病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析

1、病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院胡燕生病案書寫常常出現(xiàn)一些錯(cuò)誤、缺陷，而大多數(shù)錯(cuò)誤和缺陷是可以避免的，至少可以少發(fā)生但事實(shí)上卻不是這樣。病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷不足的分類：1、非技術(shù)性：責(zé)任心、職業(yè)品德；2、技術(shù)性：專業(yè)知識(shí)病案知識(shí)病案醫(yī)院管理知識(shí)不全，如第一診斷選擇原則的適用性。病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷不足的分布：整體病案中的各部分都存在。病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷不足具體表現(xiàn)：

2、1、錯(cuò)寫、錯(cuò)填；2、漏寫、漏填；3、不寫、不填（空白）；4、書寫不完整；5、書寫字跡草不易辨認(rèn)；6、違章替他人簽字；7、表達(dá)不完整；8、邏輯關(guān)系不準(zhǔn)確；9、描述不規(guī)范；10、非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；11、法律、法規(guī)的應(yīng)用；12、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)。病案書寫中常見錯(cuò)誤缺陷不足原因：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)——院長(zhǎng)、處長(zhǎng)、主任沒有認(rèn)識(shí)到應(yīng)依法依規(guī)地管理病歷質(zhì)量，重視常見缺陷和反復(fù)出現(xiàn)的問題。病歷的書寫者——各級(jí)醫(yī)師，沒有認(rèn)識(shí)到應(yīng)依法依規(guī)地完成病歷書寫工作，應(yīng)避免

3、出現(xiàn)違法違規(guī)的質(zhì)量問題。這是最主要的原因。對(duì)策：以熟練掌握。出院診斷中主要診斷的選擇原則，在ICD10（國(guó)際疾病分類第10版）中明確規(guī)定：要選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最高、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。主要診斷的選擇不可以是多種，出現(xiàn)在病案首頁(yè)中原則上只允許書寫一種疾病的診斷。標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷是由四個(gè)主要基本成分構(gòu)成：病因解剖部位病理改變臨床表現(xiàn)出院診斷中其他診斷的順序?qū)懗鲈瓌t為：⑴本科疾病在前，他科疾病在后；⑵主要疾病在前，次要疾病在后；⑶

4、原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；⑸后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑺花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后。臨床醫(yī)師應(yīng)在正確的臨床疾病診斷產(chǎn)生后，還應(yīng)正規(guī)地、準(zhǔn)確地書寫。便于病案信息專業(yè)人員準(zhǔn)確地做出ICD編碼，以利于今后的臨床醫(yī)師對(duì)病案的再利用。ICD編碼目前在我國(guó)大陸只用于疾病分類、檢索和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)。而隨著發(fā)展，實(shí)質(zhì)性的應(yīng)用在臨床醫(yī)療工作質(zhì)量的監(jiān)督、控制，應(yīng)用在醫(yī)療付費(fèi)中的管理，