而不應(yīng)從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史由5個月前右上腹能開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血?；驎鴮憺椋菏改c癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。,,5.不應(yīng)把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史,,,,,,,主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第

26、七次入院?，F(xiàn)病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細胞型，無裂細胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤,,,,,,,,,錯誤示例,6.主訴、現(xiàn)病史多處錯誤,,,,本例再入院記錄有多處錯誤。①現(xiàn)病史開始為腹脹

27、、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為“療效欠佳出院”，或“自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應(yīng)以癥狀作主訴，可用“腹脹8個月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應(yīng)為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，無月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應(yīng)是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應(yīng)該用“

28、住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應(yīng)刪除之。,,,包括患者過去的健康狀況和疾病情況，按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號，診斷不肯定者簡述其癥狀。,,,,,,,既往史,,,,3,既往史中多項缺陷,2.用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診,本例缺陷有：既往所患疾

29、病如診斷肯定者，可寫病名，但是應(yīng)加以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應(yīng)按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應(yīng)放在前列腺肥大之后；“胃切除術(shù)”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術(shù)，是什么疾病應(yīng)書寫；“需長期留置導(dǎo)尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應(yīng)使用，實際是患者已長期留置導(dǎo)尿2年，一字之差，面目皆非。,,1.既往史中多項缺陷 錯誤示例 主訴：右小腿燙傷10天。（

30、現(xiàn)病史略） 既往史：15年前行胃切除術(shù)，10年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長期留置導(dǎo)尿2年。入院診斷：①右小腿燙傷三度10%；②腦梗死后遺癥；③冠心病；④前列腺肥大。,評 析,本例入院診斷藥物性肝炎，認為是長期服用羥基脲所致，但對于用藥史記錄過于簡單，應(yīng)詳細記錄其用量、用藥時間等。入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經(jīng)多種檢查，最后診斷

31、為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時，如果深入詢問用藥史，對藥物性肝炎至少不是肯定診斷。因此，對于目前診斷與過去用藥有關(guān)的患者，對于其用藥史，一定要詳細詢問其用量、療程、停藥時間等，并詳細記錄，不可想當然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠語氣不要輕易診斷，更不可確定診斷。當懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關(guān)時，可以提出疑診，不可貿(mào)然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應(yīng)的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時，需

32、十分慎重，否則會引起法律糾紛。,2.用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診 評 析,錯誤示例主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門診資料：肝功能結(jié)果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBU

33、K155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據(jù)：①明顯消化系統(tǒng)癥狀；②長期服用羥基脲病史；③肝功能明顯異常；④曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細胞性白血病。入院診斷：①藥物性肝炎；②慢性粒細胞性白血病。,,是臨床醫(yī)師的基本功之一，對于陽性體征應(yīng)詳細記錄，對于重要陰性體征，亦應(yīng)記錄。,,,4,,,,體格檢查,意識障礙書寫錯誤皮膚鞏膜無黃染，不是“黃疸”腹部體征用詞模棱兩可體征與癥狀矛盾,,錯誤示例,,,1.意識障礙書寫錯

34、誤,,,,主訴：反復(fù)咳嗽10年，氣促3年，雙下肢水腫2周。（病史略）體格檢查：T37.8C,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營養(yǎng)中等，慢性重病容，意識不清......(門診資料略)入院診斷：①支氣管肺炎；②慢性支氣管炎；③彌漫性阻塞性肺氣腫；④慢性肺源性心臟病，肺性腦病。,本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統(tǒng)。意識障礙程度簡要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度

35、昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄。書寫病歷時應(yīng)按此分度進行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識不清”等類似詞語。,,錯誤示例,,,2.皮膚鞏膜無黃染，不是“黃疸”,,,,主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸1周?，F(xiàn)病史：患者近10天來右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近1周來皮膚和鞏膜逐漸變黃... 體格檢查:......神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點......入院診斷:膽石癥

36、,膽囊炎。,評析皮膚鞏膜“黃染”和“黃疸”的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導(dǎo)致皮膚黃染的常見原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導(dǎo)致皮膚顏色黃染；老年人球結(jié)膜可有微黃色掾規(guī)程，這時雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽線素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。因此，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行

37、體格檢查時，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應(yīng)該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。只有在檢測血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。,,錯誤示例,,,3.腹部體征用詞模棱兩可,,,,主訴：畏寒、發(fā)熱6天，低血壓6小時?，F(xiàn)病史：患者6天前無明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在39C左右，腹隱痛，無嘔吐......體格檢查:......腹軟,未見腸型及蠕動波,肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不明顯.....診斷：腎綜合征型出血熱。,評析 “壓痛、

38、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應(yīng)的病歷，用詞一定要準確，避免使用模棱兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時再加以分度。,,錯誤示例,,,4.體征與癥狀矛盾,,,,主訴：突起意識障礙2天?，F(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內(nèi)衛(wèi)生時，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便

39、 失禁......體格檢查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性 重病容,昏迷狀態(tài) ......眼球向各方運動協(xié)調(diào),無復(fù)視......(門診資料略)入院診斷：①腦出血（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓III期。,評析 本例為腦出血急性期患者，主訴為意識障礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)”，應(yīng)該無法檢查患者眼球活動及復(fù)視與否，但入院

40、記錄中有肯定描述。經(jīng)查閱首次病程記錄為：無法檢測眼球運動和復(fù)視。此例提醒書寫病歷時要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實，避免矛盾,,診斷需用病名，不可用癥狀或體征代替。若一時診斷未明，可書寫某些代（體征）原因（性質(zhì)）待查，其后列出最大可能的3個診斷病名。入院若有多個診斷，應(yīng)每一診斷列為一行，加以排序。診斷排列原則（從略）。過去患的疾病目前仍在服藥，有相應(yīng)癥狀體征及化驗依據(jù)可作為次要診斷。,,,5,,,,初步、入院診斷,入院診斷

41、排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置入院診斷表達矛盾無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥入院診斷中呼吸衰竭未分型入院診斷4、5無依據(jù),常見錯誤,,,,入院診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置,,,,,,1.,主訴：車禍后腹痛、神志不清2小時。（病史、體格檢查、門診資料略）入院診斷：①失血性休克；②肝破裂；③左脛、腓骨閉合性骨折；④全身多處軟組織損傷；⑤肋骨骨折待刪。,,錯誤示例,評 析,本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休克

42、。失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，不宜列為第一診斷，本例第一診斷應(yīng)為肝破裂。入院診斷排列順序，應(yīng)基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后，不可顛倒。,,,,入院診斷表達矛盾,,,,,,2.,入院診斷：上消化道出血查因：①肝硬化（失代償期）；②消化道腫瘤； ③消化性潰瘍。,,錯誤示例,上述診斷明顯矛盾，“查因”乃原因未明，但其后的3個診斷全為肯定診

43、斷。臨床上，對于可疑診斷應(yīng)在病名后加問號“？”，或加“可能”2字。對可能性大者，可加“可能性大”，對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為肯定診斷。故本診斷中的3個病名之后應(yīng)加問號或可能。如上述三病診斷都肯定（共存機會極少），則“上消化道出血查因”應(yīng)取消。,評析,,,,無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥,,,,,,3.,主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現(xiàn)病史略）既往史：于10年前了現(xiàn)糖尿病，3年前了

44、現(xiàn)乙肝標志物均陽性，否認結(jié)核 病史，無外傷、手術(shù)、輸血史（體格檢查略）門診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。入院診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。,,錯誤示例,病史和實驗室檢查結(jié)果顯示，糖尿病的診斷可以成立。但是，應(yīng)該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。故本例診斷應(yīng)為：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖

45、尿病，糖尿病腎病。,,評析,,,入院診斷中呼吸衰竭未分型,,,,,,4.,主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰30年，氣促1年，神志不清16小時候。 （病史、體格檢查略）門診資料：血常規(guī)：WBC8.2 X 10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10/L。動脈血氣分析：Ph7.213, PaCO83.6mmHg,PaO29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.入院診

46、斷：①先天性肺囊腫合并肺部感染；②慢性肺源性心臟病 （失代償期），心功能IV級，肺性腦病，呼吸衰竭。,錯誤示例,評析 呼吸衰竭為嚴重疾病，一般預(yù)后較差。臨床上根據(jù)血氣變化，呼吸衰竭可分為I型、II型，兩者的基礎(chǔ)疾病、血氣改變、治療方針及預(yù)后等均不相同。故在有血氣檢測的條件下，診斷呼吸衰竭應(yīng)該分型。本例有血氣分析結(jié)果，但呼吸衰竭未分型。根據(jù)上述血氣結(jié)果，其診斷應(yīng)是呼吸衰竭II型。,,,入院診

47、斷4、5無依據(jù),,,,,,5.,評析糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實驗室檢查，從上述資料中找不到依據(jù)。帕金森病的診斷也缺乏依據(jù)（如有體征描述，或可診斷）。,錯誤示例,主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰，伴氣促20年 ?，F(xiàn)病史：患者20年前受涼后開始反復(fù)咳嗽、咳痰，冬季加重，伴氣促......既往史:患原發(fā)性高血壓10年......體格檢查:T36.2C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清

48、合作,皮膚鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)不大,頭顱......四肢、脊柱無畸形，雙下肢不腫，反射存在，病理征陰性。門診資料：缺。入院診斷：①慢性支氣管炎，急性發(fā)作期，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟??；②支氣管肺炎；③原發(fā)性高血壓III期；④糖尿病II型；⑤帕金森病。,,,,由接診的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。內(nèi)容：記錄患者姓名、性別、年齡。①高度概括病情特點，重點突出，不要重抄現(xiàn)病史。可以寫一個自然段，也可按性別、年齡、病程緩急

49、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點列出。②對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據(jù)。③為證實診斷和鑒別診斷應(yīng)作哪些檢查及理由，根據(jù)入院時患者情況所作的診療計劃。,,,6,,,,首次病程錄,首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容鑒別診斷表達模糊,,,,,,,1.,首次病程錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配,錯誤示例 主訴：XXX，男性，75歲，因

50、胸悶、咳嗽、咳痰2周入院。 現(xiàn)病史：患者于2周前“感冒”后感胸悶，以胸骨后為主，持續(xù)數(shù)分鐘，可自行能動解，同時活動后氣促，咳嗽，少量黃色膿性痰... 既往史:既往10余年來間?？人?、咳痰，每年發(fā)作4-5個月。（體格檢查、門診資料略） 入院診斷：①慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟??；②冠心?。ㄐ慕g痛型，加心律失常型），心功能IV級；③肺部感染。,評析本例入院第一診斷為慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，

51、肺源性心臟病，但主訴及現(xiàn)病史患病時限僅2周，與診斷不符合。其整個病史應(yīng)從慢性支氣管炎開始，故有關(guān)主訴應(yīng)為“咳嗽、咳痰10年，胸悶2周”；現(xiàn)病史應(yīng)從10年寫起。,,,,2.,肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史,錯誤示例主訴：嘔血，黑便3天?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因3天前黑便3次，量約1000g；嘔血3次，為咖啡色液體，有鮮血及血凝塊，總量約1000Ml。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（體格檢查、門

52、診資料略） 入院診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂；②肝炎后肝硬化（失代償期）。,評析 本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥，故其現(xiàn)病史應(yīng)從患肝炎時算起，不應(yīng)該把基本疾病作為既往史。凡是一種基礎(chǔ)疾病有了并發(fā)癥，因并發(fā)癥而入院者，只要基礎(chǔ)疾病有一定癥狀，其現(xiàn)病史和主訴均應(yīng)從基礎(chǔ)疾病書寫起。例如，患者反復(fù)咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，診斷為支氣管擴張合并咯血，其現(xiàn)病史應(yīng)該是3年，而非2天

53、。此外，本例診斷主次排列錯誤，應(yīng)為基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂。由于上消化道出血的原因已經(jīng)明確是肝硬化的并發(fā)癥，入院診斷也可書寫為：肝炎后肝硬化，合并上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂。,,,,3.,鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容,錯誤示例男性，22歲，因發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)全血細胞減少1個月入院。（病史、體檢檢查略） 門診資料：血常規(guī)：Hb96g/L,WBC3.1 X 109/L,Pt6.

54、5 X 109/L;骨髓細胞學(xué)檢查：粒細胞減少。入院診斷：全血細胞減少查因：惡性組織細胞病？粒細胞減少癥？鑒別診斷：患者年輕，男性，無誘因出現(xiàn)高熱，伴全血細胞減少1個月，體格檢查有胸骨壓痛，但肝脾不腫大，且經(jīng)抗生素治療無效，考慮為惡性疾病，可與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別。,評析本例第一疑診為惡性組織細胞病，在鑒別診斷中描述了病性特征，提出了應(yīng)與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別，但未記述其鑒別要點。本例應(yīng)分析、比較傷寒、再生障礙性貧血與

55、惡性組織細胞病的相同和相異之處，并提出其進一步檢查措施。,,,,4.,鑒別診斷表達模糊,錯誤示例主訴：持續(xù)性腹脹，腹部隱痛3個月，氣促1周。入院診斷：①卵巢癌IV期；②多臟器功能衰竭；③肺部感染。鑒別診斷：卵巢原發(fā)惡性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤：可通過消化道等檢查進行鑒別，因患者病危，無法搬動，暫不宜進一步檢查。,鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進行比較（鑒別），一般應(yīng)從癥狀、體征、實驗室資料等方面進行比較，并提出進一步檢查要點，

56、以資鑒別。本例的思路并非如此，僅提出“消化道等檢查”，未說明如何檢查，可能意指檢查消化道有無原發(fā)腫瘤，若如此，如何排除其他原發(fā)腫瘤？表達非常模糊。,評析,,,7,,,,診療計劃,,,,是首次病程記錄中一個重要內(nèi)容，由經(jīng)管住院醫(yī)師完成，并由主治醫(yī)師修改、簽名。要針對病情實際需要，提出其內(nèi)容，包括診斷和治療兩個方面。在診斷方面，要列出患者住院期需要進行的檢查項目，名稱和大約實施日期，包括常規(guī)檢查和特殊檢查，一般按從常規(guī)到特殊，從易到難的次序

57、列出。在治療方面，制定出治療方案，寫出藥名及用量、用法。,診療計劃過簡，流于形式,同時患兩種疾病，治療方案應(yīng)兩者兼顧,,評 析本例入院診斷為先天性心臟病、法洛四聯(lián)癥，其診斷主要何等癥狀、體征，在院外診斷情況不詳，門診資料“缺”。因診斷依據(jù)尚未充足，故入院后診療計劃相當重要，但是僅有“完善輔查”4字，過于簡單，流于形式，這是某些臨床外科科室常見的通病。本患者入院后，先后檢測血、糞、尿常規(guī)，肝、腎功能，血液電解質(zhì)，出、凝血機制，及行胸片、

58、彩色超聲心動圖、心導(dǎo)管等檢查，這些均應(yīng)寫入診斷計劃。,錯誤示例主訴：口唇發(fā)紺2年余?，F(xiàn)病史：患兒祖父代訴，患兒出生后易“感冒”，口唇發(fā)紺，出生4個月時因“感冒”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)心臟雜音，診斷為先天性心臟?。ň唧w不詳），患兒平時玩耍時稍運動即需蹲下休息......(既往史、個人史略)體格檢查：......?？魄闆r：心前區(qū)未見隆起，未觸及震顫，心界叩診，心尖于左第5肋間胸骨中線處，胸骨左緣3-4肋可聽及III級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺動脈瓣第

59、二音亢進。門診資料：缺。入院診斷：發(fā)紺型心臟病，法洛四聯(lián)癥。診療計劃：完善輔查，擇期手術(shù)。,,,1,診療計劃過簡，流于形式,,評析本例入院診斷有兩個，治療計劃僅針對肺炎，而未涉及淋巴瘤。當然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病為淋巴瘤，治療方案仍應(yīng)包括淋巴瘤的化療?？梢宰⒚鞣窝拙徑夂筮m時化療，甚至肺炎控制后回當?shù)鼗熅桑豢刹涣杏媱澣胫委煼桨竷?nèi)。,錯誤示例主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1個月余，發(fā)熱、咳嗽3天?，F(xiàn)病史：患者訴1個多

60、月前捫及頸部右側(cè)一腫塊，約1.5cm x 2cm x 2cm大小，質(zhì)硬、無壓痛，以后逐漸增大，不發(fā)熱......5天前在本院門診行頸部淋巴結(jié)活檢,診斷非霍奇金淋巴瘤,3天前受涼后突起高熱,咳嗽,右側(cè)胸痛......(體格檢查略)門診資料:①病理檢查報告?右頸淋巴結(jié))非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。入院診斷：①肺炎（右下）；②非霍奇金淋巴瘤。治療計劃：抗炎：用青霉素、氨節(jié)西林；降溫：醇浴，必要時藥物降溫；輸液；必要時吸氧。,,,2

61、,同時患兩種疾病，治療方案應(yīng)兩者兼顧,病程記錄 是住院病歷中最重要的部分之一，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師修改、簽名。 主要內(nèi)容：①癥狀體征消失，病情變化記錄及目前癥狀、情緒、睡眠、飲食等情況；②病情分析進一步治療意見；③各級醫(yī)師對病情分析、診斷、治療意見；④上級醫(yī)師查房記錄；⑤各種討論的記錄；⑥各種檢查結(jié)果的分析判斷，各種診療操作的經(jīng)過，重要醫(yī)囑更改及理由；⑦各種會診記錄；⑧對診斷的確定或原診斷的修改，并說明診斷依據(jù)和鑒

62、別診斷；⑨搶救記錄；⑩患者交接時要寫出交接班、轉(zhuǎn)科記錄。住院時間長寫階段小結(jié)。,8,① 感染未指明部位,錯誤示例主訴：間發(fā)皮膚出血點、發(fā)熱1年。（病史、體格檢查略）入院診斷：急性淋巴細胞性白血病L1型。病程記錄：患者高熱、頭昏、乏力、惡心。體格檢查：T39C，HR120次/分,R24次/分,貧血貌,淺表淋巴結(jié)不腫大,肝脾未捫及,雙肺呼吸音粗，無明顯啰音，目前診斷明確，為急性淋巴細胞性白血病L1型，經(jīng)多次化療，效果不佳，周圍血可見

63、大量幼稚細胞，現(xiàn)患者感染癥狀嚴重，患者為難治性白血病，對多種藥物耐藥，合并感染......,評析 病程記錄僅記錄“感染癥狀嚴重”、“感染”，但未指明部位，從記錄中也無法判斷其感染部位。須知，不同臟器、部位的感染，臨床意義和預(yù)后差別甚大。而類似這樣的記錄，臨床上經(jīng)常遇到。建議：臨床醫(yī)師考慮到感染，就要想到感染的部位或臟器，形成固定恩路。,② 病情變化記錄不詳,錯誤示例主訴：頭痛，行走不穩(wěn)20天。現(xiàn)病史：20天前無明顯誘因出

64、現(xiàn)頭痛，以枕部為著，脹痛性，伴惡心，嘔吐......既往史:1年前外院行乳腺癌根治術(shù),未行其他術(shù)后治療。（體格檢查略）門診資料：頭部CT掃描：左枕葉占位性病變。入院診斷：①顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌；②乳腺癌根治術(shù)后。病程記錄：2月15日3PM，患者于2PM突然出現(xiàn)神志不清，雙手握拳......體格檢查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,對光反射遲鈍,頸硬......5PM......體格檢

65、查:神清......,評析由上述簡介可知,患者病情危重。上述兩次病程記錄，首次記錄患者神志不清，第二次記錄神清，何時神志轉(zhuǎn)清，缺乏記錄。經(jīng)查閱護理記錄，2PM發(fā)現(xiàn)神志不清后，立即給予20%甘露醇加壓靜滴等處理，2：10PM神志轉(zhuǎn)清，瞳孔等大。從護理記錄可知，患者神志不清僅10分鐘。故對于病情重大變化，應(yīng)該詳細記錄其發(fā)生和緩解的時限。,③ “中等量”無法知道容積,,錯誤示例入院診斷：①卵巢癌IV級；②多器官功能衰竭；③肺部感染。

66、病程記錄：患者極度衰竭，蒼白，下午6時起，從口腔流出咖啡色液體，量中等，T37.7C,評析口腔流出咖啡色液體,提示上消化道出血。嘔咖啡色液體計量，缺乏統(tǒng)一的劃分標準，故“中等量”無法表示其容積。臨床上有些指標有統(tǒng)一的劃分標準，如咯血，國內(nèi)一般將24小時內(nèi)少于100mL稱為小量，100-500mL稱為中等量，超過500mL稱為大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏統(tǒng)一劃分標準者，只能用容積表示，不可籠統(tǒng)分度（級）。,④“局部”應(yīng)指明

67、部位,錯誤示例 主訴：左乳腺癌，肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年。（病史略） 體格檢查：.......頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,胸廓對稱無畸形,呼吸運動自如...... ?？魄闆r:一般可左乳缺如,局部未捫及明顯腫塊、結(jié)節(jié)，右乳正常，腋下及鎖骨上、下淋巴結(jié)不腫大。 病程記錄：今入院第一天......同時因有陰道出血，擬請婦科會診，局部穿刺6ML紅色液體，送病理檢查。評析 病程記錄中有局部穿刺液體送病理檢查描述，“局

68、部”指何處？從入院病史、體格檢查、?？魄闆r及病程記錄中均無法得知。經(jīng)查閱病理診斷報告單，為左胸壁皮下積液；又從病程記錄中得知，為胸壁皮下積液。書寫病歷記錄，在同次記錄中，若前面敘述過病變部位，其后方可用“局部”一詞，否則將不知所指。此外，入院體格檢查中遺漏了左胸壁皮下各液這一體征。,⑤ 不可用診斷代替體征,錯誤示例診斷：左側(cè)乳腺癌，肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年。病程記錄：患者一般情況可，體溫正常，進食仍差。體格檢查：左下胸壁有少許積液.....